1、洪钟亮,妊娠期泌尿系结石的诊治,妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症； 诊断和处理在某些方面还存在争议； 处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害； 产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一般泌 尿系结石。,目录,妊娠期尿石症的流行病学,妊娠期尿石症的病理生理变化,妊娠期尿石症的诊断,妊娠期尿石症的治疗,01,02,03,04,妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至妊娠期间及妊娠期内的新发结石有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%0.44%，实际的发病率应更高（无症状未就诊）孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明妊娠状态并不增加尿石症的发生率发病人群平均年龄是
2、27岁左右，80%90%发生在妊娠的第二（1228周）及第三阶段（28周）妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为21，且左、右侧尿路发生结石的概率相同增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路结石病史；（3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。,妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有： （1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段（12周）即可发生妊娠期肾积水，并维持至分娩后，易化了结晶积聚。 （2）妊娠期母
3、体心输出量增加，可使肾小球滤过率（GFR）及肾血浆流量上升20%25%，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高，而枸橼酸盐、镁盐、糖蛋白在尿中浓度也同时升高，即尿液中易化和抑制结石形成的成分均增多，何者占优势尚无定论。 （3）由于胎儿生长需要，胎盘分泌的1,25-二羟胆钙化醇使母体肠道钙吸收增多，可使尿钙增高，易化结石成核。 人们认为易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症发病率与非妊娠育龄期妇女相同的原因，即妊娠状态可能并不增加尿石症的发病危险。,6,病史、症状与体征,影像学诊断,实验室检查,妊娠期尿石症的诊断,妊娠期尿石症症状的特异性不高。这是因为妊娠期孕妇身体的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：
4、腰腹痛、恶心呕吐、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石症绞痛发作时的常见症状： （1）疼痛：腰胁痛和（或）腹痛，可发生于85%100%患者； （2）肉眼血尿：可发生于15%30%患者； （3） LUTs ：提示输尿管下段结石或尿路感染； （4）恶心、呕吐； （5）发热、出汗、寒战； （6）排尿困难、无尿：提示输尿管结石梗阻。 患者体征亦可与一般尿石症绞痛发作相似，如：腹部压痛（输尿管点压痛）、肋脊点压痛、肋腰点压痛、肾区叩痛等。,与一般泌尿系结石相同，妊娠期尿石症的实验室检查包括如下几个方面： （1）尿常规：75%以上有症状患者有镜下
5、血尿；有脓尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值则可能提示结石成分（如pH7则提示感染性结石）； （2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗无效时可检测出病原； （3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染； （4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及对症支持治疗提供依据； （5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析； （6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的妇女。,尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断方法。 1. 超声： 普通超声诊断结
6、石的敏感性为34%86%。优点：对局部组织没有升温作用，能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的操作水平。多普勒超声测定肾阻力指数（resistive index，RI）可提高诊断的准确率。肾脏RI在妊娠前后没有显着变化，肾积水明确的前提下同时伴有单侧RI升高提示尿路梗阻可能，因而可以比较双侧RI来区别生理性肾积水和梗阻性肾积水。研究发现当一侧肾RI超过0.7时可能有诊断意义；当单侧存在梗阻时，RI（梗阻侧RI健侧RI）超过0.6时
7、可诊断为梗阻，其敏感性达95%，特异性达100%；当患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或绞痛发作48 h后检查可能会降低多普勒超声诊断的敏感性。经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。 腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊断的价值。,2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能仅限于超声无法确诊结石的情况下，并须根据孕周、放射线剂量、产妇病情等情况权衡利弊。资料显示放射相关的胎儿畸形发生率与射线剂量相关，达00.1%/cGy。当孕周3周，胚胎对放射线极度敏感，会致胚胎死亡；孕38周，胚胎处于器官发生期，易致胎儿畸形；孕815周，胎儿智力障碍发生率高。故孕15
8、周以前使用放射线是绝对禁止的，15周之后使用放射线检查亦应谨慎，应考虑相关检查的射线剂量。虽然已确定胎儿发生畸形、肿瘤、宫内死亡、智力障碍的概率随着射线剂量增大而升高并存在一个作用阈值，但也有报道5 cGy剂量的射线不增加胎儿异常的发生率。KUB和IVU的使用应充分权衡结石对孕妇造成的损害及射线对胎儿的影响。KUB是超声无法诊断时的首选，其辐射低、对泌尿系结石有约90%的敏感性。而IVU仅在X线阴性结石时考虑，虽然IVU能提供尿路形态、肾功能等信息，但其辐射剂量较大且造影剂对胎儿的影响不明确，一般不考虑使用。近年来提出了限制性IVU的概念，即通过减少摄像次数来减少放射剂量。如仅在给予造影剂30
9、 min后进行一次摄像的“Single-Shot IVU”，其诊断超声阴性结石的敏感性在60%96%。限制性IVU的适应证有：经抗生素治疗后高热超过48 h；血清尿素氮及肌酐升高；超声诊断为梗阻性肾积水；反复呕吐导致脱水。此外，应用IVU时须做好母体子宫区域的铅防护措施。鉴于CT检查的放射剂量较大，应避免使用，但已有低剂量CT用于临床的报道。,3. 核磁共振尿路显影（MRU）：MRU目前越来越多地用于评估妊娠期输尿管情况。其特点如下：MRU使用电磁波，临床未见对胎儿及孕妇的危害；MRU能准确显示扩张的肾盂输尿管并提示肾功能，其诊断尿路梗阻的敏感性可达100%，准确率可达93%100%，但尚不能
10、确认结石存在；据报道一些MRI序列如弛豫增强快速采集（RARE）、半傅里叶快速采集单次激发快速自旋回波（HASTE）等目前已经可以有效诊断梗阻及结石。鉴于MRU费用高、耗时长，一般不作为一线诊断技术。,12,妊娠期尿石症的外科治疗,妊娠期尿石症的保守治疗,妊娠期尿石症的治疗,目前有症状妊娠期尿石症的初始治疗倾向于保守治疗。 研究发现经保守治疗后自行排石者（包括生产后排石）的比例约65%85%。保守治疗主要包括补液、药物治疗及等待观察。每日口服补液23 L对于早孕反应轻、无呕吐的患者是足够的，否则只能予以静脉补液，足量补液可加速肾及输尿管尿液流动使自行排石率增加。药物治疗的原则包括：按照孕周、过
11、敏史、给药途径、剂量等确定药物对孕妇及胎儿的毒性（需参照妊娠期药物分级，目前国内尚不完善，可参考美国FDA妊娠期药物分级）；应使用疗效确定、反复应用的常用药，减少药物意外发生的可能性；妊娠期血容量增加、肾血流增多等情况可能需要加大药物剂量，此时仍应采用最小有效剂量。常用药物有： （1）镇痛药。首选阿片类如吗啡、哌替啶、可待因等，其他类别的镇痛药因有潜在致畸作用应避免使用。对于NSAIDs类药物的使用存在争议，有NSAIDs增加胎儿心血管畸形发生率的报道。对于严重持续性的疼痛，可使用镇痛泵或硬膜外给药。 （2）抗生素。约50%的妊娠期尿石症患者合并UTI，应给予抗生素的个体化治疗。根据妊娠药物分
12、级及大量研究显示，头孢类、青霉素类、大环内酯类、呋喃妥因等抗生素在妊娠期应用是安全有效的，应考虑选择这些药物作为经验性抗生素治疗用药，并根据中段尿培养结果及药敏试验及时调整用药。 （3）存在争议的药物：糖皮质激素、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物可以增加自行排石率，但是常规不用。,在保守治疗收效甚微且合并以下情况时应考虑外科手段干预。 1. 经皮肾穿刺造瘘引流：经皮肾穿刺造瘘能快速引流肾积水并减小集合系统内压力，是梗阻性结石并发脓肾及无法行输尿管内操作时的首选。其优点如下：高效，90%以上患者经皮肾造口引流术后肾功能改善、积水及感染减轻；微创；超声引导无放射线；局麻下即可完成，降低了麻醉药物对胎
13、儿的影响；引流出的尿液可进行尿培养及药敏试验；非下尿路入路，下尿路症状发生率低；为经皮肾镜碎石预留通道。其缺点有：局部不适感；创口出血；细菌感染；造瘘管滑脱；需造瘘管护理。 2. 双J管置入术：膀胱镜下逆行双J管置入及肾盂穿刺后双J管置入是解决孕妇上尿路梗阻的传统方法。相比经皮肾造瘘引流，双J管置入可明显减轻上尿路梗阻，增加小结石自行排出率。但是其缺点是突出的：术中可能损伤输尿管；术后LUTs、UTI及血尿发生率高；双J管上结石形成（encrustation）可引起严重梗阻，需保持补液及控制钙摄入以降低尿钙；需间隔48周频繁换管，鉴于此点，有学者认为孕1 cm的结石；脓肾；移植肾。碎石工具有：
14、YAG钬激光、超声碎石器、液电水压碎石、碎石钳等。目前很多学者推荐使用YAG钬激光：钬激光声能低，对胎儿影响很小；可粉碎所有类型的结石；硬镜或者软镜皆适用；对周围组织热损伤小。相比之下，超声碎石的高频声能可能损害胎儿听力，而液电水压碎石的高腔内压力可导致早产及胎儿损伤。 4. 经皮肾镜取石术（PCNL）、体外冲击波碎石、开放手术：PCNL术在妊娠期尿石症患者中不推荐使用。尽管有PCNL在早期妊娠（12周）中的应用报道，但全身麻醉、术中侧卧位、需X线透视、术后出血等因素均增加胎儿及母体的危险。ESWL术因其能量波可能导致胎儿死亡而禁用。开放手术仅用于结石合并脓肾、双J管放置或经皮肾穿刺引流失败的患者，鉴于需要全身麻醉以及手术后的各类并发症，亦不推荐。,综上所述，妊娠期尿石症的诊疗与一般尿石症大不相同，其核心主旨是“最小化母体及胎儿的危险”。处理此类结石需结合泌尿外科及妇产科相关知识，多学科配合，并施行精确的个体化诊疗方案。,THANKS,谢谢聆听,
