1、斜视新进展Advances in Strabismology,天津医科大学 天津眼科医院赵堪兴,斜视研究进展,一、斜视病因学的研究进展,目前，MRI技术已经可以直接观察活体的眼球运动状态。Pulley的发现使人们重新认识了许多非共同性斜视,Pulley悬吊韧带作用的动态显示,Demer统计261名斜视影像学检查结果,上斜肌缺失 5人 上斜肌萎缩 33人 上斜肌滑车或反转腱异常 8人 Pulley位置异常 46人（包括 Pulley不稳定9人） 直肌外伤 16人 外直肌萎缩10人，上直肌、内直肌、下直肌萎缩各4人，下斜肌萎缩1人 巩膜扣带所致眼外肌离断 3人,针对Pulley的斜视矫正术已经开始
2、在临床应用,Pulley后固定术治疗高AC/A内斜与巩膜后固定术效果相同,Pulley后固定,巩膜后固定,A,间歇性外斜视,眼外肌中聚集蛋白聚糖(aggrecan )的含量可能与间外的发生有关。,共同性斜视的危险因素,日本Matsuo T研究500名共同性斜视患者后发现：遗传因素和怀孕及分娩过程中的异常是共同性斜视的两大主要危险因素。遗传因素在间歇性和恒定性外斜以及部分调节性内斜中的作用比在先天性内斜中大；而怀孕及分娩过程中的异常则是先天性内斜的主要危险因素。一次生产的胎儿数、出生体重、母亲的育龄、母亲的吸烟史、酗酒史都不是这几种斜视的危险因素。,屈光手术与斜视,高度近视患者屈光手术可能会引起
3、斜视，因此在角膜屈光手术之前，病人应该做全面的眼肌检查。,直肌悬吊术在临床的广泛应用,直肌悬吊术的优点安全易于操作便于随访调整,美国Breckenridge Al等对341例行悬吊式内直肌后退术的病人进行平均29.6个月的随访后认为，悬吊后退术是一种安全、有效的替代传统后退术的方法。 以色列Spierer A.的研究显示可调节缝线在术后8小时还是24小时进行调整对手术效果的影响没有差别。,继发性外斜,有重度弱视的内斜手术后早期就发生继发性外斜，对称性手术出现内转受限的几率大于不对称手术。,近视性固定性内斜视,Venkatesh CP等通过对近视性固定性内斜视的直肌进行活检和超微病理分析后肌肉的
4、线粒体存在病变，从而认为近视性固定性内斜视是一种线粒体性肌肉病变。,先天性内斜,一项多中心调查显示：出生后20周内发生的斜度=40pd的恒定性内斜则不大可能自发消退。,屈光调节性内斜,爱尔兰Mulvihill A 通过103名儿童研究发现：屈光调节性内斜的治疗预后好，全天戴镜有利于屈光正视化 。,屈光与斜视,美国Lempert P.通过分析眼轴和视盘的比值发现在+2.00D的远视中，伴有斜视者的视盘较无斜视者的视盘小。Klimek对418儿童研究表明：儿童的远视度数/= 4.5 D时，即可增加发生弱视、斜视危险性，/= 4.5 D远视儿童即使没有检查出斜视或偏心注视，也应该校正远视，以减少发生
5、弱视的危险性。,斜视矫正与双眼视恢复,Kozma P等通过测量后天性内斜患者手术前后的VEP，显示即使是在视觉发育关键期后，手术对于恢复患者的双眼视有很大作用。,斜视流行病学调查与儿童眼病的早期筛查,国内流行病学调查结果在国际权威杂志发表,中山眼科中心对5053名广州市5-15岁儿童进行眼病调查，发现儿童视力下降的首要原因为近视（94.9%），弱视占1.9%，其他0.4%，不明原因占2.8%。 Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 Mar;45(3):793-9.,赵家良在北京顺义调查5885名5-15岁儿童屈光不正情况，结果发现屈光不正是视力下降的主要原因，其次为弱
6、视占5%。Am J Ophthalmol. 2000 Apr;129(4):427-35,更多研究表明儿童眼病早期筛查非常重要,英国Willians 对3490名儿童进行了以人群为基础的随机对照试验，发现加强筛查组（在出生后37个月间筛查5次）弱视患病率低于对照组（在37个月筛查1次），分别为0.6%和1.8%，差异有显著性；加强组较差眼平均视力优于对照组，3岁前到眼科门诊治疗弱视的比例高于对照组（48%和13%），这些数据有力支持了早期筛查的有效性。,眼科医生对1岁以上的高危儿童进行筛查 眼科医生对所有1岁以上的儿童进行筛查 视能矫正师对3-4岁的所有儿童进行筛查 儿科医生或普通医生对3-4
7、岁的所有儿童进 行筛查,筛查的主要方法选择,德国Gandjour A研究发现：从经济、效能和成本效益三方面对此四种措施进行评估，发现不论从成本效益还是单纯的效益方面考虑，由眼科医生对所有1岁以上的儿童进行筛查，是发现弱视和引起弱视危险因素的最佳措施。,不同类型斜视对双眼视功能影响的特征 赵堪兴 天津医科大学 天津市眼科医院,斜视的治疗目的,功能恢复（恢复双眼单视）美容,产生双眼视觉的条件,知觉的 运动的 中枢的 知觉的：（）两眼视觉正常或近似。两眼所见物象的形状、大小、明暗、颜色等均需一致或近似（）单眼黄斑部能恒定地注视同一目标 （单眼注视力）（）双眼同时知觉（）双眼黄斑部具有共同的视觉方向
8、（）融合力,运动的： 为双眼注视力,保持二眼的位置在各诊断眼位均能协调一致。（共轭运动与异向运动） 中枢的： 双眼视野重叠部分必须够大,眼位偏斜后的影响,1.混淆视 ，复视 混淆视 复视,2.抑制,双眼交替抑制不形成弱视,单眼抑制形成弱视,3.偏心注视4.异常视网膜对应,双眼单视的发育,持续到5岁基本成熟5岁内发生斜视，双眼单视易受损害,不同类型的斜视对双眼单视的影响,1. 对双眼单视影响较小的斜视隐斜间歇性斜视（间歇性外斜视、调节性内斜视、急性共同性内斜视）有代偿头位的非共同性斜视5岁以后发生的斜视（对双眼单视影响的主要方式为抑制）,不同类型的斜视对双眼单视的影响,2. 对双眼单视影响明显的
9、斜视恒定性斜视 小度数内斜视 建立和谐异常视网 内斜视 微内斜 膜对应(ARC)+抑制 大度数内斜视 建立不和谐ARC+抑制 单侧内斜视，可形成斜视性弱视； 交替性内斜视，不形成斜视性弱视.,不同类型的斜视对双眼单视的影响,2. 对双眼单视影响明显的斜视恒定性斜视外斜视： 一般不建立异常视网膜对应(ARC)，而是以抑制的形式代偿； 单眼外斜视，可形成弱视；交替性者不形成弱视,双眼单视的临床检查方法,1. 立体图优点：简便；可定性及定量检查缺点：小度数内斜视也可以查到粗立体视； 大度数斜视无法检查2. Worth四点灯优点：简便，定性检查缺点：需要戴红绿眼镜,Worth四点灯,双眼单视的临床检查
10、方法,3. 障碍阅读法优点：简便，可发现抑制缺点：不能判断是否建立异常视网膜对应4. 集合试验适用于婴幼儿；有集合反应存在，可推测有双眼单视功能,双眼单视的临床检查方法,5. 同视机优点：对有斜视者，可调整镜筒，发现潜在的 双眼单视功能； 可以检查三级视功能缺点：镜筒属于双眼视融合，不是自然状态； 对某些外斜视，可能提供不恰当的信息,双眼单视的临床检查方法,6. 线状镜法优点：是自然状态下的双眼单视功能检查 简便易行缺点：不能检查三级视功能,线状镜检查,线状镜检查,小 结,1. 斜视后是否形成弱视无论是内斜视或是外斜视，单侧斜视易形成（斜视性）弱视，交替斜视不形成（斜视性）弱视；内斜视形成弱视
11、的机会多，外斜视形成弱视的机会较少，垂直斜视很少形成弱视,小 结,2. 斜视后是否建立异常视网膜对应(ARC)内斜视：易建立ARC，恒定性内斜视度数越小， 越容易建立（和谐） ARC外斜视：一般不建立ARC，抑制是代偿的主要 方式 两套对应说？垂直斜视：一般不建立ARC,小 结,3. 斜视发生时间与代偿形式的关系年龄越小，越容易建立ARC和形成弱视；超过5岁以后，一般不会建立ARC，也不容易形成弱视为什么5岁后发生的急性共同性内斜视，复视是临床主要症状？,小 结,早发现、早干预是达到功能治愈的基本原则；加强科普宣传，加强社区的流调，建立婴幼儿眼保健检查的相关法规、条例，是预防斜视弱视，争取功能
12、治愈的基本保证。,弱 视,弱视5年回首,近5年来在美国NLM收录的有关弱视的论文达531篇其中最引人注目的成就主要集中在以下两个方面弱视的功能成像研究视觉可塑性研究,弱视的神经分子机制研究,弱视的功能成像研究,功能磁共振（fMRI）在弱视研究中的应用fMRI简介20世纪90年代初美国科学家 Ogawa 率先将血氧水平依赖效应功能磁共振成像技术应用到临床，实现了人类无损伤活体观察大脑功能的梦想影像学由此从形态学走向功能研究fMRI已经成功应用于弱视神经机制的研究，并成为当前视觉神经科学热点,弱视的神经分子机制研究,fMRI在弱视研究中的应用,fMRI原理,弱视的神经分子机制研究,fMRI在弱视研
13、究中的应用,Logothetis等通过同时记录fMRI激活反应和皮层内电生理神经信号证实利用BOLD可以直接反映视觉刺激诱发的神经活动,弱视的神经分子机制研究,fMRI在弱视研究中的应用,Barnes GR等发现斜视性弱视患者弱视眼接受视觉刺激后视皮层V1区、V2区fMRI激活反应下降，但未发现fMRI反应下降和已知的心理物理学缺陷之间有密切联系,弱视的神经分子机制研究,fMRI在弱视研究中的应用,斜视性弱视患者纹外皮层的fMRI激活反应下降（Barnes，2001）,弱视的神经分子机制研究,fMRI在弱视研究中的应用,Miki A等研究表明屈光参差性弱视的弱视眼单眼注视时外膝体的fMRI激活
14、反应下降Choi MY等采用fMRI研究斜视性弱视和屈光参差性弱视，弱视眼皮层激活反应比对侧眼要低屈光参差性弱视：对高空间频率的反应降低更明显斜视性弱视：对低空间频率的反应降低更明显,弱视的神经分子机制研究,弱视的功能成像研究,正电子发射断层显像（PET）Choi MY等利用PET发现不管斜视性或屈光参差性弱视，与正常人相比，在17区，18/19区，37、20区和7区都有糖代谢的减少糖代谢的PET图象对人弱视能提供一个功能性视皮层图象,弱视的神经分子机制研究,视觉可塑性研究,成年视皮层可塑性的重新激活硫酸软骨素蛋白多糖(CSPGs)是抑制轴突生芽的细胞外基质（ECM）的成分CSPGs在神经细胞
15、外网络中的形成和关键期的终止一致，黑屋饲养延迟CSPGs的形成,弱视的神经分子机制研究,视觉可塑性研究,Pizzorusso等（Science. 2002）观察了ECM的发育成熟是否抑制视皮层经验依赖的可塑性在年轻动物，单眼剥夺可导致视皮层眼优势的偏移，但过了关键期的成年动物就不会有偏移采用软骨素酶chondroitinase-ABC 降解成年大鼠CSPGs并将其单眼剥夺导致其眼优势向非剥夺眼偏移结论：成熟的ECM对经验依赖的可塑性具有抑制作用，通过降解CSPGs可以重新激活皮层可塑性。,弱视的神经分子机制研究,视觉可塑性研究,弱视的神经分子机制研究,视觉可塑性研究,Bradbury等用软骨素酶chondroitinase-ABC 使脊髓损伤后的大鼠行为学有明显改善虽然两年过去了，软骨素酶在弱视治疗上的应用还有很长的路要走但是软骨素酶chondroitinase-ABC 重新激活成年大鼠视皮层可塑性的发现对弱视的药物治疗无疑将起到巨大推动作用,弱视的神经分子机制研究,天津市眼科医院,谢 谢,
