1、初次髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素分析及处理摘要：目的 探讨初次髋关节置换术中大粗隆骨折发生的原因及防治措施。方法 对我科收治的 25 例髋关节置换术中股骨大粗隆骨折的患者资料进行回顾性分析，以分析初次髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素及处理。结果 平均随访 3.7 年（1.56 年） ，所有假体均存活。稳定型骨折：3 例未做特殊处理，平均愈合时间在 2.5 个月，术后 1 年Harris 评分平均 92 分；11 例钢丝或捆扎带固定，平均愈合时间 4 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 89 分；不稳定型骨折：6 例钢丝或捆扎带固定及 1 例克氏针钢丝张力带固定，均达到骨性愈合，
2、平均愈合时间 4.7 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 87 分；4 例换加长柄加钢丝固定中 3 例达到骨性愈合，平均愈合时间 5 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 82 分；1例出现延迟愈合，随访术后 11 个月骨折愈合，术后 1 年 Harris 评分平均 74 分。结论 股骨颈的截骨、操作暴力、假体过大、严重的骨质疏松和髓腔发育异常是髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素。根据骨折分型及特点，采用钢丝、捆扎带或克氏针张力带固定骨折，必要时更换加长柄假体，术后推迟负重，多能获得良好的临床效果。 关键词：髋关节置换术；大粗隆骨折；假体；加长柄 人工髋关节置换术是目前广泛开展的
3、手术之一，其 10 年优良率已超过 90%。股骨骨折是人工髋关节置换术中一种相对常见的并发症之一1，2，初次髋关节置换术中发生股骨骨折主要为干骺端的假体周围骨折2，而大粗隆骨折是此类假体周围骨折的一种常见类型。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男 11 例，女 14 例，年龄 5179 岁，平均 65 岁；均为初次置换，其中新鲜股骨颈骨折 14 例，陈旧性股骨颈骨折 2 例，股骨头坏死 6 例，先天性髋关节脱位 2 例，骨性关节炎 1 例。所有大粗隆骨折均为假体近端周围骨折，其中稳定型骨折 14 例，不稳定型骨折 11例，根据骨折的稳定性及骨折特点选择相应的治疗方法，其中 3 例未做处理
4、，17 例行钢丝或捆扎带固定，1 例行克氏针加钢丝张力带固定，3 例更换加长柄假体加钢丝固定，1 例由生物型假体更换为骨水泥型假体加钢丝固定。 1.2 大粗隆骨折的分类 假体周围骨折的分型最常用的是 Vancouver分型，但其常用于术后骨折分型，有研究者将 Amstutz 分型用于术中假体周围骨折的诊断和处理3，Amstutz 分型的假体周围骨折又分为近端和远端假体周围骨折，本研究中大粗隆骨折绝大多数属于近端假体周围骨折，又分为稳定型和不稳定型。 1.3 大粗隆骨折的处理 1.3.1 稳定型大粗隆骨折 本组患者中 14 例出现大粗隆稳定型骨折，骨折线不延伸至小转子下，骨折稳定，不影响假体的固
5、定，对于这种骨折，如果骨折线不长，甚至未到到达转子间连线，可不予特殊处理（共3 例属于此类） ；如果骨折线较长，可在发现骨折后选用钢丝或捆扎带固定，然后继续完成扩髓，再将股骨假体锤入，股骨假体柄在骨折块间髓腔内可以有良好的固定，术后生物型假体推迟至术后第 3w 负重并减少初始负重，水泥型假体推迟至术后第 12w 负重并减少初始负重（有 11 例采用这种处理） 。 1.3.2 不稳定型大粗隆骨折 本组患者 11 例出现大粗隆不稳定型骨折，骨折线多延伸至小转子下，多为劈裂型骨折，骨折块间有分离，大转子有移位，如果骨折线未超过股骨假体柄中下 1/3，可参照稳定型骨折的处理（有 6 例子复位后用钢丝或
6、捆扎带固定，1 例采用克氏针钢丝张力带固定，术后推迟负重） ；如果骨折线较长，超过原计划使用的股骨假体柄中下 1/3，考虑到假体的初始稳定性，需改用加长柄，术后常规推迟负重（有 4 例采用 Wagner SL 加长柄） 。由于术中大粗隆骨折多能及时发现，且造成骨折的力量有限，所以多无严重的粉碎性骨折，故多无需改用骨水泥型假体固定。 2 结果 术后平均随访 3.7 年（1.56 年） ，所有假体均存活。稳定型骨折：3 例未做特殊处理组，平均愈合时间在 2.5 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 92 分；11 例钢丝或捆扎带固定组均达到骨性愈合，平均愈合时间为4 个月，术后 1 年 Ha
7、rris 评分平均 89 分；不稳定型骨折：6 例钢丝或捆扎带固定及 1 例克氏针钢丝张力带固定组均达到骨性愈合，平均愈合时间 4.7 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 87 分；4 例换加长柄加钢丝固定组中 3 例达到骨性愈合，平均愈合时间 5 个月，术后 1 年 Harris 评分平均 82 分；1 例出现延迟愈合，随访术后 11 个月骨折愈合，术后 1 年Harris 评分平均 74 分。 3 讨论 髋关节置换术虽然手术技术较为成熟，但术中股骨近端骨折的发生仍不少见，髋关节置换术中股骨骨折的发生率目前尚无一致意见，文献显示发生率在 0.3%5.4%，大粗隆骨折是一种常见类型，发
8、生率可能比估计的多，且也未引起足够的重视。大粗隆骨折的诊断多不困难，关键是预防，治疗方面需根据骨折线的长度和骨折的稳定性等因素综合考虑。3.1 髋关节置换术中大粗隆骨折的相关危险因素 股骨颈截骨多采用L 形截骨和斜形截骨两种，L 形截骨比斜形截骨发生大粗隆骨折更常见，作 L 形截骨的纵向和横向截骨时，较容易超过二者之间的交点，这种“过切“将造成的力学薄弱点和应力集中，扩髓或锤入假体时发生大粗隆骨折（有 18 例患者采用了 L 型截骨） 。我们发现股骨近端髓腔开口不充分也会在增加大粗隆骨折的发生，髓腔锉退出的过程中用力过大容易形成“顶撞“，造成大粗隆骨折（有 7 例患者存在此问题） ；扩髓和锤入
9、假体时动作粗暴，“跳尺寸“使用髓腔锉均是危险因素；为追求“初始稳定“，使用假体的型号过大也可能造成大粗隆骨折。 严重的骨质疏松也是危险因素1，术前 X 线片可以有助于判断；DDH 等股骨髓腔发育异常会导致扩髓困难，也容易引起大粗隆骨折。 3.2 髋关节置换术中大粗隆骨折的处理 髋关节置换术中大粗隆骨折诊断不困难，术中直视即可明确，不确定的情况下可以术中透视明确。目前假体周围骨折的分型和处理缺乏统一意见，Vancouver 分型应用较广，具有一定的意义，更适合术后骨折。有研究者将 Amstutz 分型用于术中假体周围骨折的诊断和处理，分为近端和远端假体周围骨折，又分为稳定型和不稳定型骨折4。稳定
10、型指骨折无移位或不全骨折，不稳定型骨折指移位的完全骨折。大粗隆骨折多属于近端假体周围骨折，如果骨折线不长，骨折端并无明显分离，假体嵌插牢固，可不用更换为加长柄，可根据骨折情况选择无特殊处理或钢丝（捆扎带）固定；如骨折线向小粗隆下延伸较远，或有骨折端明显分离，假体不稳定，则需固定骨折（钢丝、捆扎带或张力带） ，同时建议更换加长柄，以上均需推迟术后负重时间。 有学者对于假体不稳定的选用植骨+内固定，也取得良好效果，我们认为对于大粗隆骨折，粉碎性骨折少见，通过钢丝或捆扎带固定骨折（部分更换为加长柄） ，术后推迟负重，均达到良好愈合，效果满意。 初次髋关节置换术中股骨大粗隆骨折重在预防，股骨颈的截骨方
11、式、操作暴力和假体过大是其危险因素，同时不应忽视严重的骨质疏松和髓腔发育异常。大粗隆的骨折处理并不十分困难，根据骨折分型及特点，采用钢丝、捆扎带或克氏针张力带固定骨折，必要时更换加长柄假体，术后推迟负重，多能获得良好的临床效果。 参考文献： 1刘玉杰，卢世璧，刘保卫，等.人工髋关节置换术并发股骨骨折临床分析J.中华外科杂志，1998：93-95. 2张纪，周一新，周乙雄，等.髋关节置换术中股骨假体周围骨折危险因素的分析J.中华关节外科杂志：电子版，2010，04：38-42. 3Berry.DJ.Management of periprosthetic fracture：the hipJ.J Arthroplasty，2002，17：11-13. 4吕厚山.假体周围骨折/吕厚山，卢世璧，戴?郑?等.人工关节外科学M.第 1 版.北京：科学出版社，2001：191-193. 编辑/周芸霏
