1、不同剂量地佐辛复合丙泊酚对于抑制老年患者无痛诊刮术中应激反应的临床效果比较摘要：目的 对比不同剂量的地佐辛复合丙泊酚在抑制妇科门诊老年患者无痛诊刮围术期应激反应的临床效果，探讨其在门诊当日离院老年女性患者应用的可行性以及安全性。方法 选择妇科门诊女性（55 岁）拟行无痛诊刮手术的患者 300 例，ASA 分级-级，随机分为地佐辛0.1mg/kg 复合丙泊酚组（A 组） （n=100） 、地佐辛 0.15mg/kg 复合丙泊酚组（B 组） （n=100）和丙泊酚组（C 组） （n=100）三组，术前 10min A 组静脉推注地佐辛 0.1mg/kg，术中丙泊酚持续镇静；术前 10min B 组
2、静推注地佐辛 0.15mg/kg，术中丙泊酚持续镇静；术前 10minC 组静脉推注生理盐水 10mL，术中丙泊酚持续镇静。观察并记录三组不同时间点的各项应激反应指标，对比三组不同用药方式在抑制围术期应激反应的临床效果以及不良反应发生率。结果 三组在抑制围术期应激反应方面的临床效果有明显统计学差异（P100 次/min）/心动过缓（50 次/min） 、血压升高/下降（超过/低于基础值的 30%）均给予相应药物进行处理，必要时暂停手术。 1.3 观察指标 记录患者术前预约时的基础值（T0） 、观察并记录入室后静脉注射地佐辛/生理盐水后 5min（T1） 、 静脉注射丙泊酚后3min（T2） 、
3、术中（开始钳夹子宫颈并诊刮时：T3） 、手术结束患者清醒后 10min（T4）的 MAP（平均动脉压） 、HR（心率） 、RR（呼吸频率） 、体重指数（BMI）并抽取相应时间点的静脉血行 Cor（皮质醇）浓度测定。 1.4 统计学处理 统计学软件采用 SPSS17.0 版本进行处理，计量资料以均数标准差（xs）来表示。组内各时间点比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据组之间采用重复测量数据的方差分析，计数资料组间采用 2 检验，检验标准采用 P0.05 为有统计学差异，P0.01 为显著性统计学差异。 2 结果 2.1 三组患者在性别、年龄、体重指数、手术时间、术前血
4、浆 Cor 浓度等指标无统计学差异，见表 1。 2.2 组间比较 A 组、B 组和 C 组患者在 T0 时的基础值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果无统计学差异，见表 2。 A 组、B 组和 C 组患者在 T1、T2 时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：MAP、HR、RR 指标和 C 组相比，A、B 两组略有下降，但差异均无统计学意义；Cor 浓度和 C 组相比，A、B 两组下降，有统计学差异（P0.05） ，A、B 两组之间相比，B 组略有下降，差异无统计学意义，见表 2。 A 组、B 组和 C 组患者在 T3 时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，
5、结果：与 A、B 两组相比较，C 组明显升高，有显著统计学差异（P A 组、B 组和 C 组患者在 T4 时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：C 组升高，有统计学差异（P0.05） ；A，B 两组之间比较无统计学差异，见表 2。 2.3 组内比较 A 组在 T1 时的 MAP、HR、RR 与 T0 相比，略有下降，但差异无统计学意义，Cor 与 T0 相比，明显下降，有统计学差异（P0.05） ，B 组与 A 组统计学结果一致；C 组在 T1 时的MAP、HR、RR、Cor 与 T0 相比，差异无统计学意义；在 T2 时MAP、HR、RR、Cor 与 T0 相比，三组均明显
6、下降，有统计学差异（P0.05） ；在 T3 时 MAP、HR、RR、Cor 与 T0 相比，A、B 两组略有上升，但无统计学差异，C 组明显升高，有显著统计学差异（P0.01） ；在 T4时 MAP、HR、RR、Cor 与 T0 相比，A、B 两组无统计学差异，C 组升高，有统计学差异（P0.05） ，见表 2。 2.4 总不良反应发生率 A 组（5%）明显低于 C 组（42%） ， （P0.01） ，有显著性统计学差异；A 组与 B 组相比，低于 B 组（18%） ，有统计学差异（P0.05） ；B 组与 C 组相比，有统计学差异（P0.05） ，见表 3。 2.5 术中需要追加丙泊酚的例
7、数 A 组（4 例）和 B 组（2 例）明显低于 C 组（53 例） ，有显著性统计学差异（P0.01） ，A、B 两组之间相比较无统计学差异；术中应用到血管活性药物调节血压以及心率的例数 A 组（4 例） 、B 组（6 例） ，明显低于 C 组（32%） ，有显著统计学差异（P0.01） ；A、B 两组之间比较无统计学差异。需要进行辅助呼吸的例数A 组（3 例） 、B 组（12 例） 、C 组（31 例） ，A 组与 C 组相比，有显著统计学差异（P0.01） ，A 组与 B 组相比，有统计学差异（P0.05） ，B 组与 C组相比，有统计学差异（P0.05） ，见表 4。 3 讨论 随着我
8、国医疗水平的不断进步和社会经济的高速发展，中国的人口老龄化越来越成为一个社会和医疗问题。据国家相关部门统计，到 2014年底我国 55 岁以上的老年人将高达 2 亿以上。随着医学科学的不断发展，越来越多的老年患者有机会通过手术治疗改善生活质量，延长寿命。对于老年女性来说，绝经后面临的两大恶性肿瘤就是乳腺癌和宫颈癌。由于医学技术发展的局限性，宫颈癌是到目前为止唯一有明确病理诊断机制的恶性肿瘤，早期发现和早期诊断治疗可以大大降低患者死亡率、提高生活质量、延长术后生存年限。对于绝经后妇女来说，如果出现阴道出血，就应及早就医，现阶段诊断性刮宫是明确病理诊断的关键技术。绝经妇女年龄一般在 55 岁以上，
9、身体重要脏器的储备以及代偿功能都有不同程度的减退，围术期的任何刺激都可能增加发生并发症的机率。如何改进麻醉用药方式是解决这一问题的关键。据文献报道1，2，地佐辛对于围术期的应激反应有很好的抑制作用，合理剂量范围内可有效降低围术期应激反应发生率。对于患者来说，对于手术的恐惧心理、陌生的环境、麻醉、围术期疼痛的刺激等各种因素都可以导致患者机体发生一系列防御性应激反应3，应激反应涉及机体多个系统，包括神经系统、内分泌系统等，这些系统之间相互联系和制约，形成机体的一个复杂的防御和调节系统。如何降低围术期麻醉风险和手术并发症4，5是我们本试验探索的主题。老年患者行诊刮术多在门诊开展，一般要求当日手术当日
10、离院。近年来丙泊酚6，7因为起效快、苏醒快等优势在门诊短小诊疗类手术中广泛应用。但是由于丙泊酚没有镇痛作用，而且应用剂量过大对呼吸系统有较严重的抑制作用，血流动力学波动也更大8，围术期发生体动、低血压、缺氧、术后苏醒延迟、恶心呕吐的机率也非常高。 本试验将不同剂量的地佐辛联合丙泊酚应用于老年女性患者无痛诊刮术中，试验结果显示两组不同剂量的地佐辛联合丙泊酚在老年患者中应用，麻醉以及围术期镇痛效果优于单用丙泊酚。在 T1 时点三组相比较结果显示：两种不同剂量的地佐辛对呼吸循环系统影响都很小，未产生呼吸频率以及幅度、血压的明显下降，但是 Cor 浓度有一定程度的降低，说明内分泌系统的兴奋性受到地佐辛
11、的有效抑制。 在 T2 时点三组相比较结果显示：丙泊酚对于呼吸系统、循环系统以及内分泌系统都有较大的影响，说明临床常规丙泊酚应用剂量即可以产生低血压、心动过缓等不良反应，如果术中发生体动需要追加剂量则不良反应发生率更高。在 T3 时点三组相比较结果显示：A、B 两组对于维持患者术中刺激比较强烈的时间段的血压、呼吸、心率、激素水平的稳定性方面与 C 组相比较，有显著统计学差异，但是 A、B 两组之间相比较，差异不大，无统计学意义，说明对于门诊疼痛刺激比较小的手术来说，0.1mg/kg 剂量的地佐辛足以抑制围术期应激反应。在 T4 时点三组相比较结果显示：两组不同剂量的地佐辛对术后疼痛的抑制效果非
12、常明显，与C 组相比较，术后 10min 仍有统计学差异，但是 A、B 两组之间相比较，差异不大，进一步说明了诊刮手术操作引起的疼痛刺激比较小，0.1mg/kg 的剂量足以抑制诊刮围术期的应激反应。从术后不良反应发生情况和术中追加药物例数来看，单用丙泊酚组术中因为体动等原因追加丙泊酚例数最多，也正因为如此，发生围术期呼吸循环抑制的例数和需要应用血管活性药物来维持血流动力学稳定的例数也最多，说明丙泊酚剂量过大极易引起老年患者的呼吸循环内分泌系统抑制，导致一系列激素的改变9，进而影响患者各项生命指征；A、B 两组在 T1、T3、T4 时点相比，对于血压、心率、Cor 的浓度影响区别不大，都能较好的
13、抑制围术期应激反应，但是围术期不良反应发生率 B 组明显高于 A 组，对于需要当日离院的短小手术来说，A 组的地佐辛剂量足以达到既满足临床要求，又能保证患者围术期的安全。本研究结果显示，0.1mg/kg 的地佐辛临床用量镇痛效果确切，有利于维持血流动力学的稳定，不良反应发生率低，能保证老年患者的门诊手术围术期安全，值得推广。 参考文献： 1郭艳汝，单士强，杨森.地佐辛与芬太尼对于抑制气管插管应激反应的临床效果比较J.中国综合临床，2011.10：1044-1046. 2郭艳汝，单士强，杨森.米非司酮联合地佐辛复合异丙酚在人工流产术中的应用J.中国医院药学杂志，2012.6（12）：879-88
14、1. 3邢翠燕，吴明毅，范海鹏.不同麻醉和镇痛方法对食管癌手术患者细胞免疫功能及应激激素水平的影响J.南方医科大学学报，2010，30（2）：284-7. 4郭政.老年麻醉学与疼痛治疗学M.济南：山东科学技术出版社，2002：110-120. 5赵原，刘勇.伴合并症的 80 岁以上老年人的围手术期麻醉处理J.实用老年医学，2006，20（1）：65-66. 6Smith I，White PF，Nathanson M，et al.Propofol. An update on its clinical useJ.Anesthesiology，1994，81：1005-1043. 7Searle NR，Sahab P. Propofol in patients with cardiac diseaseJ.Can J Anaesth，1993，40：730-747. 8张兆伟.不同麻醉深度对 2 型糖尿病患者血糖及应激反应的影响D.硕士论文.2010：15-21. 9Desborough JP.The stress response to trauma and surgeryJ.Br J Anaesth，2000，85（1）：109-117. 编辑/申磊
