1、1局部解剖学1 局部解剖学第一周：上、下肢浅层结构第二周：股前内侧区 第三周：臀区、股后区、腘窝 第四周：腋腔第五周：国庆第六周：臂前区、肘前区、前臂前区第七周：手第八周：颈前区第九周：颈前区、颈侧区、颈根部第十周：手、甲状腺的应用解剖（理论大课）第十一周：胸部第十二周：腹前外侧壁第十三周：腹股沟区第十四周：腹股沟区的应用解剖（理论大课）第十五周：上腹部第十六周：中下腹部第十七周：肝胃的应用解剖（理论大课）第十八周：中下腹部的应用解剖（理论大课）上、下肢浅层结构的小结1大隐静脉的起止，走行及表面投影、高位属支、穿通支、静脉瓣及伴行结构的位置。大隐静脉(great saphenous) ：为人体
2、最长、最粗的浅静脉，始于足背静脉网内侧端。走行及表面投影：关键在以下几点：A. 行经内踝尖前方 1.5cm；最重要，因位置固定、表浅，临床常用于静脉切开；B. 髌骨内侧缘四横指；C. 耻骨结节下外 3-4cm 处，穿隐静脉裂孔注入股静脉。以上三点的连线即为大隐静脉的表面投影。高位属支：A 定义：汇入大隐静脉最后的分支，即隐股交界前 5-7cm 段。B 大隐静脉的五种高位属支是：腹壁浅静脉，旋髂浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉，股外侧浅静脉。C 型式多变：包括 数量多变，共 5 种属支，但并非 5 条（每种属支可为 1 条，有时不止 1 条）2汇合型式多变：尤其是前三条不仅可分别汇入，也可先以不
3、同型式联合后再汇入；D 行向是辨认的依据其中前三种有同名浅动脉伴行（源于股动脉） 。E 前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。 （不要求操作，因太细） 。可取该处皮瓣植。 注意：上述高位属支之间有侧支吻合，故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时，必须分别结扎属支，以防术后复发。穿通支：沟通浅、深静脉的交通支。特点：A.穿深筋膜；B.规则地沿着肌间隔行走；C.多出现在膝关节上、下 10cm 及小腿中下 1/3 交界平面三处出现。穿通支出现的平面有两个在小腿，故穿通支病变时小腿浅静脉曲张，蟠曲怒张。静脉瓣：静脉瓣配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前，远侧段较多。其中以穿筛筋
4、膜之前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。静脉瓣的作用：正常大隐静脉内的静脉血应由下至上，由浅至深的流向，而能保证血液不倒流的主要控制装置是静脉瓣，因此，这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。静脉曲张：当股 V 近端的静脉瓣病变时，血液倒流 大隐 V 曲张，故首先结扎大隐 V 根部，同时结扎高位属支，一一结扎。穿通支瓣膜功能不全时也可导致 V 曲张，临床上通过几个试验来鉴别。大隐 V 是一组很好的移植材料，身体某部位 A 病变时，可取相同直径的大隐 V 倒转吻合（因 V 有 V 瓣）以代替病变的 A。伴行结构：行径中在小腿段有隐神经，膝段有膝降动脉隐支，股段有股内侧皮神经与之
5、伴行。2. 腹股沟浅淋巴结：位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内。纵群(下群) ：4-5 个，沿大隐静脉上端纵行排列，引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。横（斜）群(上群)：5-7 个，沿腹股沟韧带下方排列，引流腹前壁下部、臀部、会阴部（睾丸除外）及外生殖器的浅淋巴。3.有关临床应用（1）当需要急救或大量输血、输液时，既可在内踝前方也可在耻骨结节下外方 34cm 处做静脉切开，其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便，故常在此处行静脉切开。当在内踝前行静脉切开时，不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。（2）大隐静脉曲张（Varicosity of great saphenous vei
6、n） 为一常见病3曲张的解剖基础：A.行程长，距心脏远，要克服很大的重力作用；B.管壁簿，易于扩张；C.因位于浅筋膜，缺乏肌肉收缩的支持作用及动脉搏动的挤压作用；D.某些人呈先天瓣膜发育不全。在上述原因基础上，再加上某些诱因，如：长期站立；腹压增高（如慢支炎、肺心病、长期便秘等） 、较近侧的静脉发生阻塞或受压，也可继发引起曲张（如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管） 。在上述情况下造成静脉回流迟缓静脉内压力增高血液回流障碍引起静脉扩张逐渐使静脉伸长且弯曲产生曲张。治疗原则：严重的大隐静脉曲张，只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好，一般可用手术方法治疗，即将大隐静脉高位结扎（包括高位属支）或抽剥方法。
7、若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好，则不能手术，故手术前要做相应的检查。股前内侧区小结股前内侧区的层次结构一皮肤二浅筋膜：大隐 V 股段高位属支、浅 A、股内侧皮神经、腹股沟浅 LN三深筋膜（阔筋膜）：阔筋膜的三个形成物：隐静脉裂孔、筛筋膜、髂胫束， 该膜包缝匠肌。 四肌室：股前肌群（由股 N 支配）股内侧肌群（由闭孔 N 支配）1重要构成 边界 内容物A股三角 底边：腹股沟韧带内侧界：长收肌内侧缘外侧界：缝匠肌内侧缘底：内侧为耻骨肌、长收肌外侧为髂腰肌顶：阔筋膜尖：缝匠肌、长收肌内侧缘交界处，距底边 1015cm由外内： 股 N 股 A股 V股管后三者位于股鞘内4B收肌管2股三角内侧底后方的结构为
8、闭孔血管神经，闭孔神经、血管有前后支，分别位于短收肌的前、后面。一股三角的中心结构血管神经（一）股神经：1行程：为腰丛分支，沿腰磊肌外侧缘下行，于腹股沟韧带后方，在髂腰肌筋膜的深面，经肌腔隙入股三角，位于股鞘外侧；2分支：入股部后不久，立即呈马尾状分支，支配股前肌群及皮肤，其中有一最长的分支叫隐神经，与股 A、股 V 伴行入收肌管，经前口出收肌管，于缝匠肌和股薄肌之间突出，分布于小腿和足内侧的皮肤。（二）股动脉1为下肢 A 的主干，由髂外 A 延续而来；2经血管腔隙入股三角，位于股鞘外侧格，继续下行至股三角尖进入收肌管，出收肌管后至腘窝改名为腘动脉3股动脉的分支：A在腹股沟韧带下方发出与浅静脉
9、伴行的同名 3 条浅 A，即旋髂浅 A、腹壁浅 A、阴部外 AB在腹股沟韧带下方 3-5cm 处，由股 A 的后外侧壁发出较粗的股深 A，股深 A 的本干在长收肌和大收肌之间下降，沿途发出 3-4 支穿 A，分别在不同高度紧贴股骨，穿过大收肌止点至股后部C股深 A 在起始处附近发出 2 个分支，即旋股内侧 A 和旋股外侧 A旋股外侧 A：较粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分为升、降、横三支，分布至股后、内侧壁：大收肌外侧壁：股内侧肌前壁：缝匠肌及深面的股收肌板上口：由上述结构的上缘围成下口：大收肌腱裂孔（由大收肌腱与股骨围成）前口：股收肌板下端的裂口在上口，血管神经的排列，由前后： 隐
10、N股 A股 V隐 N：由上口进，前口穿出，在缝匠肌、股薄肌之间穿出，伴大隐 V股 A，发出膝降 A 隐支，5外侧肌肉，并参与髋关节吻合网；旋股内侧 A：较细，从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方，供应内侧肌群，也参与髋关节吻合网。穿 A：紧贴股骨内向后穿大收肌4临床要点：A股 A 在腹股中点（髂前上棘至耻骨联合的中点）搏动，下肢外伤出血时，可在此处压迫股 A 进行暂时止血；B在股三角内的股 A 起始段，是临床上施行动脉穿刺采取 A 血样最方便的地方，也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方，还可在这里向近侧插入导管，做主 A 造影或选择性肾 A、腹腔 A 或肠系膜 A造影。（三）股静脉股 V 位于股
11、A 内侧，至股三角尖时，股 V 位于股 A 的后方。除接收股 A 分支的同名 V 外，还收纳大隐 V血管神经的排列：在股三角底边，由外向内依次为：股 N、股 A、股 V， 即：N A V ，呈并列排列。在股三角尖，由于胚胎时，下肢内收内旋的结果，使血管神经的位置关系发生了变化，由横位排列变为前后排列，故由前向后依次为：隐 N、股 A、股 V、长收肌、股深 V、股深 A、股深V。由于上述排列关系，故在三角底和尖受外伤时，受损情况不同。二股管(Femoral Canal)1为股鞘内侧格，一个潜在性间隙2内含脂肪组织和一个恒定的淋巴结，即腹股深 LN（Cloquet 淋巴结）3形态：下端封闭，正对隐
12、静脉裂孔上口叫股环（Femoral ring） ，通腹膜外间隙。股环为腹与股交界的薄弱部分。其境界为：前界：腹股沟韧带；后界：耻骨梳韧带；内侧界：腔隙韧带（陷窝韧带） ；外侧界：借纤维隔与股 V 相邻。64功能：A有利于充盈股 V 的扩张；B作为从下肢到髂外 LN 的一个淋巴通路。5临床意义：股疝：腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下A老年妇女发病率高，因女性骨盆较宽，股管口径宽大，肌肉筋膜发育较弱，尤其老年妇女多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为薄弱松弛股环相对较大，故易发生股疝。B股疝发生后，因股环三边为坚强的韧带，故内容物脱出后不易还纳，易造成嵌顿。C绞窄性股疝松解术时，需切开疝
13、环，此时应注意勿损伤异常的闭孔 A。闭孔 A 为髂内 A 的分支，异常的闭孔 A 来自髂外 A 或腹壁下 A，往往经股环的内侧及腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。三收肌管（Adductor Canal）1为位于股前内侧区中 1/3 段的肌性管道，长约 15-17cm；2境界：三个壁3内容：有三个重要结构通过，即隐 N、股 A、股 V4通向：有三个口上口：有隐 N、股 A/V 进出此口，此口与股三角尖相通下口：有股 A/V 进出此口，此口通腘窝前口：有隐 N 及膝最上 A 的分支（即膝降 A 隐支）由此口穿出达浅面四临床应用如何暴露股骨干暴露股骨干的手术切口一般应从肌间隔进入，以免损伤过多的肌肉，
14、并可减少出血，防止术后粘连影响功能常用切口有：大腿前外侧、外侧、后外侧以及内侧切口等。7大腿前外侧切口，是暴露股骨干的常用手术入路A此切口是在髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要作适当长度的切口B切口层次：a. 皮肤 b.浅 fas c.深 fas d.沿肌间隔将股直肌与股外侧肌分开 e.顺股中间肌的肌纤维纵行切至股骨，即可暴露股骨干C可能遇到的血管神经血管：旋股外侧 A 的升支或降支，可将其牵开或结扎切断神经：股神经至股外侧肌的分支，不可伤及。臀区、股后区和腘窝一臀区的中心结构血管和神经来源：血管为髂内血管的分支和属支，神经为骶丛的分支去向：臀区、股后区、会阴区（一）经梨状肌上间隙进出
15、的血管神经由外向内依次为：臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。臀上 A 发出浅支和深支，其中浅支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之间（二）经梨状肌下间隙进出的血管神经 （由外向内依次为）1、坐骨神经2、股后皮神经3、臀下 N4、臀下 A5、臀下 V6、阴部内 A7、阴部内 V8、阴部 N二坐骨神经的行径、分支、分布范围及体表投影。（一）行径：1来自于骶丛；2经梨状骨下间隙出骨盆后，位于臀大肌深面；3经坐骨结节与大转子之间降入股后区；4在股后区，行于大收肌的表面，股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行；5一般在腘窝上方分为两在终末支：胫神经和腓总神经（二）体表投影 可根据下述三点定出其体表投影至股后区至臀
16、区至会阴区。自梨状肌下间隙出骨盆，绕坐骨棘后在骶结节韧带深面，穿坐骨小孔至会阴81髂后上棘至坐骨结节连线中点至股骨大转子连线内、中 1/3 交点；2股骨大转子与坐骨结节连线中点；3股骨两髁连线的中点（三）分支与分布范围坐骨 N 向内侧发出较多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二头肌长头及大收肌，而坐骨 N 向外侧仅发一支到股二头肌短头。因此，坐骨 N 的内侧为危险侧，而外侧为相对完全侧。（四）临床应用1关于臀部肌肉注射的部位：坐骨 N 有恒定易于确认的标志，临床作臀部肌肉时如不注意，仍可损伤该神经，此处的肌肉注射按常规应在臀部外上 1/4 象限。值得注意的是，一定按解剖学上臀区的境界，如将臀区范
17、围缩小到坐骨结节周围，此时的外上方 1/4 处，恰为坐骨 N 经过之区域。臀肌注射“安全区”的表面标志确定方法：将手掌张开，拇指与鱼际放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆盖的区域就是适于作注射的范围。2坐骨 N 的血运很丰富，臀下 A、阴部内 A、股深 A 的穿支及腘 A 均有分支分布其上，并相连成一串。其中有一条发自臀下 A 的小支与之伴行，在大腿截肢切断坐骨 N 时，这条伴行 A 出血较猛。因此，须将此A 与 N 分离开，且结扎 A 时不可牵连神经纤维，否则残肢必有严重的疼痛。3坐骨神经痛坐骨神经痛在骨科疾患中常为伴发的症状，原因很多。从构成坐骨神经的神经根一直到坐骨 N
18、全程受到压迫与刺激均可引起本病，包括坐骨神经炎、腰椎间盘突出、椎管狭窄所致神经根受压等。这种疼痛常发生于臀部，放射到股后面、小腿外侧及后面、足的外缘及足背。如按压坐骨大切迹、腘窝及腓骨小头外后方，常引起剧痛。4梨状肌综合征正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻挡，下肢做任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。但当腓总 N 高位分支（即坐骨 N 于盆腔内就分为两大支） ，由梨状肌束间穿出或由梨状肌上间隙穿出；或坐骨 N 由梨状肌穿出，下肢外旋时，梨状肌肌幅改变，肌束间间隙缩小，由其间穿出的 N 便受阻受压，此种由于受肌肉收缩的刺激引起臀部和坐骨 N 痛的症状，临床
19、上称梨状肌综合征。三臀部的十字吻合（The cruciate anastomosis）系指某些 A 在髋关节后方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管网。组成：旋股外侧 A、旋股内侧 A、臀下 A、股后 A 链的第一穿 A意义：若结扎一侧髂内 A 时，可供髋周围 A 网建立侧支循环，以代偿髂内 A 分布区的血液供应。四腘窝的通向、腘窝内血管神经的安排1通向：向上向下 经比目鱼肌腱弓深面小腿后区沿坐骨 N 垂直上行股后区 臀区通过大收肌腱裂孔收肌管股前区9向前 可随几条小血管（关节支）膝前区由于腘 fas 坚韧而紧张，腘窝脓肿不易向浅层发展以致穿破，故感染可沿血管神经周围的疏松结缔组织按上述方向蔓延
20、至小腿、股后区甚至臀部。2. 腘窝的内容：主要为两条大 N（胫 N 和腓总神经） 、两条大血管（腘 A 和腘 V） 、腘 LN、脂肪组织血管神经的排列：由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉（在腘窝中心） 。腘动脉在腘窝内除发支供应邻近肌肉外，还发出五条关节支：膝上内 A、膝上外 A 和膝中 A 以及膝下外A 和膝下内 A，它们都参与膝关节动脉网的组成。五膝关节动脉吻合（the genicular anastomosis）组成：膝上内、外动脉，膝下内、外动脉，膝中动脉，旋股外侧动脉降支，膝降动脉，胫前返动脉。意义：为股动脉、腘动脉、胫前动脉建立侧支循环。六臀区、股后区、腘窝的层次臀区 股后区 腘
21、窝1皮肤，富含皮脂腺和汗腺2浅 fas：含丰富的脂肪组织3深 fas（臀 fas）：包臀大肌4肌室：（1）肌浅层：臀大肌中层：（由上至下共 6 块）臀中肌梨状肌上孖肌内孔内肌腱下孖肌股方肌深层：臀小肌（2）血管神经束（AVN）集中在 2 个部位：A出梨状肌上间隙的结构：由外侧至内侧：臀上 N、臀上 A、臀上VB出梨状肌上间隙的结构：由外侧至内侧：坐骨 N、股后皮 N、臀下 N、臀下 A、臀下 V、阴部内 A、阴部内 V、阴部 N1皮肤2浅 fas：含股后皮 N 分支3深 fas：阔 fas4肌室：股后肌室（1）肌内侧：半腱肌（浅） 、半膜肌（深）外侧：股二头肌（长、短头）（2）血管神经束（AV
22、N）股后皮 N：沿中线直降（浅）坐骨 N：沿中线直降（深）内侧分支多，外侧分支少穿 A：发自股深 A紧贴股骨，穿大收肌参与形成：a. 股后 A 链b. 臀区的十字吻合1皮肤2浅 fas：含小隐 V、股后皮 N、浅 LN3深 fas（腘 fas）：致密，坚韧4腘窝：（1）边界上外侧界：股二头肌肌腱上内侧界：半腱肌、半膜肌下外侧界：腓肠肌外侧头下内侧界：腓肠肌内侧头底：腘面膝关节囊腘肌顶：腘 fas（2）内容物：脂肪多由浅至深：N 胫 N：中线直降腓总 N：沿股二头腱内侧V 腘 V: 在腘窝上部位于胫 N 内侧在腘窝下部位于胫 N 外侧A 腘 A：贴近股骨（故股骨下端骨折时易伤及该 A）在腘窝上部
23、位于腘 V 内侧在腘窝下部位于腘 V 外侧 分支 膝上内 A：沿股骨内侧髁上缘膝上外 A：沿股骨外侧髁上缘膝中 A：穿髁间窝膝下内 A：沿腘肌上缘，绕胫骨内侧髁下缘梨状肌上间隙梨状肌下间隙10膝下外 A：沿腘肌浅面，绕胫骨外侧髁下缘，穿腓侧副韧带与膝关节囊之间胸前区和腋腔 Pectoral Region and axilla一胸前区的层次：(一) 皮肤(二) 浅 fas：含锁骨上 N、颈阔肌、乳腺、Coopers 韧带、脂肪囊、乳房后间隙(三) 深 fas：(四) 胸大肌、三角肌胸大肌间沟、头 V(五) 锁胸 fas（claviopectoral fascia）：头 V 穿入、胸肩峰 A 和胸
24、前外侧 N 穿出胸小肌：胸外侧 A/V、腋 LN 前群、胸前内侧 N(六) 腋腔：脂肪多（中心处的 LN 为腋 LN 中央群）腋腔（axillary cavity）境界前壁：（即胸前区）前锯肌上份、胸长 N（走行与腋中线一致）： 该 N 在乳腺癌手 术时不能损伤，一旦 损伤，两侧肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳头、栓皮带受影响。1-5 肋骨及相应的肋间结构肱骨上段（结节间沟、肱二头肌短头、肱骨外科颈）肱二头肌长头腱喙肱肌（内侧）：有肌皮 N 穿入后壁：肩胛骨、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、背阔肌。大、小圆肌之间有肱二头肌长头通过，将二者之 间的间隙分成三边孔(内侧)、四边 孔( 外侧)，前者有旋肩胛 A、V；后者有腋 N、旋肱后 A 通过。底：（由浅入深是）皮肤、浅筋膜、腋筋膜。顶(尖)： 由锁骨中段 1/3，第 1 肋骨和肩胛骨上缘构成，是腋窝的上口，通颈根部。腋腔的后壁、外侧壁、内侧壁、顶有骨性成份，故临床上进腋腔常由前壁和底着手。腋腔内容物：腋鞘(axilarry sheath)包含 AVN1、腋动脉与臂丛一起由腋鞘包裹，腋鞘来自颈深筋膜深层。被胸小肌分为三段：第一段：发出胸最上动脉第二段：发出胸肩峰动脉（发出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿锁胸筋膜） 、胸外侧动脉沿胸小肌下缘走构成腋腔前壁内侧壁外侧壁
