1、 近年来，脂肪肝的患病率不断攀升，已成为包括我国在内的全球第一大肝脏疾病。然而，无论是我国，还是发达国家的全科医生、非消化肝病专科医生，以及广大群众，至今仍对脂肪肝的危害，以及防治策略缺乏足够认识。而要真正提高我国脂肪肝的防治水平，必须走“群众路线”，全民普及脂肪肝的防治知识。经过长达 9 个月的精心准备，由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及大众医学编辑部共同编制的全球首部“科普版”脂肪肝防治指南于 2015 年 3 月正式发布。为帮助大家充分认识脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意识，维护自身健康，中国脂肪肝防治指
2、南(科普版)主编庄辉院士和范建高教授以及大众医学杂志社黄薏副主编，就“科普版指南”中的关键点，作了详细解读，本刊将分 3 期连载。范建高(上海交通大学医学院附属新华医院教授)庄辉(北京大学医学部基础医学院院士)黄薏(大众医学杂志社副主编)范建高上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、教授、博士生导师，上海市丑生系统优秀学科带头人，教育部新世纪优秀人才，上海市肝病学会主任委员，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长，中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员，实用肝脏病杂志总编辑。长期从事肝病的临床研究，主持制定了我国酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，参与亚太地区及欧洲脂肪肝诊疗指南相关文件
3、的制定。庄辉北京大学医学部基础医学院病原生物学系和感染病中心教授、博士生导师。中国工程院院士，世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员，世界卫生组织西太区控制乙肝专家组成员，世界肝炎联盟公共卫生学专家、亚太地区消灭病毒性肝炎联盟委员，国家药典委员会委员，中华医学会理事，中华医学会肝病学分会名誉主任委员，中国病毒病杂志中国病原生物学杂志和中国预防医学杂志主编等。关键词 1：成因专家解读：当肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积量脂滴，即形成肝脂肪变。肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。肝脏从血液中摄取游离脂肪
4、酸，合成甘油三酯;随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝。肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂舫蓄积过多的一种病理状态。将肝组织病理切片染色，若在光学显微镜下出现 5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即甘油三酯(50%)，其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/ 胆固醇酯比例的下降。与病毒性肝炎一样，脂肪肝也有急性和慢性之分。前者通常起病急、病情重，表现为急性脂肪肝;后者起病隐匿，临床症状轻微且无特
5、异性，表现为慢性脂肪肝。急性脂肪肝在临床非常少见，目前日益增多的主要是慢性脂肪肝。在慢性脂肪肝的发生和发展中，可以主要由一种病因引起，也可以由多种病因同时作用或先后参与。肥胖、糖尿病、酒精滥用是目前我国居民脂肪肝的三大病因，营养不良性脂肪肝仅流行于部分经济落后地区，遗传性疾病引起的代谢性脂肪肝非常少见。关键词 2：发病率专家解读：脂肪肝已经取代病毒性肝病，成为中国，乃至全球的第一大肝病。脂肪性肝病(简称脂肪肝)是遗传环境代谢应激相关性疾病，主要包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及各种特殊类型脂肪肝。近 10 余年来，我国慢性肝病的病因谱发生了显著变化。一方面，我国病毒性肝炎发病率不断下降，
6、普通人群乙肝病毒感染率已经由原先的 9.8%降到 7.2%以下，5 岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率已降至 1%以下。长效干扰素和新型强效抗病毒口服药物的问世，又显著提高了慢性病毒性肝炎患者的预后，丙型肝炎已能治愈，乙型肝炎也可有效控制其进展。另一方面，随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用的流行，我国脂肪肝的患病率迅速增长，脂肪肝正成为我国越来越重要的慢性非传染性疾病。最近几项基于城市人口的抽样调查表明，我国成人脂肪肝患病率介于 12.5%35.4% 。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达80%90%的脂肪肝患者并不饮酒。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国居民第一
7、大肝脏疾病。由于目前我国肥胖和 2 型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。关键词 3：诱因专家解读：不良生活方式是导致脂肪肝高发的最主要原因。脂肪肝发生的因素是多方面的，而不健康的生活方式“首当其冲” 。要防治脂肪肝，必须从建立健康的生活方式做起。不合理的膳食结构随着经济的发展，我国居民膳食结构和营养组成发生了明显变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物消耗量成倍增长。人体热量和营养素的摄入量明显增加，且来自饱和脂肪、单糖、双糖的热量上升。高脂肪、高热量食品( 包括含果糖饮料)消耗过多与肥胖症和脂肪肝关系密切。不良的饮食习惯过量进食、吃零食、喜
8、甜食和荤食、常吃夜宵，以及不吃早餐等饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供了条件。比起同等热量的早餐或午餐，一顿丰盛的晚餐更容易导致肥胖和脂肪肝。多坐少动的生活方式绝大多数脂肪肝患者习惯久坐，有些患者甚至从不参加体育运动。人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量会转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少比摄食过多更重要。当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖;当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。酒精滥用近 30 年来，中国居民酒类产品的消费量增长迅速，我国现已成为仝球酒精消耗量最大的国家之一。统计资料显示：1984 年我国酒精消耗量为 711.3 万吨，1993 年为 1846 万吨，200
9、1 年达到了 3069.87 万吨。2005 年，中国酒类年总产量已高达 3463 万吨。当前，我国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒已不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。尽管少量饮酒并不增加脂肪肝的发病，但过量饮酒定会导致脂肪肝。遗传易感性有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中，以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高，发病年龄越小，且发病后疾病进展速度更快。关键词 4：症状与危害专家解读：脂肪肝是全身疾病累及肝脏的一种病理改变，其危害也不仅仅限于肝脏。脂肪肝是一种疾病，而不是亚健康。酒精性肝病酒精可
10、引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征。部分患者是通过健康体检，或因肺炎、肋骨骨折、脑损伤，以及其他器官的酒精性损害(如胰腺、心脏、脑、周围神经等)就诊时，被偶然发现。酒精性肝病可分为几个发展阶段：初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。酒精性肝病的临床表现轻重不一，轻者仅表现为无症状的肝肿大，重者可出现门静脉高压，甚至肝功能衰竭。在酒精性肝病的整个发展过程中，均可并发肝内胆汁淤积、低血糖、门静脉高压和溶血性贫血。一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状较轻，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状较重。酒精性肝炎是酒精性肝病活动期的表现，可发生在酒精性肝
11、病的任一阶段。值得注意的是，约 20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能继续发展，最终发生肝硬化，或因病情恶化而死亡。酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高。一旦发生肝硬化，即使戒酒，往往也不能防止肝癌的发生。此外，酒精性肝病患者可有酒精依籁、酒精戒断，以及各种维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑等，亦可因大量饮酒而猝死。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病是体重超重和内脏型肥胖累及肝脏的表现，80%90% 的患者处于单纯性脂肪肝阶段。代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝的发病率高。据统计
12、，48%100%的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现。约 36%的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。一般地说，非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，10-20 年内发生肝硬化的比例很低，仅为 0.6%-3.0%;非酒精性脂肪性肝炎患者 10-15 年内肝硬化的发生率高达 15%-25%;非酒精性脂肪性肝硬化多发生在 65 岁以上的老年人群中，其中 40% -62%的人在 5-7 年内出现并发症，如肝细胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。肝癌、肝衰竭等
13、，主要发生在脂肪性肝炎，特别是并发肝硬化的患者中。特别提醒：“无症状”不代表“病变轻”与大多数其他慢性肝病一样，慢性脂肪肝患者的临床表现与其组织学改变相关性差。有些患者即使已发生脂肪性肝炎，甚至肝硬化，症状有时仍可缺如。因此，B 超检查提示肝脂肪浸润者，应及时去医院接受进一步检查，明确脂肪肝的病因及可能并存的其他疾病。由于影响脂肪肝临床表现的因素众多，故不能仅仅根据临床表现来判断肝脂肪变程度，以及是否并发脂肪性肝炎或肝硬化。在慢性脂肪肝的某一阶段，没有肝病症状并不提示预后良好，因为许多脂肪性肝硬化和肝细胞癌患者在肝功能衰竭和门脉高压并发症发生之前，往往呈“良性” 临床经过。关键词 5：诊断专家
14、解读：完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及诱因、病变程度和分期，以及伴随疾病状态和并发症等诸方面。对于脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，医生需通过详细询问病史、全面体格检查、针对性的实验室检查和肝脏影像学检查，甚至肝活检组织学检查，综合判断有无脂肪肝、脂肪肝的病因及诱因、有无脂肪性肝炎和肝硬化，以及伴随疾病和并发症等，从而客观评估患者的病情、判断预后，并制定个体化的防治和随访方案。超声检查：诊断、随访之“酋选”实时超声(B 超)、电子计算机断层扫描( CT)、磁共振( MRI)可以判断脂肪肝的有无和肝内脂肪分布类型，明确有无明显肝硬化、肝内占位(如囊肿、血管瘤、肝癌 )、胆囊炎和胆石症，以及肝脾
15、肿大和腹水等情况。超声对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。CT 诊断脂肪肝的特异性可能高于 B 超，但价格贵，且患者在检查时不可避免地需要接触 X 线。磁共振检查价格最贵，且对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于 B 超。因此，临床上主要依靠 B 超来发现及随访脂肪肝。CT 增强扫描和磁共振检查，主要用于验证 B 超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。超声检查简便、价廉、无创，是目前诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，同时也被应用于脂肪肝的流行病学调查。动态比较治疗前后超声声像图变化，可粗略判断肝脂肪变程度的变化，以及脂肪肝是否好转或消退。在超
16、声声像图上，脂肪肝的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点(“明亮肝”)，肝静脉和门静脉分支随病变加重而变细变窄，显示不清晰，肝深部回声衰减加重，肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。当肝细胞脂肪变大于 30%时，B 超就可检出;当肝脂肪变达 50%以上时，超声诊断的敏感性高达 90%。彩色多普勒超声对鉴别局灶性脂肪肝有一定参考价值。不过，由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变性的重复性有待提高，且无法敏感检比轻度肝脂肪变和早期肝硬化，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超声诊断脂肪肝的另一个常见问题是无法将肝脂肪化的不均匀分布(非均质性脂肪肝) 与癌灶区分开来。瞬时弹性检测：肝
17、脏硬度和脂肪变“一箭双雕” 在影像学检查中，目前最热门的是 FibroScan 和 FibroTouch 等肝脏瞬时弹性检测技术。瞬时弹性记录仪通过振动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝硬化。瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中，若肝脏弹性值下降，提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。肝脏硬度值与肝纤维化程度之间的关系见图 1：肝脏硬度值( Kpa) FO-F1 为正常，F2 为轻度肝纤维化， F2-F3 为中度肝纤维化，F3 为间隔纤维化，F3-F4 为进展期肝纤维化，
18、F4 为肝硬化。同时，瞬时弹性记录仪还能够利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数( CAP)来定量检测肝脂肪变程度。目前，FibroScan 新机型以及以 Fibro Touch(图 2)可以同时完成肝硬度及 CAP 值的测定，以而兼顾评价肝纤维化和肝脂肪变。CAP 是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比 B 超和 CT 更敏感，可准确检测肝脂肪变5%的脂肪肝。同时，CAP 值反映的肝脂肪变，不受肝脏疾病病因的影响;与肝活检相比，CAP 更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大 100 倍;CAP 值与脂肪肝及其基础疾病( 肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征)
19、关系密切，随访过程中 CAP 值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。目前，瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用，并被证实有很高的准确性，具有快速、无创、定量、可重复，以及受操作者主观影响少等优点。当然，瞬时弹性检测技术目前还存在一些局限性。比如，在肥胖(主要是皮肤至肝包膜距离大于 2.5 厘米者) 、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。随着体质指数增加，检测成功率呈下降趋势，体质指数28kg/m2 是导致 CAP 检测失败的主要原因。皮肤至肝包膜距离大于 2.5 厘米者，即使能成功进行检测，测得的 CAP 值通常比真实 CAP 值高 60 单位左右。因此，在应用
20、 CAP 值判断有无肝脂肪变及其程度时，必须考虑皮肤至肝包膜距离是否大于 2.5 厘米。FibroTouch 检测酌成功率高于 FibroScan，但其诊断肝脂肪变和肝纤维化的有效率仍有待我国的临床试验证实。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测仪检查。病理学检查：肝病诊断“金标准”随着实验诊断学和放射影像学的发展和普及，肝病的诊断能力已得到很大提高。然而，无创伤性检查并不能完全代替病理学检查。肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而完善治疗方案、评估疗效和判断预后。此外，病理学描述还可为慢性肝病提供肝脂肪变程度、肝炎活动分级、肝纤维化分期的量化指标。在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是肝病诊断和疾病分期的重要手段。肝穿刺活检术的成功率高达 95%，确诊率为 70%90% 。若病理学家与临床专家密切合作，诊断率有望提高至 95%。
