1、外科换药,刘 晖,二甲医院评审院感管理要求,随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。,手术切口分类,清洁切口（类）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 清洁-污染切口（类）：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 污染切口（类）：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染 (如开胸心脏按压）者。 污秽-感染切口（类）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
2、。,手术切口愈合分级,甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。,伤口换药,伤口换药又称敷料交换，是处理伤口和创面的必要措施,伤口换药目的,观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合拆除伤口缝线,换药前的准备,环境准备,操作前半小时停止一切清扫工作。（换药室在换药前半小时内不要扫地，保持室内空气清洁）病房换药应在清扫后半小时后进行,医师自身准备,穿工作服戴帽
3、子、口罩做好手卫生,物品准备,取无菌换药包，查看消毒日期及3M指示胶带，打开，最后一层用干式无菌持物镊打开，查看包内化学指示卡（是否达到灭菌效果） 无菌方法揭开上方换药弯盘，用无菌持物镊夹取若干个碘伏棉球，纱布若干，以及其他所需敷料，重新盖好弯盘备好胶布或绷带,换药步骤,推换药车到患者床前，向患者宣教换药目的请患者取舒适的卧位或坐位，充分暴露伤口，冬季应注意保暖揭开换药弯盘，用手去除敷料固定物，顺着伤口方向揭去外层敷料，将污面向上置于相对有菌的弯盘内,换药步骤,沿伤口纵轴方向用消毒镊子（两个镊子；一个是敷料镊，另一个是消毒镊）揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下。查看伤口情况，
4、（评估需要的特殊物品的数量，种类，可由护士帮助拿取）。,换药步骤,用手执镊法，左手持敷料镊在换药弯盘中取碘伏棉球，递至右手消毒镊子中，两把镊子不可碰撞。（如要拧干棉球，敷料镊要高于消毒镊）消毒镊子持碘伏棉球，顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，由内向外回字型消毒伤口及周围皮肤两次，（感染创口应由外向内回字型消毒），消毒边缘应距伤口边缘约57cm处，用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。消毒后棉球置于相对有菌的弯盘内。,换药步骤,可根据伤口情况，再做具体处理。取无菌纱布盖住伤口（纱布应盖住伤口边缘外约2cm处），纱布应盖68层以上。用胶布或绷带固定敷料。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间
5、一条。整理患者衣裤，换药完毕,换药步骤,将换药车推回换药室 。将污物置入污物桶内（不可将未用的棉球，敷料放回到原捅内）。若有明显污迹，应将换药盘简单冲洗后置入指定位置。常规洗手。摘去口罩及帽子置医疗废物桶内。简单冲手。,切口脂肪液化,切口周围脂肪堆积，尤其是脂肪细胞因热损伤发生变性坏死，同时脂肪组织因挤压等原因造成血液循环不良，使脂肪组织发生无菌性坏死，临床称为脂肪液化,切口脂肪液化原因,脂肪层血供本身较差，手术切断与切口交叉血管，进一步减少血供脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌炎症，使切口愈合延迟各种机械刺激，如高频电刀产生高温，使脂肪组织氧化分解止血不彻底、拉钩压迫、结扎大块组织,脂肪液
6、化表现,常在术后5-7天出现病人有不同程度的切口疼痛主诉，但体温和局部皮温正常切口外观无炎症反应，皮下触诊有游离感，中晚期形成积液时有波动感,脂肪液化表现,穿刺或扩开切口可见淡黄清亮含脂肪液渗液切口边缘和皮下组织无坏死征象，但愈合不良，皮下组织游离化验血象正常，渗出液镜检见大量脂肪滴，培养无细菌生长,脂肪液化的换药,原则是及早处理，充分引流。早期少量液化脂肪引流排出后，留下腔隙较小，经加压包扎后可以一期愈合渗液较多，应果断拆除部分或全部缝线并加强引流。每日换药。,预防脂肪液化的方法,术中彻底止血逐层缝合组织不留死腔损伤的脂肪组织一定要清理干净必要时行皮下引流,切口浅层组织的SSI,器官/腔隙S
7、SI,切口深层组织的SSI,SSI的分类,切口浅层组织的SSI,指术后30天内发生的感染，仅限于切口涉及的皮肤及皮下组织，并至少符合下述条件之一者： 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 2临床医师诊断的表浅切口感染,切口深层组织的SSI,指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），涉及到切口的深部软组织（如深筋膜和肌层）并符合下列条件之一者： 1. 从切口深部引流或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外 2. 自然裂开或由医师主动打开的切口，有脓性分泌物或发热大于38，局部有疼痛或压痛。 3. 经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检 查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据,器官腔
8、隙的SSI,感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），与手术有关的器官或腔隙感染。 1. 引流或穿刺有脓液 2. 从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体 3. 经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发 现有脓肿或感染的其它证据,外科部位感染导致,更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 病人满意度下降,感染或污染伤口,感染伤口换药要做到每天一换。原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！,手术切口分泌物采样方法,细菌培养的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。厌氧培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基进行培养。,手术切口分泌物采样方法,采样注意事项：采样时不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水蘸湿棉签再取样并及时送检。送检标本时要注明采集标本的解剖部位，必须区分表浅切口还是深部切口。如革兰染色出现上皮细胞提示标本已受皮肤正常菌群污染。,谢谢,
