1、健康管理的理论与实践溯源 黄建始 1， 陈君石 2 二十一世纪初被引进中国大陆的健康管理理念在不到十年的时间里已经传遍神州大地并开始付诸实践。 2005 年国家公布 健康管理师新职业。同年，中国医师协会成立医师健康管理和医师健康保险专业委员会。 2006 年，中华预防医学会成立健康风险评估和控制专业委员会。 2007 年，中华医学会成立健康管理学分会。虽然据不完全统计，目前我国健康管理相关机构已经过万；虽然健康管理已经成为中国都市精英和媒体关注度很高的一个词，但是，我们认为，中国的健康管理学学科和中国的健康管理行业目前还处于 “ 胚胎期 ” 。健康管理的理论研究刚刚起步；健康管理的服务还在探索
2、之中，关于健康管理的来源，定义和内容也是众说纷纭。本文试图通过文献回顾和分析，对健康管理的理论 和实践追根溯源，以期帮助有兴趣的人们加深对健康管理内涵和外延的理解。 现代健康管理是上世纪八十年代才成规模的新生事物，但其实质性的内涵在东西方的医学文献中都能追溯到源头。 从我国浩瀚的中医学文献中，我们可以很容易地发现健康管理的思想火花。二千多年前的黄帝内经素问四季调神大论 “ 圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎 ” 已经孕育着 “ 预防为主 ” 的健康管理思想。吕氏春秋尽数所载 “ 流水不腐、户枢不蠹，动也 ” 就含有生
3、命在于运动的哲理。中医养 生十分重视饮食补益和锻炼健身防病，如黄帝内经指出： “ 毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五菜为充，气味合而服之，以补精益气 ” ；一千八百多年前的医学家华佗说： “ 动摇则骨气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢，终不朽也 ” 。而“ 上医治未病，中医治欲病，下医治已病 ” 则与健康风险评估和控制的思路不谋而合 1， 2， 3。 西方古代医学文献中也蕴涵着健康管理的思想。古希腊医学代表人物希波克拉底指出 “ 能理解生命的人同样理解健康对人来说具有最高的价值。古罗马医生盖仑（ Galen)认为，健康和疾病与人本身的意愿和行动能影响的六个因 素有关，即空气，运动和休息，睡眠和
4、觉醒，食物和饮料，满足和撤离，情绪性兴奋。一世纪的罗马大百科全书学者西尔斯（ Celsius）指出：医学实践由三部分组成：通过生活方式治疗，通过药物治疗和通过手（术）治疗。生活方式治疗就是在营养，穿着和对身体的护理，进行锻炼和锻炼的时间长度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度内的性生活方面提供健康方式的处方和建议。 4。 由上述三部分组成的医学实践持续了至少 1， 500 年。当时的医生们对疾病基本上是束手无策。他们的主要贡献就是提供关于生活方式治疗的意见，做出诊断和预后，给予支持疗法。 通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式是当时最主要的医学实践之一。直到十九世纪下半叶，随着自然科学新理论的建立
5、，技术领域的革新，医学才有了长足的进步，以无菌外科和抗生素为代表，药物治疗和手术治疗开始在医学实践中占主导地位。 20 世纪新技术革命的兴起把医学科学技术推进到一个新高峰，以疾病为中心，以药物和手术为主要诊治手段的模式基本取代了以改善生活方式为主的传统健康维护模式。 4， 5 然而，随着现代化的进程，老龄化，急性传染病和慢性病的双重负担及环境恶化等开始导致医疗卫生需求不断增长。市场出现医疗费用的持续 上升无法遏制，二十世纪占主导地位的以疾病为中心的诊治模式应对不了二十一世纪的新挑战。人们开始发现，医疗卫生领域的高科技投资对人群总体健康的回报率已经开始走下坡路了。新药、新手术和其他新技术的投入成
6、本越来越大，对人群总体疾病的诊断和治疗，对人类总体健康长寿的贡献却越来越小。研究告诉我们，人群中最不健康的 1%和患慢性病的 19%共用了 70%的医疗卫生费用。最健康的 70%人口只用了 10%的医疗费用 6。现代社会由于环境污染，生活节奏加快，损害健康的风险因素增多，疾病对我们每个人健康的威胁显著增加。我们每个人都有可 能成为最不健康的 1%或患慢性病的 19%。如果只关注疾病人群，只在 “ 诊断和治疗 ” 系统上投资，忽视各种健康风险因素对现在健康的 80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。尽管美国有全球最富裕的医疗卫生资源，也承受不了日益疯狂增长的医疗费用。
7、美国个人医药开支几十年一直徘徊不下，员工医疗开支几乎是直线上升。 6， 7 同时，研究还发现了一个令人震惊的统计数字： 80%的医疗支出用在了治疗那些可以预防的疾病上。如果预防了，就不需要治疗。这就意味着，现有的医疗思路和手段是在浪费。对于那些需要昂贵治 疗费用的疾病，如心脏病、糖尿病和中风来说，如果我们提前预防，即使是很小的改善，就可以节约大量直接的医疗费用。 6总之，无法遏制的医疗费用增长迫使人们寻找出路。一千多年前就有的生活方式治疗开始引起人们的注意。管理健康而不仅仅是治疗疾病开始提到议事日程上来了。 与此同时，随着社会的发展，健康在后工业化时代对社会生产力的影响越来越大。前工业化时代，
8、判断生产力的指标是劳动力， “ 我的人比你的人劳动更买力 ” ；工业化时代判断生产力的指标是机器， “ 我的机器比你的机器更大、更快、更有威力 ” ；后工业化时代判断生产力的指标是员 工的生产效率， “ 我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率 ” 8， 9。后工业化时代或者说信息时代有创造力的高效率的员工主要是知识工作者，需要时间来完成高等教育训练和积累工作经验。以医生为例，中学毕业后还需要 6-8 年的高等医学教育训练和 3-7 年的住院医生和专科医生训练。正常情况下，完成完整医学教育训练的专科医生应该在 26-30 岁之间。训练有素经验越丰富的员工生产效率越高。然而，人的身体各系统在
9、25 岁左右完全成熟。之后身体开始衰老过程，生理功能、肌肉组织和健康状况开始衰退。 10 从以上的分析可以看出，后工 业化时代员工的效率是和员工的健康状况成反比的。也就是说，训练有素的员工随着年龄的增长，工作经验的积累，生产效率应该愈来愈高；但是，随着年龄的增长，健康状况会遵循自然规律不断下降。后工业化时代的环境污染和压力竞争还将加速健康状况下降的过程。美国是最早进入后工业化时代的国家之一，因此，美国最早感受到因员工健康问题对生产力的负面影响已经构成了对经济和发展的威胁和挑战。于是，员工的健康管理开始被提到企业核心竞争力建设的高度来对待。 现代健康管理的理念和实践最初出现在美国，就是因为美国最
10、先面临无法遏制的医疗费用增长和 健康对后工业化时代生产力的压力的双重挑战。可以说，健康管理的出现是时代发展的需要。 然而，光有需要没有条件也不行。正好，二次世界大战后科学技术出现了迅猛的发展。与健康管理有关的主要科学技术发展是：（ 1）公共卫生和流行病学关于健康风险及循证公共卫生干预的大量研究（美国关于心脏病的队列研究和英国关于吸烟和肺癌关系的病例对照研究等）为健康管理积累了大量的科学证据；（ 2）管理科学和行为医学的发展也为健康管理的起步提供了理论和实践基础；（ 3） 20 世纪末互联网的出现和信息产业的迅猛发展为健康管理的起飞安上了翅膀。 7， 11 综上所述，在二次世界大战后科学技术发展
11、的成果基础上（健康危险因素与疾病发生、发展规律的内在关系，健康风险评估技术的完善，健康干预与健康促进手段的有效应用，管理科学的成熟，信息技术的飞跃，互连网的广泛应用等），控制医疗开支上升和提高工作效率的需求催生了健康管理 11。 现代健康管理在美国已有二十多年的实践。美国的健康管理实践，就是针对健康需求对个体和群体的健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测 ,分析 ,评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。 然而，目前世界上还没有一个大家都能接受的健康管理的定义。综合国内外关于健康管理的几种代表性定义，结合我国健康管理师国家职业标准中关
12、于健康管理师的职业定义，由卫生部人才交流服务中心组织，陈君石和黄建始主编的健康管理师教科书将健康管理定义如下： 对个体或群体的健康进行全面监测 ,分析 ,评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体 (包括政府 )提供有针对性的科学 健康信息并创造条件采取行动来改善健康。 11 为便于读者了解健康管理在美国的具体应用，下面我们就此做一简单介绍 在美国，首先广泛应用健康管理服务的是保险行业。 健康管理的核心技术是健康风险评估，包括疾病预测。医疗保险公司通过
13、健康风险评估和疾病预测技术能够精确地预测出高风险的个体中哪些人需要昂贵的治疗，从而可以开展有针对性的健康管理。根据健康风险评估和疾病预测技术产生的信息，保险公司可以将重点放在有高健康风险人群的健康维护上。通过帮助有高健康风险人群减少对急诊、抢救和 /或住院治疗的需求来降低医药费用。过去， 保险项目没有可靠的方法确认高健康风险人群，不能开展分类管理，从而使多数项目亏本。现在，健康保险行业在精算中使用疾病风险预测技术，既通过分类管理降低了医药费用，又促进了健康管理技术的发展。 12 目前，疾病风险预测技术被越来越多地应用到健康保险服务中，保险项目的成本效益比有了很大的改善，保险报销费用有了较大的下
14、降。 美国的学术界和医疗机构在健康管理行业的发展中起到了十分重要的推动作用。影响力较大的有美国职业和环境医学学会，杜克大学、密西根大学，梅奥医疗集团等，他们积极地倡导健康管理这一新的服务模式（尽管具体 名称可能有所差异，例如杜克大学称之为 “ 前瞻性医学 ” ），并在模型开发、项目设计、效果评价等方面进行了研究和成果推广。美国职业和环境医学学会专门发表了关于健康和生产力管理的共识声明 13。梅奥医疗集团健康管理资源中心赞助美国健康和生产力管理研究所主编出版了健康和生产力管理杂志。这些活动既推动了健康管理行业的发展，又促进了健康管理学科的成长。 今天，美国健康管理服务的队伍有了较大的规模。医疗集
15、团 /医疗机构，健康促进中心、大中型企业、社区服务组织等，都为大众提供各种形式、内容多样的健康管理项目及其相关服务，成 为美国医疗保健系统中的一支重要力量。生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理和残疾管理等，逐渐发展成为较为成熟的健康管理基本策略 6。 目前，健康管理在美国的应用主要是在以下四个领域 14， 15， 16。 第一，政府认为健康管理和促进是关系国家经济、政治和社会稳定的大事情，制定了全国健康管理计划： “ 健康人民 ” 。 “ 健康人民 ” 计划项目由美国联邦卫生和社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间及专业组织合作，每十年一次，计划，执行，评价，循环反复，旨在不断地提
16、高全国的健康水平。 “ 健康人民 ”计划已经进入第二个 十年，叫做 “ 健康人民 2010” 。该计划包括二个主要目标，28 个重点领域和 467 项健康指标。两个主要目标是：（ 1）提高健康生活质量，延长健康寿命；（ 2）消除健康差距。在 467 项健康指标中，有 10 项是重点健康指标，它们是（ 1）运动；（ 2）超重及肥胖；（ 3）烟草使用；（ 4）药物滥用；（ 5）负责任的性行为；（ 6）精神健康；（ 7）伤害与暴力；（ 8）环境质量；（ 9）计划免疫；（ 10）医疗保健覆盖率 14， 15。 第二，企业，医疗机构和健康管理公司帮助个人控制疾病危险因素，改善健康状况，从而减少疾病发生的
17、机率和减少医疗 费用的负担。个人可以通过因特网寻找有关健康管理公司的服务，也可以通过自己的医生来得到服务。健康管理也可以是一个企业组织的集体应用，即企业组织为员工提供健康管理服务。这不仅可以达到保护员工健康、减少医疗费用的目的，还可以显著提高员工的工作效率。16-20 研究发现，如果在健康管理方面投入 1 元钱，则可以减少 3-6 元的医疗费用。而且，这种回报是可持续的。如果再加上提高生产效率的回报，则实际效益更大11。 第三，健康保险或医疗保险。医疗保险业的管理者都明白一个事实，即一小部分人不合比例地用去了大部分的医疗费 用。管理者也花了很多时间来试图找出那些可能会导致高费用的人以采取措施来
18、减少他们的医疗费用。传统的方法是建立一个 “ 警戒 ” 机制。当一个病人的费用报销超过一定额度时，就要对此人进行费用控制。可是，往往这时已经晚了，因为此时病人要么已经开始好转，不会再有太多的花费；要么情况已经变得很差，节省医疗费用的余地已经很小。近年来，由于健康风险评价及健康管理技术的发展，已经可以在早期鉴别确认高危人群，可以有的放矢地进行早期的预防性费用控制。 健康管理在健康或医疗保险业的应用主要是通过健康管理减少投保人的患病风险来减少赔付费用 。健康管理的费用自然是从投保费用中支付。无论是商业保险（通过保险公司），还是自我保险（企业自己进行保险业务的管理）均是如此。对于投保人，这种办法提高
19、了个人的健康水平，减少了患病的风险；对于保险行业，这种办法有效地减少了医疗费用的支出，增加了收益。因此，这是一种双赢的办法。现举以下两个例子来说明。 17， 21-23 案例一：夏威夷医疗保险服务公司的健康管理计划： “ 健康通行证HealthPass” 。健康通行证计划完全由保险计划资金支持。服务的对象为自付部分较高的保险项目中年龄在 18 岁以上的成人。从 1990 年启动到 2001 年已有213,590 人参加了此计划。此计划确定的目标是：降低健康风险，改善长期健康状况；减低医疗支出；鼓励健康行为转变。该健康管理计划包括： 1.预约：每年在计划参加者生日的前一个月，发一封信邀请他 /她
20、和家人来参观 “ 健康通行证 ” 项目中心。当用户回复确认后，安排正式访问。在访问前的两到三周，寄去由专业指导人员协助完成的健康风险评估表，以便他们在随后的访问时完成体检项目。 2. 访问项目中心：提供一对一的咨询。具体包括以下三部分： （ 1）生物学指标的检查，包括血压、总胆固醇、高密度脂蛋白、血糖 、身高、体重、体脂百分比。如果血压、总胆固醇、高密度脂蛋白或血糖较高，则在一个月后复查一次。如果复查结果依然很高，则建议计划参加者马上去看医生。 （ 2）进行健康风险评估和结果讲解。根据分析结果，为计划参加者提供健康评价报告和个体化的健康通行证报告。由健康专业人员和计划参加者一起审阅健康评估结果
21、，根据个人对健康改善行动的准备程度制定出个性化的健康改善行动计划。 （ 3）进行指导和安排第二次检查。 夏威夷医疗保险服务公司实施健康通行证计划 10 年（ 1990 年至 2000 年），获益匪浅，主要体现在： 降低了总的医药花费 ：计划参加者比不参加者平均每年少花费 200 美元，每年总计节约 440 万美元。 减少了住院时间：在住院病人中，计划参加者平均住院时间比不参加者少 2 天，参加者的平均住院花费比未参加者平均省 509 美元。在 4 年的研究期内，这些病人共节省了 146 万美元。 在2 年内计划参加者的医药花费平均每年要省 75 美元。 计划参加者身上的健康危险因素减少：身上健
22、康危险因素多的计划参加者少了（有 6 个或者更多健康危险因素的计划参加者的数量从 21%减少到了 14%。有 3 个到 5 个健康危险因素的计划参加者的数量从 56%减少到了 52%）；身上健康危 险因素少的计划参加者多了（有 2个和 2个以下健康危险因素的计划参加者的数量则从 24%增加到了 34%）。 案例二：美国太平洋联合铁路公司（ UNION PACIFIC RAILROAD）的 “ 健康轨道 ” 项目。美国太平洋联合铁路公司自 1987 年开始为员工提供健康管理服务，覆盖 5 万人。其健康管理服务的核心部分称为 “ 健康轨道 ” ，该名称使员工很容易将保养铁路的轨道与保护自己的健康联
23、系起来。公司在提供健康管理服务方面也做了很多创新的想法，如将车厢改为流动的健康维护中心，使员工在每个地方都能使用这些设施。这也帮助他们建立了浓厚 的企业健康文化。 “ 健康轨道 ” 包括： 1. 对员工的健康状况进行评估； 2. 对评估结果进行分析并根据健康风险程度进行人群分类； 3. 对不同风险程度的目标人群进行不同的健康干预； 4. 周期性的随访。 首先，他们不是泛泛地对整个人群提供同样的服务，而是通过健康评价来对人群进行筛选分类，然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标，在此基础上选用针对目标的干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。“ 健康轨 道 ” 目前控制的 10
24、个健康危险因素是：高血压、高血脂、超重、糖尿病、疲劳状态、缺乏锻炼、吸烟、哮喘、忧郁症及精神压力。这些因素对员工及其家庭的健康有很大的影响。 健康管理服务的收效是非常明显的。除了人群的健康指标有了很大的改善之外，最有说服力的是经济指标。以下是几种健康危险因素控制的费用 -效益比： 高血压干预： 1:4.29； 高血脂干预： 1:5.25； 戒烟项目： 1:2.24； 体重控制： 1:1.69。总体的费用 -效益比是 1:3.24。也就是说，高血压干预，每花费 1 美元可以收到 4.29 美元的效益 ; 高血脂干 预，每花费 1 美元可以收到 5.25美元的效益 ; 戒烟干预，每花费 1 美元可
25、以收到 2.24 美元的效益 ;体重干预，每花费 1 美元可以收到 1.69 美元的效益。总的来说， “ 健康轨道 ” 在健康管理上每花费 1 美元可以收到 3.24 美元的效益。这种收益带来的费用节省是很明显的。根据历史资料分析发现，以往每年因为这些健康危险因素，公司要多支出近4,000 万美元。 健康管理在健康 /医疗保险中另一个相对次要的应用是利用健康管理中的疾病危险性评估来决定不同投保对象缴纳的保险费用多少。如果疾病危险性评估的结果表明某人在未来几年中患中风的可能 性比较大，则保险公司会收取较高的保险费。这样确定的保险费比单纯以年龄或过去的疾病史来衡量更为科学和客观。当然，保险行业也可
26、用同样的手段进行新险种的研究和开发。 第四，新药的研究和开发。不少跨国药品生产企业在新产品研发中利用疾病危险性评价技术来评价产品的疗效。 最后，我们以疾病管理项目的发展为例，从健康管理策略发展的角度，对美国健康管理的发展史进行简要地回顾和总结。 疾病管理项目的发展过程大致可以分为三个时代 11。第一代疾病管理项目（ 1995 年以前）多由制药公司发起，由其独自实施或通过保险组织 /健康计划的管理项目实施。项目内容多是为病人发放健康教育材料，为医生发送临床诊疗指南和疾病治疗新进展的材料。在这些管理项目中，没有测量病人的治疗效果，也没有强调和评估治疗方法对单个病人的适宜性。从健康改善和费用节约的角
27、度来看，这些项目的效果并不令人满意。第二代疾病管理项目（ 1995 年 -1998 年）广泛使用 80:20 的策略。因为一般来说， 20%的重病病人花费了 80%的医疗费用，所以这 20%的重病病人是疾病管理的重点对象。实践证明，高强度的病例 /个案管理确实在短期内节省了医疗费用。第三代疾病管理项目（ 1998 年至今）的特点 是从人群的角度出发，根据病人的需要采用满足需要的有效而经济的策略。这些项目通常都很重视疾病的早期发现，使用复杂的信息系统帮助疾病过程的管理。其中，监测病情和评估健康结果是最基础、最关键的环节。 现在疾病管理在美国医疗保健系统中已占有一席之地，预计在未来几年将有较快的增
28、长。疾病管理所提供的医疗卫生服务在整个医疗保健系统中的比例，有可能从 2000 年的 10%上升到 2010 年的 50%，涵盖的疾病主要是糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、癌症、和艾滋病等。 参考文献 1黄帝内经素问 ,第 1 版 ,北京 ,人民卫生出版社 ,1963, p14. 2江晦鸣 .中国古代卫生 ,中国医学百科全书社会医学和卫生管理学分册 ,上海科技出版社 ,1984,4-6. 3范晔 . 后汉书 . 北京：中华书局， 2739： 1973 4 Peter Schneck， On The History Of Dietetics From Antiquity To Ou
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