1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的6080。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后 1 个月时病死率约为 3352，3 个月时病死率 996，死亡残疾率为 345371，1 年病死率114154，死亡残疾率 334446 2-4。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2002 年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007 年初由人民
2、卫生出版社正式出版。2010年 2 月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010 版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在 2014 年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对 2010 版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法1在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法
3、，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表 1)。表 1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I 级最强，级最弱)I 级： 基于 A 级证据或专家高度一致的共识级：基于 B 级证据和专家共识级：基于 C 级证据和专家共识级：基于 D 级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或 1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B 级：基于至少 1 个较高质量的随机对照试验C 级：基于未随机分
4、组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014 年 7 月) 、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。3推荐意见尽
5、可能依据最可靠的证据(如 A 级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部) 无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4) 双眼向一侧凝视；(5) 一侧
6、或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能 24 h 进行急诊 CT 检查和具备溶栓条件)。推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送
7、往就近有条件的医院(I 级推荐， c 级证据)。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door to drug)应争取在 60min 内完成。一、诊断(一)病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。(二)诊断步骤1是否为卒中? 注意起病形式 (急性突发) 、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见
8、“急性期诊断与治疗”部分相关内容) 。2是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CTMRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3是否适合溶栓治疗? 发病时间是否在 3 h、45 h 或 6h 内，有无溶栓适应证( 见 “急性期诊断与治疗”部分相关内容)。二、处理应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 rain 内
9、完成脑 CT 等基本评估并做出治疗决定(I 级推荐)。卒中单元卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane 系统评价。(纳入 23 个试验，共 4 911 例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I 级推荐，A 级证据)。急性期诊断与治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开展
10、的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(2) 美国国
11、立卫生研究院卒中量表(the National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale ，sss)。(二)脑病变与血管病变检查1脑病变检查：(1)平扫 CT：急诊平扫 cT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2) 多模式 CT：灌注 CT 可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。(3)标准 MRI：标准MRI(T，加权、 T2 加权
12、及质子相 )在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫 CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式 MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准 MRI更敏感。PWI 可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI 显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不
13、充分，正在进行更多研究。梯度回波序列SWI 可发现 CT 不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗 45 h 的患者，可考虑进行 CT 灌注或 MR 灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT 血管造影(CTA)和数字减影血管造影 (DSA
14、)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA 和 CTA 都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA为参考标准，MRA 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为 70一100。MRA 和 CTA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于 CTA，MRA 可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类
15、卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫脑 CTMRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间 (APTT)；氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析( 若怀疑缺氧)；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而 cT 未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部 x 线检查。(四)急性缺血性脑卒中的诊断标准过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA 一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为
16、持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状体征持续超过 24 h 为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA 患者症状不超过 05 1 h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1) 急性起病；(2)局灶神经功能缺损( 一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续 24
17、 h 以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4) 排除非血管性病因； (5)脑 CTMRI 排除脑出血。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Or910172 治疗试验(TOAST)病因发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤：第一步，是否为脑卒中? 排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑 CT/MRI 检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度? 根据神经功能缺损
18、量表评估。第四步，能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓部分相关内容)。第五步，病因分型? 参考 TOAST 标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫 CTMRI 检查(I 级推荐) 。 (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT MRI 检查，排除颅内出血(I级推荐) 。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I 级推荐)。(4) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(I 级推荐)，有条件时应持续心电监测(级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)应进行血管病变检查(级推荐)，但在起病早期，应
19、注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I 级推荐)。二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94 。气道功能严重障碍者应给予气道支持( 气管插管或切开) 及辅助呼吸。(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗
20、生素治疗。(2)对体温 38的患者应给予退热措施。(四)血压控制1高血压：约 70的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后 24 h 内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，人院后约14的患者收缩压220mmHg，5.6的患者舒张压 120mmHg 。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(CATI
21、S)，观察了 4071 例 48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 人院 24 h 后)患者接受强化降压治疗对 14 d 内、出院时及 3 个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。2卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压17 或 PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常( 如 APTT，INR，血小板计数、ECT；TT 或恰当的 xa 因子活性测定等)13血糖13 大脑半球 )相对禁忌证下列情况需谨
22、慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近 2 周内有大型外科手术或严重外伤5近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血6近 3 个月内有心肌梗死史注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表 3 同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间表 3 34.5 h 内 rtPA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1缺血性卒中导致的神经功能缺损2症状持续 34.5 h3年龄18 岁4患者或家属签署知情同意书禁忌证同表 2相对禁忌证(在
23、表 2 基础上另行补充如下)1年龄80 岁2严重卒中(NIHSS 评分25 分)3口服抗凝药(不考虑 INR 水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR ：国际标准化比表 4 6h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现6 h3年龄 1880 岁4意识清楚或嗜睡5脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变6患者或家属签署知情同意书禁忌证同表 2表 5 静脉溶栓的监护及处理1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后 2h 内，每15min 进行一次血压测量和神经功能
24、评估；然后每 30min1 次，持续 6h；以后每小时 1 次直至治疗后 24h。3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查。4如收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。6溶栓 24h 后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CTMRI 。推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病 3 h 内(I 级推荐，A 级证据)和 345 h(I 级推荐， B 级证据) 的患者，应按照适应证和禁忌证(见表 2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治
25、疗。使用方法：rtPA 0 9 mgkg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其中 10在最初 1 min 内静脉推注，其余持续滴注 1h，用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者(见表 5)(I 级推荐，A 级证据)。(2) 如没有条件使用rtPA，且发病在 6 h 内，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶 100 万150 万 IU，溶于生理盐水 100200m1 ，持续静脉滴注 30 min，用药期间应如表 5 严密监护患者(级推荐，B 级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I 级推荐，C 级证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情
26、况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24 h 后开始(I级推荐，B 级证据)。(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示，对发病后 6h 内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组 90 d 时改良 Rankin 量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入 5 个随机对照试验(395 例患者)，结果提示
27、动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在 2 组间差异无统计学意义。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I 级推荐，A 级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I 级推荐；B 级证据)。(2)发病 6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I 级推荐，B 级证据)。(3)由后循环
28、大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h 内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误( 级推荐，C 级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B 级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C 级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓( 发病 8 h 内)可能是合理的(级推荐， B 级证据)。(6) 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用2抗
29、血小板：大型试验(CAST 和 IST)研究了卒中后 48 h 内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南。推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150300 mgd(I 级推荐，A 级证据)。急性期后可改为预防剂量(50325 mgd)，详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用(I 级推荐， B 级证据)。(3) 对不能耐受阿司匹林者，可
30、考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c 级证据) 。3抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50 多年，但一直存在争议。Cochrane 系统评价纳入 24 个随机对照试验共 23748例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h 内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组 90 d 时结局优于对照组，但
31、症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I 级推荐， A 级证据 )。(2) 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D 级证据) 。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h 后使用抗凝剂(I 级推荐， B 级证据)。(4) 对缺血性卒中同侧颈内动脉
32、有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B 级证据 )。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B 级证据)。4降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。(1)降纤酶(defibrase)：2000 年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验旧引(n=2244 例)显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复发率，发病 6 h 内效果更佳，但纤维蛋白原降至 130mgdl 以下时增加了出血倾向。
33、2005 年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入 1053例发病 12 h 内的患者。结果显示治疗组 3 个月结局优于对照组，3 个月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加。(2)巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究。提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了 6 h 内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。(3)安克洛酶(ancrod) ：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有 6 个随机对照试验纳入 2404 例患者，但结果尚不一致。(4)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋
