1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的 6080。 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后 1 个月时病死率约为 3352，3 个月时病死率 996，死亡残疾率为 345371，1 年病死率 114154，死亡残疾率 334446 2-4。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2002 年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005 年初经卫生部批准在
2、全国推广，2007 年初由人民卫生出版社正式出版。2010 年 2 月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010 版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在 2014 年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对 2010 版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法1在循证医学原则指导
3、下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表 1)。表 1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I 级最强，级最弱)I 级： 基于 A 级证据或专家高度一致的共识级：基于 B 级证据和专家共识级：基于 C 级证据和专家共识级：基于 D 级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或 1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B 级：基于至少 1 个较高质量的
4、随机对照试验C 级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A 级最高，D 级最低)A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至 2014 年 7 月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专
5、家共识给出推荐意见。3推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如 A 级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体( 伴或不伴面部) 无力或麻木；(2) 一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；
6、(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7) 既往少见的严重头痛、呕吐；(8) 意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能 24 h 进行急诊CT 检查和具备溶栓条件)。推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者
7、，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I 级推荐，c 级证据) 。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door to drug)应争取在 60min 内完成。一、诊断(一) 病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。(二) 诊断步骤1是否为卒中?注意起病形式 (急性突发) 、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起
8、的脑部病变。进行必要的实验室检查( 见“急性期诊断与治疗”部分相关内容 )。2是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CTMRI) 检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3是否适合溶栓治疗?发病时间是否在 3 h、45 h 或 6h 内，有无溶栓适应证(见“急性期诊断与治疗” 部分相关内容) 。二、处理应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽
9、可能在到达急诊室后 60 rain 内完成脑 CT 等基本评估并做出治疗决定(I 级推荐 )。卒中单元卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane 系统评价。(纳入 23 个试验，共 4 911 例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I 级推荐，A 级证据) 。急性期诊断与
10、治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一) 病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能
11、缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，sss) 。(二) 脑病变与血管病变检查1脑病变检查：(1)平扫 CT：急诊平扫 cT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤) ，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式 CT：灌注 CT 可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。(3)标准
12、 MRI：标准 MRI(T，加权、T2 加权及质子相) 在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4) 多模式 MRI：包括弥散加权成像 (DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准 MRI 更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI 显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半
13、暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列SWI 可发现 CT 不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗 45 h 的患者，可考虑进行 CT 灌注或 MR 灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法) 的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD) 、磁共振脑血管造影(MRA)、C
14、T 血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA 和 CTA 都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA 为参考标准， MRA 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为 70一 100。MRA 和CTA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于 CTA，MRA 可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。(三) 实验室检
15、查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫脑 CTMRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT) ； 氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)； 腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而 cT 未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部 x 线检查。(四) 急性缺血性脑卒中的诊断标准过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的
16、时间，TIA 一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状体征持续超过 24 h 为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA 患者症状不超过 051 h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1)急性起病；(2) 局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等) ，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续
17、时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续 24 h 以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因； (5)脑 CTMRI 排除脑出血。(五) 病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Or910172 治疗试验(TOAST)病因发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。(六) 诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤：第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑 CT/MRI 检查排除
18、出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。第四步，能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证( 见溶栓部分相关内容)。第五步，病因分型?参考 TOAST 标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫 CTMRI检查(I 级推荐 )。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CTMRI 检查，排除颅内出血(I 级推荐) 。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I 级推荐 )。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I 级推荐)，有条件时应持续心电监测(级推荐)。(5) 用神经功能缺损量表评估病情程度( 级推荐)
19、。 (6)应进行血管病变检查 (级推荐)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I 级推荐) 。二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一) 呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如
