常见心律失常讲义.ppt

心律失常,,心电信号传递的三站,第一站：窦房结 第二站：房室结,,心 房（结间束）,,希氏束、束 支,,心 室,第三站：普肯耶纤维与心室肌细胞,各种原因使心脏冲动起源或传导或两者均异常，引起心脏电活动的频率、节律或激动顺序发生改变。,心律失常,心脏特殊传导系统示意图,窦房结 结间束 房间束 房室结 希氏束 束支 普肯耶纤维,前 中 后,,,左束支,右束支,,左前,左后,心律失常的种类1,激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律 期前收缩 (房性、交界性、室性） 心动过速 (房性、交界性、室性） 扑动与颤动 (房性、室性） 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常的种类2,激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞： 窦房阻滞 房内阻滞 室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ） 室内阻滞（左、右束支，左束支分支） 意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象） 传导途径异常：预激综合征,,按发生时心率快慢分类,,,快速心律失常,缓慢心律失常,,,,,,,期前收缩 房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,扑动、颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,传导阻滞： 窦房阻滞， 房内阻滞， 房室传导阻滞 室内传导阻滞,逸搏心律 房性逸搏心律 交界性逸搏心律 室性逸搏心律,心动过速 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,,,,,,,,,,,,,心律失常发生机制,一：冲动形成异常 1.传导系统不适当的冲动发放即自律性异常。 2.普通心肌细胞在病理状态下出现异常自律性。 3.触发活动 心房、心室、希氏束-普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后除极。见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙、及洋地黄中毒等。,心律失常发生机制,二 冲动传导发生异常 1.反折 2.生理性阻滞或干扰 3.病理性阻滞致传导功能障碍,心律失常病因,1.各种器质性心脏病 2.植物神经功能失调 3.电解质絮乱和酸碱平衡失调 4.内分泌疾病 5.各种全身感染、中毒、缺血、缺氧 6.药物作用 7.胸腔和心脏手术、心导管检查、麻醉和低温 8.精神紧张、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、过劳和部分正常人,1.正常窦性心律,P波的方向：Ⅰ. Ⅱ.V4-6. avf直立， PaVR倒置 P-R间期：0.12 - 0.20秒,P-R间期固定 P-P间期：P-P间期的之差<0.12秒 频率：60-100次/分,*正常窦性心律*,,二、窦性心律和窦性心律失常,正常窦性心律,窦性心动过速,病因:1.生理性 2.病理性 3.药物性 临床表现：1.症状 心悸、乏力或无症状 2.体征 心率快而规则，快慢呈 逐渐变化。大于100次 分 治疗：1.病因治疗 2.阻滞剂,窦性心动过速 心电图：1.窦性P波。 2.P波频率：成人>100次/分。 （一般为101～160次／分，偶见180次／分。） 3.P-R间期≥0.12秒。 4.常伴ST-T改变。,窦性心动过缓,病因：1.生理性 2.病理性 3.药物 4.电解质絮乱 临床表现： 症状 无症状或乏力、头晕、胸闷、心绞痛或晕厥。 体征 心率小于60次 分，节律规则或轻度不齐。 治疗： 1.病因治疗。 2.无症状者无需治疗。 3.有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱。 必要时安装心脏起搏器。,窦性心动过缓 心电图：1.窦性P波。 2.P波频率：成人＜60次/分。 3.P-R间期≥0.12秒。 4.常伴窦性心律不齐。,（三）窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 1.窦性P波。 2.P波频率：60～100次/分。 3.P-R间期≥0.12秒。 4.P-P间期之差在同一导联≥ 0.12秒。,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦性停搏,窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波 长间歇不是基本心律P-P间期的整数倍 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏 很少出现房性逸搏 心房与窦房结可同时受到同一种病变的抑制,窦性停搏,病因：1.生理性 2.病理性 3.药物 4.电解质絮乱 临床表现： 症状 无症状或乏力、头晕、胸闷、晕厥、阿斯综合症。体征 听诊有长间歇，其前无提早的心搏。 治疗： 1.病因治疗。 2.无症状者无需治疗。 3.有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱。 必要时安装心脏起搏器,窦性停搏,心电图：1.窦性心律 2.在一段较正常P-P间期显著为长的时间内无P波，且长P-P与正常P-P无倍数关系 3.后面可有交界区或室性异搏。,窦性停搏,,,病态窦房结综合征,定义：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合征。 病因：凡能引起窦房结缺血、纤维化、炎症、退行性变的均可是病因。 临床表现 症状 器官供血不足表现或心悸。 体征 1.过缓性心律失常 2.过速性心律失常 3.过缓性心律失常，过速性心律失常交替出现。,病态窦房结综合征,其他表现 1.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤的心室率偏慢，或其发作前后有窦性心动过缓或一度防室传导阻滞 2.交界区逸搏心律 治疗 1.无症状者无需治疗。 2.有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱。 3.必要时安装心脏起搏器,病态窦房结综合征,心电图 1、严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停博，心率在24小时动态心电图观察中可低于35次/分。 2、在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律。 3、较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥。 4、阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律。 5、电生理检查不正常。,期前收缩,1. 概述：期前收缩指异位起节律点兴奋性增高，过早发出冲动，引起心脏激动提前。是最常见的心律失常。可分为房早、房室交界性和室性。室性最常见。 2.代偿间歇 定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。 (1)完全性：代偿间歇 ≥ 2倍窦性心动周期。(P-P 间期) (2)不完全性：代偿间歇＜ 2倍窦性心动周期。(P-P间期),完全性代偿间歇,不完全性代偿间歇,3.联律性：期前收缩与正常心律间的关系。,室性期前收缩的类型,二联律：指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩 三联律：指每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩 成对室性期前收缩：指连续发生两个室性期前收缩 室性心动过速：指连续三个或以上室性期前收缩 单行性室性期前收缩：指同一导联内，室性期前收缩形态相同者，形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩,4.房性期前收缩诊断标准：注意与窦性心律不齐鉴别 （1）提前出现P`-QRS-T波群。 （2）P`形态不同于窦性P波， P`-R间期≥0.12s。 （3）QRS波群形态同窦性QRS波群。 （4）多数代偿间歇不完全。,5.房室交界性期前收缩 （1）提前出现的QRS - T波群。 （2）逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。 ①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期＜0.12s。 ②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期＜0.20s。 ③与QRS相重叠，无逆性P波。 （3）QRS波群形态与窦性相同。 （4）多出现完全代偿间歇。,6.室性期前收缩 （1）提前出现的QRS - T波群。 （2）无P波或有无关窦性P波。 （3）QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。 （4）多出现完全代偿间歇。,1.阵发性室上性心动过速(PSVT） (1) 突然发生突然终止。心率160～240次/分，注意与窦性心动过速的区别 (2) 有房性P波者为阵发性房性心动过速； 有逆性P波者为阵发性房室交界性心动过速； P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。,四、阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速,四、阵发性心动过速,,,2、阵发性室性心动过速 （1）突然发生突然终止。心率为150～220次/分。 （2） QRS波群形态宽大畸形，时限>0.12s。 （3）可见心室夺获和室性融合波。,四、阵发性心动过速,颤动,定义： 心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。,心房颤动,病因 1.器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。 2.心肺疾病患者发生急性缺血、高碳酸血症、代谢及血流动力学絮乱。 3.正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时孤立性房颤：又称特发性房颤。,心房颤动,临床表现,很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风,健 康 心 脏,房 颤,心房颤动,心电图 1.P波消失，代之以锯齿状f波，频率为350-600次 分。 2.心室率不规则，即R-R间歇绝对不整。 3.QRS形态正常或因室内差传而变形。,房颤的分类,按持续时间（新版指南）： 首发房颤：首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止 持续性房颤：持续时间＞7d 持久性房颤：持续时间＞1年 慢性房颤：患者已处于适应状态 沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤 按 f 振幅： 粗颤：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者 细颤：f波振幅<0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率： 缓慢型： HR＜50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR ≥100次/分 较快型：HR ≥130次/分 极快型：HR ≥180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险),阵发性房颤,极速型房颤：心室率194次/分,心房颤动的危害,一.栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态,房颤时血栓发生率,房颤患者中风发生率明显提高,心房颤动的危害,二.对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 三.影响窦房结和房室结功能 1.房颤持续一年者SSS发 生率20%，房颤持续二年 者发生率50%。 2.AVN功能也明显受 累，房颤初发事室率一般较快， 以后逐渐变慢提示房室结 功能逐渐下降。,心房颤动的危害,四.增加恶性室性心律 失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的 室速由快速性房性心律失常诱发,五.影响生活质量,预激综合症伴房颤恶转为室颤,心房颤动的危害,六.死亡率增加 两倍对照组,沉重的医疗负担,心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因,0 200 400 600 800 1000,房颤的治疗,抗栓治疗,,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,心房颤动,治疗 一.急性房颤 24-48小时内 1.减慢心室率，洋地黄、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。 2.未恢复窦律这可行药物或电击复律。 3.如有血流动力学异常可紧急行电复律。,心房颤动,二.慢性房颤 1.阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。 2.持续性房颤 常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛尔等。 3.永久性房颤 原则是控制心室率，单用地高辛或与B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。 三。预防栓塞并发症 华法林或阿司匹林,心房颤动,,1、心房扑动 （1）P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的扑动波(F波)，等电线消失。 （2）F波的频率：250～350次/分。 （3）QRS波群形态正常。 （4）有不同比例的房室传导，常见为2:1---4:1。,五、扑动与颤动,五、扑动与颤动,房扑,2、心房颤动 （1）P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的心房颤动波 (f 波)，等电线消失。 （2）f 波的频率：350～600次/分。 （3）QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。 （4）心室律绝对不齐。(特征之一),五、扑动与颤动,五、扑动与颤动,房颤,4、心室扑动与心室颤动 （1）心室扑动(VF )简称室扑 P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出 QRS波群，为正弦曲线。频率为150～250次/分。 （2）心室颤动(Vf)简称室颤 P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不同，极不规整的波动。频率为250～500次/分。,五、扑动与颤动,,五、扑动与颤动,房室传导阻滞 分度 1.Ⅰ°A-VB 2.Ⅱ°A-VB （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB 3.Ⅲ°A-VB,,,,,,,,,,,,,,,五、传导异常,Ⅰ°房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB） （1）P-R间期延长。 ①成人≥0.20s，老年人≥0.22s。 ②按心率换算P-R间期>正常最高值。 ③同一病人P-R间期动态变化>0.04s(心率相 近或增快时)。 （2）每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。,五、传导异常,,五、传导异常,Ⅰ°房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB）,,,,P-R=0.28S,Ⅱ°房室传导阻滞 房室传导阻滞：在规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落。 （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB,五、传导异常,Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 1.P波规律出现。 2.P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落（心室漏搏）。 3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。,五、传导异常,五、传导异常,Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞,Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)。 2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比) 3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长),五、传导异常,II度房室传导阻滞（II型）,五、传导异常,Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB) 1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。 2.房率>室率(房率、室率均齐，室率常在60次/分以下)。 3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。,五、传导异常,五、传导异常,Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB),心电图,Ⅰ度AVB Ⅱ度AVB Ⅰ型 Ⅱ度AVB Ⅱ型 Ⅲ度AVB,记忆： 一度型延长 二度Ⅰ型逐渐延长 二度Ⅱ型固定 三度各管各,④室内传导阻滞： 右束支阻滞：V1、V2呈rSR′型或M型，V5、6有深宽、粗钝、切迹的S波，QRS波时间≥0.12秒（完全性右束支阻滞）, T波与QRS波方向相反。,左束支阻滞：V5、6呈宽大、顶部有切迹的R，其前无q，V1呈QS型或有深宽S波，QRS波时间≥0.12秒, T波与QRS波方向相反。,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,