1、呼吸一区小讲课急诊科住培 苏池病例简介 谭新发,木工 51岁中年男性 背痛、气促 1月余,加重半月 2016年 4月 29日入院现病史 患者自述 2016年 3月初 无明显诱因出现背痛、气促,日常生活工作尚可完成,自觉低热(具体体温未测),伴夜间盗汗,无咳嗽、咳痰,患者未予重视。 2016年 4月 16日 背痛、气促症状加重,自觉高热(未测体温),就诊于温州市龙湾区第一人民医院,查血常规示: WBC 16.6x109/L, N% 79%, CRP186.4mg/L,肺部 CT示: “右侧胸腔包裹性积液,右侧胸膜增厚粘连,伴右中下肺膨胀不全 ”,予以 “左氧氟沙星 +头孢他啶 ”抗感染治疗后症状
2、好转。 4月 23日 来我院急诊,查血常规: WBC 9.2x109/L, N% 80.6%,结核斑点试验 ESAT-6 25,CFP-10 4,予以 “莫西沙星 ”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。以 “胸腔积液查因 ”收入病房,患病以来,精神、睡眠、食欲一般,大小便正常,体重近 1月减轻 5kg。既往史及个人史 自述有高血压 2年,最高收缩压 180mmHg,未服药治疗 吸烟 20年, 20支 /天,无嗜酒体查体温: 37.0 ,脉搏: 93次 /分,呼吸: 20次 /分,血压: 105/75mmHg咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性嘴唇发绀,胸廓无畸
3、形,又下肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音心腹未见明显异常作为首诊医生,你考虑什么,作为首诊医生,你考虑什么,下一步怎么做下一步怎么做血象日期 WBC N% Hb2016-04-18 16.6 79 1382016-04-25 9.2 80.6 1172016-04-29 9.55 75 118炎性指标 CRP 43.7mg/L PCT 0.1ng/mL ESR 86mm/h病原学检查 九项呼吸道:阴性 结核相关 结核全套 -阴性, PPD皮试 -阴性 结核斑点试验 -ESAT-6 25, CFP-10 4 胸水常规:黄色,浑浊,李凡他胸水常规:黄色,浑浊,李凡他 +,细胞总数,细胞总数 3360x106/L 白细胞 82x106/L,单核 0.80,多核 0.20胸水生化: ADA20.5u/L,总蛋白 48.9g/L,球蛋白 23.9g/L,LDH853.7u/L,糖 5.66mmol/L,氯 112.3mmol/L胸水抗酸染色:未见抗酸杆菌肺部 CT2016-04-25(急诊) 2016-05-05(胸腔镜前) 2016-05-13(拔管前)