1、1常见颅脑损伤的一般表现陈启明 级 医学影像学【内容摘要】是颅脑创伤最有效的也是比较常规的影像学检查方法，其具有方便，快捷，显示清楚，普及度高以及价格便宜等优点，对急性出血，颅骨骨折非常有效。颅脑损伤中一部分常见的疾病，包括：头皮损伤（包括头皮血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿） ，颅骨骨折，脑损伤（脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤） ，颅内血肿等，根据各部位不同的解剖类型，特点，在检查中有不同的较明显的表现，比如在解剖的结构形态，成影的密度，透亮度等方面有（也可没有）较特征性的表现。部分颅脑疾病使用检查可以作出诊断。【关键词】脑外伤；影响；表现【正文】一、头皮损伤（一）头皮血肿是位于头皮下和帽状腱膜之
2、间的血肿，由于出血受到了头皮下纤维隔的限制作用，血肿表现的较局限，血肿的体积比较小，张力较高。一般没有波动，血中的周边区域较中心区为硬，容易误认为是凹陷性骨折。表现：为局限性的头皮肿胀，密度增高影，该影可以均匀也可以不均匀。（二）帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉窦导管的疏松组织层，当该层出血时，破裂的静脉血管几乎没有阻力，会沿着疏松的组织向同层周围扩散，严重者范围可波及整个头部，不会受颅缝限制，触之血肿较软，会有明显波动。2表现：血肿的范围可以较小也可以非常广泛，形状似帽状，阴影程高密度。（三）骨膜下血肿一般发现于颅骨骨折或骨膜剥离，由于骨膜与颅骨之间连接紧密，骨膜
3、与颅缝融合，因此一般血肿也较大，但是不会跨越颅缝，所以血肿被局限，而且张力较高，可有波动，常伴颅骨骨折。表现：血肿的高密度影呈现出梭形或新月形的高密度影紧贴于颅外板，血肿阴影不越过颅缝线或沿着颅缝线分布。二、颅骨骨折骨折的影像学检查一般首选为线片，当诊断遇到疑难时会选用来进一步检查，或者骨折部位较为复杂时（如颅底骨折）也会首选来明确诊断。不但能较为清楚的显示病变各部位之间的解剖关系，且易于区分骨皮质和骨松质所发生的破坏、死骨甚至是钙化和骨化。 （颅骨骨折一般分为颅盖骨骨折和颅底骨折，此处把颅骨骨折按常见的几种骨折类型分别描述）（一）线形骨折线形骨折多见于颅骨骨折，同时可伴有头皮损伤，其典型的表
4、现可以是一条或者多条锐利清晰的骨折线，冲击点（面）为中心向四周延伸扩展。颅盖骨的线形骨折线多为单一，也可以多发，呈线条状或者放射状，宽3度一般为数个毫米，也有个别的可以达到以上者。（二）儿童骨折儿童骨折的愈合能力比较差，骨折时骨折线处的硬脑膜常会撕裂。因此蛛网膜会进入骨折线（缝）内，形成类似活瓣作用，导致脑脊液易流出而不易流回，形成液体在局部的潴留，更加加重组织对骨折处的压迫，后期骨折缘逐渐被吸收，骨折线就会不断扩大，形成囊性膨出，为颅骨生长性骨折。（三）粉碎性骨折也常发生于颅盖骨，骨折后形成多条骨折线，同时颅骨碎成数片，碎骨之间彼此交错亦可重叠，常伴有骨折碎片的凹陷、错位、碎片骨可游离嵌入颅
5、内组织或空隙。（四）凹陷性骨折凹陷性骨折可呈环形或锥形的凹陷，线平片在切位线可确切观察到凹陷的深度及范围，常显示颅骨的凹陷性骨折大多数为颅骨的全层凹陷，个别仅为内板或者外板凹陷，内板凹陷多于外板凹陷，陷入骨折片周边的骨折线呈环状或者放射状，常伴有硬膜外的局限性血肿，进行三维重建比较容易显示其内情况。婴幼儿的颅骨骨质比较柔软，受力部位可以产生不能看到骨折线的类似于乒乓球样的凹陷。（五）颅底骨折一般颅底骨折线多见于鞍背、斜坡、蝶骨翼、岩锥、眼眶壁等处。在颅前窝，颅后窝的骨折线多为纵行， 在颅中窝者一般多为横行。发生在鞍背、斜坡、蝶骨翼处的骨折多合并有蝶窦积血。岩锥部骨折多合并有乳突4积血。眶壁骨折
6、多合并有筛窦积血。然而，由于颅底解剖结构的特殊性和复杂性，部分颅底骨折病例，在检查中难以显示骨折线。临床表现主要有耳鼻出血或者发生脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或粘膜下出现瘀血斑。颅前窝骨折多累及眶顶（即额骨水平部）和筛骨；颅中窝骨折多累及颞骨和蝶骨；颅后窝骨折常会累及到岩骨和枕骨的基底部。下为常见的颅底骨折表现：颅前窝 颅中窝 颅后窝受累骨 眶顶、筛骨 蝶骨、颞骨 颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周、眼结膜 耳后 乳突区（熊猫眼或眼睛征） （征）损伤神经 、 、 （硬脑膜与颅底连接紧密，颅底骨折易发生硬脑膜撕裂出现脑脊液漏，骨折线常累及鼻窦、岩骨、乳突使颅内外相同，称为内开放）颅底骨折偶尔可伤及颈内动
7、脉，造成颈动脉海绵窦瘘或者发生大量的鼻出血。颅底的扫描对颅底骨折有诊断意义，通过在扫描时对窗宽和窗距的调节（即对骨窗相的调节） ，一般能够显示骨折的部位，还可以发现颅内积气。颅骨骨折的表现除了骨折的直接征象外，一般发生颅骨骨折时也会伴发以下症状：颅内积气、局限性脑肿胀、脑挫伤、或脑内血肿、头皮损伤和血肿、急性硬膜外血肿或硬膜下血肿等，并可同时并发脑膜，脑，颅5内血管和脑神经的损伤。三、脑损伤（一）脑挫裂伤脑挫裂伤是指由颅脑外伤所引起的的器质性脑组织的损伤，通常是由于旋转力作用所致，在原发性脑损伤中，其发生率仅低于弥漫性轴索损伤，一般脑挫伤和脑裂伤常同时并发存在，只是两者轻重不同的问题。但在治疗
8、原则上是相同的。临床上主要表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、生命体征改变以及局灶症状和体征。暴力打击的部位和对冲部位是发生脑挫裂伤的常见位置，额叶、颞叶前部和脑底部比较多见。当加速减速力的作用发生在头颅位置时，会产生脑表面的水肿、瘀血、软膜下出现点状或片状出血灶，甚至涉及到皮质及其下的白质发生破裂，且局部出血水肿。当较严重时，如出血较多超过时，会形成脑内血肿，当伴有软脑膜撕裂和脑皮质血管撕裂时，可伴有颅骨骨折、颅内积气、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿及硬膜外血肿等。表现：扫描可以清楚的显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，也可反映出脑挫裂伤的基本病理表现如水肿、出血等。是目前最有价值的检查手段。脑挫裂伤
9、的占位效应主要是因为出血而导致的脑肿胀、脑水肿、颅内出血等。的典型表现为在低密度的脑水肿区域内，局部存在散在的斑片状或者不规则形高密度出血灶。随着时间的变化其阴影的大小、范围、6密度等发生改变。也可以表现为广泛的脑水肿或者脑内血肿。 （实际运用中，由于是脑的软组织损伤，所以对于较轻的脑挫裂伤比观察更有优势）（二）弥漫性轴索损伤在重型颅脑外伤中弥漫性轴索损伤的发病率是比较高的，是头颅在加速运动中，在脑内轴索的积聚区发生的，并伴有脑实质点状，灶状出血的，以神经轴索肿胀，断裂和轴球形成为特征的颅脑外伤。临床上一般表现为持久性的意识障碍、瞳孔和眼球的运动改变，严重者以植物状态生存，早期死亡。造成弥漫性
10、轴索损伤的根本原因由是旋转暴力所产生的剪切力作用。目前所认为的弥漫性轴索损伤是指伤后昏迷达到六小时以上的非局灶性脑部损伤，可以造成持续的昏迷或者严重缺损神经功能。典型的弥漫性轴索损伤好发于胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干和基底节。表现：弥漫性轴索损伤的首次检查多显示为阴性，在短期的复查时可以表现出脑水肿或者点状的出血灶。其典型的表现应该为灰白质的交界区以及胼胝体部的点状的高密度阴影，病灶常呈现出双侧性。可以伴或者不伴有蛛网膜下腔出血。故首次呈现平扫阴性但是怀疑有弥漫性轴索损伤的患者应注意临床观察以及做好随访。 （由于其组织的类型，对弥漫性轴索损伤比在临床上更有优势。当然，无论是还是，都不能直接显
11、示出受损的轴索，只能依靠撕裂损伤的轴索组织中的出血来作为间接的诊断依据。 ）7四、颅内出血和血肿（一）蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血一般是由于颅脑外伤所引起的蛛网膜下腔内血管发生断裂，脑挫裂伤的血液渗出以及颅内发生血肿的血液进入到蛛网膜下腔所产生，是颅脑外伤中最常见的一种损伤类型。通常情况下其与硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、颅内血肿、脑挫裂伤等并发存在，常提示存在有严重的原发性颅脑损伤，加重继发性脑损伤的其中一项重要因素便是蛛网膜下腔出血。在临床上，脑部的是显示蛛网膜下腔出血的最佳方式，在出血天时的显示率便可达到，不过随时间的延长，对其的发现率也会降低，在颅脑损伤发生出血七天左右，蛛网膜下腔
12、出血就会被吸收，所以一周后后一般便无法显示，其的表现常见于在基底池、侧裂池、脑沟等部位的高密度影，并形成铸形；大脑纵裂出血多见，表现为中线区纵行的细带状的高密度影出血，也见于环池、鞍上池、小脑上池和外侧裂池内部。其密度高低与出血部位的出血量、检查距出血发生的时间以及红细胞压积等因素有关，当出血沿大脑镰分布时，在影像学表现上应与大脑镰的钙化相区别。蛛网膜下腔出血经常会导致脑血管的痉挛，造成因为供血不足而发生缺血甚至是脑梗死。（二）硬脑膜外血肿硬膜外血肿可以占各种脑外伤所引发血肿的将近，其概念一般8是指发生于颅骨和硬脑膜之间的出血或者血肿，其中的大多是颅骨骨折而导致脑膜中动脉破裂所致，也有较少数是
13、由于静脉窦的破裂所引起，多见于急性发作，在临床上亚急性和慢性比较少见，同时幕上多见，通常由于颅骨和硬脑膜之间的连接非常紧密，所以此处发生的血肿较局限，不会很大，但密度较高。临床表现主要为意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变以及神经系统的相应体征。表现：显示，急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下双凸镜形高密度影或者弓形的高密度影，边界清楚，密度一般比较均匀，血肿内可见积气；其中密度不均与血清溢出、脑脊液混入、血块部分溶解者也有。同时临床上也多见表现于颅骨下方的梭形或半圆形的高密度灶，多位于骨折部位附近，但不跨越颅缝。由于硬脑膜与颅骨之间连接紧密，因此此处的血肿通常不会跨过颅缝，但当骨折发生并且跨越颅缝时血肿
14、也随之跨过颅缝。硬脑膜外血肿常伴有骨折发生，多伴有脑挫裂伤和脑水肿等；一般占位效应比较轻。一般血肿慢性发生时为等密度或低密度影，其内缘的包膜有强化效应。引发损伤的着力点下方一般多发生硬膜外血肿，而其对侧发生硬膜下血肿，当然硬膜外血肿和硬膜下血肿可以同时存在同时发生。（三）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 一般发生于硬脑膜和蛛网膜之间的由外伤引发的出血或者血肿称之为硬脑膜下血肿，该类损伤常多见于冲击伤，是由于着力点对侧所引发的暴力冲击所导致脑皮层内桥静脉撕裂、出血、并形成血9肿。虽然硬脑膜与颅骨之间贴合密切，但由于蛛网膜本身并没有张力，因此此处的血肿范围多较广泛，血肿可以不受颅骨与颅缝的限制从而跨越颅缝
15、，但不会跨越硬脑膜与蛛网膜之间的附着点。血肿形成多为单侧，根据血肿的临床表现及形成时间不同可将其分为急性、亚急性、慢性。其中急性和亚急性在临床上较多见，部分慢性可以再出血。急性硬脑膜下血肿的发展迅速，会产生颅内高压状态，并且发生脑疝而且表现的比较早。临床表现也主要为意识障碍、颅内压增高等表现：急性硬膜下血肿的表现为存在于颅骨内板下的半月形或新月形高密度影，也有少数为等密度或低密度阴影而不易被发现；血肿阴影的范围比较广泛，同时可跨越颅缝；其常见的并发症有脑挫伤等，也有少数会同时存在硬膜外血肿；由于血肿比较广泛且其密度较高，所以其占位效应也较明显，邻近组织受压较明显。亚急性表现为稍高密度影，也有等
16、密度和双重密度阴影。慢性血肿的表现为颅内板下的新月形或梭形等密度影、低密度影。增强扫描可显示脑表面血管强化或血肿包膜强化，有助于亚急性、，慢性血肿的显示。 （有优势）硬脑膜下积液 当颅脑在受到外力时脑组织在颅腔内因惯性而移动，造成脑组织的表面、脑侧裂池等处覆盖的蛛网膜撕裂，脑脊液通过活瓣状的蛛网膜破口进入到硬膜下腔而不能回流，当用力或颅内压增高时脑脊液不断进入下腔内，多者可以，由临床表现及受损时间可分为急性、亚急性、慢性硬膜下积液。表现：积液在下表现为均匀的新月状，脑脊液的密度大小处10于脑组织与颅骨之间，老年人多表现为双侧积液， （显示脑脊液更清晰，显长长信号）同时邻近的脑组织受压，临床表现
17、明显。（四）脑内血肿通常发在脑挫裂伤的基础上，一般出现于受力点或作用力的对冲部位，当脑挫裂伤累及或牵涉到较大血管时，可以发生于伤后不久且症状明显，临床表现决定与受压部位与受压程度，如果是发生在出血较少的脑挫裂伤基础上，由其发展而来的脑内血肿则称之为迟发性脑内血肿，这一类的比较多，该类大多数血肿形成发生在脑损伤后天内，往往在显示未见出血或仅见少量的点状或片状的脑挫裂伤基础上发生，因此需要在临床上密切的观察，仔细的查体，重复使用影像学检查监控此类病人。表现：外伤性脑内血肿一般都会伴有脑挫裂伤的表现存在，表现为边界不整齐且不清晰的低密度影，多不均匀。其影内可见散在的斑点状高密度影，急性脑内血肿由于其
18、出血量较大，往往表现为体积较大的呈边界清晰，类圆形的高密度灶影，影在中央出的密度可以稍低，甚至可以见到液液平，其占位效应取决于出血量多少以及血肿的大小，当然随着时间的延长，血肿被分解吸收，其密度会逐渐降低，一般在血肿发生周后随着血肿内的血红蛋白分解，液体渗入，逐渐表现为等密度影或者低密度阴影、局部可以萎缩性改变、产生体积缩小或者出现钙化灶，亚急性和慢性血肿都可以有包膜形成，增强显示可以有包膜强化。【总结】脑（平扫）一般有三种改变：、密度改变：高密度病灶：多见于新鲜而坚硬的血肿、钙化灶和血供比较丰富充足且密度较高的肿瘤等；等密度病灶：见于某些某些与脑组织密度相似的理改变如一些肿瘤、血管性病变、血肿的吸收期等；低密度病灶：见于某些组织的肿瘤、梗
