1、 1 泌尿系统疾病 （第一讲） 肾皮质（肾小球） 肾髓质（肾小管） 肾 小 球 滤过 近曲小管 重吸收 远曲小管 浓缩 滤过膜三层结构 构成了分子屏障和电荷屏障（唾液酸糖蛋白） 1.有孔的毛细血管内皮（分子屏障和电荷屏障） 2.基底膜（电荷屏障） 3.脏层上皮细胞：足突相互交叉构成孔隙（分子屏障和电荷屏障） 记忆： 1.四种细胞 （ 1）内皮细胞 （ 2）上皮（足）细胞 （ 3）系膜细胞 （ 4）肾小 囊壁层细胞 2.两 个 膜 （ 1）基底膜 （ 2）系膜 滤过膜结构与病理学精要总结（ 难点和重点 ） 病理类型 光镜下表现及其他名称 病理关键词 对应的临床疾病 有孔的毛细血管内皮细胞 急性弥
2、漫性增生性肾小球肾炎（大红肾、蚤咬肾） 毛细血管内增生肾炎 驼峰状致密物 急性肾小球肾炎 基底膜 急性膜性肾小球肾炎 膜性肾病 基底膜 钉状突起 成人型肾病综合征 急性膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管增生性肾炎 基底膜呈双轨征 成人型肾病综 合征 肾小囊脏层与壁层 弥漫性微小病变型肾病 微小病变性肾病、脂性肾病 滤过膜脏层上皮细胞足突融合 儿童型肾病综合征 急性新月体性肾小球肾炎 急进型肾小球肾炎 肾小囊壁层上皮细胞增生占肾小囊总面积 50%以上 急进性肾小球肾炎 系膜组织 系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 非 IgA 肾病和 IgA肾病 系膜区 IgM沉积 系膜区 IgA 沉积 成
3、人型肾病综合征 （ IgA肾病） 肾小球 局灶性阶段性肾小球硬化 局灶分布、阶段性硬化 病变处基底膜塌陷 2 弥漫性硬化性肾小球肾炎 小球纤维化、 颗粒性 固缩肾 慢性肾炎，肾衰 一、血尿 （一）概念 记忆： 红衫（ 3）军 血尿是指 尿液离心后沉渣 在显微镜下检查 红细胞 3 个高倍视野 。需经显微镜才能确定者称 镜下血尿 ，尿液呈洗肉水样或血色者称 肉眼血尿 （ 1ml 血液 /103ml 尿液 ）。要与 红色的尿相鉴别 1.血红蛋白尿 只有血红蛋白，无红细胞 2.假性血尿（月经污染的尿）：记住假性血尿不是血尿 3.注意有无疼痛的血尿 ： 无痛性间歇性血尿是肿瘤性血尿 的特点 （二）引起血
4、尿的常见原因 1.肾小球源性血尿 见于各种肾小球肾炎； 2.非肾小球源性 血尿 泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤 （三）血尿来源的鉴别 1.肾小球源性： 变形 RBC（最有意义） ， 相差显微镜 80 ， 全程血尿 2.非肾小球性：正常 RBC。 3.尿三杯试验鉴别血尿来源 初始血尿提示尿道或膀胱颈部的出血 终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊等部出血 （常考膀胱结核，终末血尿 +强烈的膀胱刺激征） 全程血尿提示多为肾脏、输尿管和膀胱等部位出血 肿瘤表现为无痛性血尿；结石表现为疼痛时伴血尿 3.血红蛋白尿：尿内含有游离血红蛋白而无红细胞 与血尿鉴别只需做尿沉渣镜检即可区别 区别血尿与血红蛋
5、白尿的主要方法是 A. 观察血尿颜色 B. 做尿胆原测验 C. 做尿潜血试验 D. 做尿三杯试验 E. 做尿沉渣镜检 对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是 : A. 全程血尿 B. 合并尿道刺激征 C. 尿潜血阳性 D. 肉眼血尿 E. 变形红细胞血尿 1-3 共用备选答案题） A. 无痛性全程肉眼血尿 B. 终末血尿伴膀胱剌激征 C. 初始血尿 D. 疼痛伴血尿 E. 血红蛋白尿 3 1.泌尿系结核血尿特点是 2.泌尿系肿瘤血尿特点是 3.泌尿系结石血尿特点是 二、蛋白尿 （一）概念 1. 正常人尿中可有蛋白，但 24h总量 150mg/d 。 2. 150mg/d 即为蛋白尿； 3. 3.
6、5g/d 为大量蛋白尿 （二）蛋白尿的分类 可以分为生理性和病理性两大类（ 重要 ） 1.生理性蛋白尿：指泌尿系 统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。 （ 1）功能性蛋白尿：见于剧烈运动、发热、紧张等，为一过性蛋白尿 （ 2）体位性蛋白尿： 直立或脊柱前凸时出现 ，卧位时消失。 男， 18 岁。参加运动会 3000 米长跑后出现泡沫尿，乏力，尿蛋白（ +），休息数天后尿常规正常。此种蛋白尿应为 A. 肾小球性蛋白尿 B. 肾小管性蛋白尿 C. 溢出性蛋白尿 D. 组织性蛋白尿 E. 功能性蛋白尿 下列哪项属于生理性蛋白尿 A. 肾淤血产生的蛋白尿 B. 肾动脉硬化引起的蛋白尿 C. 体位性蛋白
7、尿 D. 凝溶性蛋白尿 E. 血管内溶血引起的血红蛋白尿 （二）蛋白尿的分类 可以分为生理性和病理性两大类 2.病理性蛋白尿 （ 1）肾小球性蛋白尿：各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过了肾小管重吸收能力所致。 机制：肾小球滤过膜受损 肾小球蛋白尿是 最常见 的一种蛋白尿 50%。 主要成分为白蛋白 。 选择性蛋白尿 ：肾小球病变轻微，尿中主要为中小分子蛋白量蛋白质 非选择性蛋白尿：肾小球受损严重，表现为大、中、小多种分子蛋白 所谓大分子蛋 白是指（ IgG、 IgA、 IgM、补体 C3、 C4 等）。 小分子蛋白是指（溶菌酶、 2 微球蛋白、轻链蛋白等）
8、 常见原因 原发性：肾小球肾炎、肾病综合征 继发性： 糖尿病肾病（常见） 、高血压、系统性红斑狼疮 4 临床上最常见的蛋白尿是 A. 肾小球性 B. 肾小管性 C. 溢出性 D. 分泌性 E. 组织性 尿蛋白主要是白蛋白的为 A. 肾小管性蛋白尿 B. 溢出性蛋白尿 C. 肾小球性蛋白尿 D. 分泌性蛋白尿 E. 组织性蛋白尿 选择性蛋白尿的特点是以 A. 溶菌酶为主 B. 白蛋白为主 C. 本周蛋白为主 D. IgA 为主 E. 2 微球蛋白为主 （ 2）肾小管性蛋白尿：主要是缺血、炎症或中毒等因素引起 肾近曲小管结构或功能受损 ，对来源于正常肾小球滤过的 低分子蛋白重吸收减弱所致 。 2
9、微球蛋白 ：尿中 99.9% 的 2-MG 在近端肾小管被重吸收 1 微球蛋白 ：尿中 1-MG 约 99%被近端肾小管被重吸收 只要上述两种微球蛋白在尿中升高，说明肾小管功能受损 。 常见原因 肾盂肾 炎、间质性肾炎；肾小管性酸中毒、重金属或药物中毒 炎症和中毒 此类蛋白尿一般不超过 2g/d。 女， 68 岁，高血压病史 20 年，发现尿蛋白 3 年，尿比重 1.010，红细胞 0-1/HP，尿蛋白 0.45g/d，尿蛋白分析 2-MG， 1-MG 升高，该患者尿蛋白属于 A. 组织性蛋白尿 B. 溢出性蛋白尿 C. 肾小管性蛋白尿 D. 功能性蛋白尿 E. 肾小球性蛋白尿 （ 3）溢出性
10、蛋白尿：肾小球和肾小管功能都正常，因血浆中出现 异常增多的低分子量蛋白质 ，超过了肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。 从肾小球滤出的蛋白量超出了肾小管的重吸收能力（量很大 2g） 特点： 蛋白电泳可显示比较单一的低分子主峰 多发性骨髓瘤尿蛋白检测方法为本 -周法，故也称为 本周氏蛋白尿 。 常见原因 最常见的是多发性骨髓瘤，（凝溶蛋白尿， M 蛋白，轻链蛋白尿 ） 血红蛋白尿（溶血）、肌红蛋白尿（挤压综合征）等 女， 70 岁。蛋白尿 1 个月，尿蛋白 6g/L,尿蛋白电泳显示以小分子蛋白为主峰。其蛋白尿的性质为： A. 组织性蛋白尿 B. 溢出性蛋白尿 C. 肾小管性蛋白尿 D. 分泌性蛋白 尿
11、 E. 肾小球性蛋白尿 5 （ 4）组织性蛋白尿：由于肾组织被破坏或肾小管损伤分泌蛋白质增多所致。 细胞破坏之后， 胞质中的各种酶和蛋白质释出所致的蛋白尿 。 多为小分子量蛋白质，肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌 Tamm-Horsfall (T-H)糖蛋白增加 ,以 T-H 糖蛋白为主要成分 。 （ 5） 分泌性蛋白尿 ：肾小管分泌 IgA 增多所致 ，见于肾小管或肾间质病变。 IgA 为各种管道粘膜正常分泌的抗体。 多为尿路感染（炎症）所致。 （ 6）混合性蛋白尿： 肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿 ，如慢性肾小球肾 炎或肾盂肾炎后期；以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如 糖尿病、
12、系统性红斑狼疮 等。 下列关于蛋白尿分类的叙述，正确的是 : A. 肾小管性蛋白尿是一良性过程，是因高热、剧烈运动、急性疾病而发生的蛋白尿 B. 肾小球性蛋白尿由于滤过膜破坏程度不同可分为选择性和非选 择性蛋白尿 C. 分泌性蛋白尿主要为尿中 IgM 排泄增多 D. 肾小管性蛋白尿多为大中分子蛋白尿，尿蛋白总量一般 2g/d E. 溢出性蛋白尿主要是由于肾小管病变不能重吸收经肾小球正常滤过的蛋白成分所致 三、管型尿 一）概念 管型是由蛋白质和 /或与其他物质在肾小管腔内凝固形成的 。正常人的尿沉渣中可以偶见透明管型；若 12 小时尿沉渣计数超过 5000 个 透明管型或镜检时发现大量透明管型或
13、其他类型管型时，称为管型尿。 （二）管型的分类 管型类型 常见临床疾病 透明管型 正常人偶见，剧烈运动后、 肾病综合征、慢性肾炎等 颗粒管型 见于各种肾炎、肾病、急性肾小管坏死 红细胞管型 急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等 白细胞管型 急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎 上皮细胞管型 主要见于急性肾小管坏死 蜡样管型 慢性肾 衰竭或慢性肾炎晚期 脂肪管型 肾病综合征（微小病变型肾病） 1-3 共用备选答案题） A. 白细胞管型 B. 红细胞管型 C. 透明管型 D. 蜡样管型 E. 上皮细胞管6 型 1. 正常人尿中偶可见到的 C 2. 对肾盂肾炎的诊断有意义的 A 3. 提示慢性肾小球肾炎晚期的
14、 D 4. 急性肾小球肾炎 B 5. 急性肾功能衰竭 E 四、白细胞尿、脓尿和细菌尿 （一）概念 锦毛鼠白五弟 1.白细胞尿：新鲜离心尿沉渣 每高倍镜视野白细胞超过 5 个称为白细胞尿 。 2.脓尿：因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。 3.细菌尿：清洁外阴后在 无菌技术下采集的中段尿标本（真性细菌尿 ） （ 1） 培养菌落杆菌计数超过 1O5/ml （ 2）球菌计数超过 103/L 发现上述任何一种即可称为真性细菌尿，是诊断尿路感染的最可靠依据 尿沉渣镜检每高倍视野多少个白细胞即视为异常 A. 3 个 B. 1 个 C. 5 个 D. 8 个 E. 10 个 一、肾小球疾病概述 （一）肾小球
15、疾病的概念 均与 免疫介导性炎症有关 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现 (如 血尿、蛋白尿、高血压、水肿 等，亦称为 急性肾炎综合征 )，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要 累及双肾肾小球 的疾病。 （二）发病机制 原发性肾小球肾炎主要是免疫介导性的炎症 。 1.体液免疫 先形成免疫复合物，沉积在滤过膜上，激活炎症介质导致肾炎 （ 1） 循环免疫复合物 循环中的抗原 +抗体主要沉积在基底膜内膜下 （ 2） 原位免疫复合物 肾小球固有抗原 +抗体沉积在基底膜上皮细胞侧 2.细胞免疫 尚不肯定，但近年来有动物肾炎模型提供了细胞免 疫证据 3.炎性反应 主要是单核 -巨噬细胞
16、、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等 4.炎性介质 主要有补体、活性氧、细胞袭击附分子、酶类等 下列不属于肾小球源性病的主要临床表现的是 A高血压 B水肿 C血尿 D蛋白尿 E颗粒管型 原发性肾小球疾病的发病机制，多数是 A链球菌感染所致 B病毒感染所致 C药物所致 D免疫介导性炎症所7 致 E遗传变异基因所致 （三）原发性肾小球疾病的临床分型 1. 急性肾小球肾炎 2. 急 进性肾小球肾炎 3. 慢性肾小球肾炎 4. 无症状性血尿或（和）蛋白尿（以前称为隐匿性肾小球肾炎） 5. 肾病综合征 四）肾小球疾病的病理分类 1.原发性 （ 1）轻微病变性肾小球肾炎（儿童） （ 2）局灶性节段性硬化
17、（ 3） 弥漫性肾小球肾炎 2.继发性：如 狼疮性肾炎 的病理改变是 狼疮小体（苏木紫小体） 。 需要强调两点：一 肾活检是确诊肾小球疾病类型和病变程度的金标准 。 二是 正确的病理诊断必须与临床密切结合 。 原发性肾小球疾病的病理分型不包括 A. 肾病综合征 B. 局灶性节段性病变 C. 轻微肾小球病变 D. 膜性肾病 E. 增生性肾炎 二、急性肾小球肾炎（急性肾炎 链球菌感染后肾炎） （一）病因 主要是 溶血性链球菌 ，常见于 扁桃体炎 、猩红热等。 （二）临床表现 1.多见于儿童 ， 通常于前驱感染后 1 3 周起病 。 2.以急性肾炎综合征为主要表现，可出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，
18、急性期可伴有 少尿或一过性氮质血症 3.预后大多良好，常可 在数月内临床自愈（有自愈性 ） 4.典型的临床特点 （ 1）血尿：几乎所有 急性肾炎患者均有肾小球源性血尿 ，约 30%肉眼 血尿 （ 2）肾炎性水肿：典型为 晨起眼睑或颜面部水肿 （ 3）高血压：约 80患者出现一过性轻、中度高血压 （ 4）肾功能：一过性氮质血症 （ 5）免疫学： 初期血清补体 C3 下降 ， 8 周内渐恢复正常，对诊断意义很大 8 血清抗链球菌溶血素 “O”滴度可升高 急性肾炎的主要临床表现是 A.水肿、蛋白尿、高血压、高脂血症 B.高血压、血尿、蛋白尿、低蛋白血症 C.水肿、血尿、少尿、高血压 D.少尿、水肿、
19、蛋白尿、高脂血症 E.少尿、水肿、血尿、低蛋白血症 二）病理 1.肉眼观：双 肾体积增大，“大红肾”“蚤咬肾” 2.光镜下：弥漫肾小球病变，毛细血管内皮细胞增生为主，伴系膜细胞增生 3.病 理： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 。 4.电镜下：肾小球上皮细胞下有 驼峰状大块电子致密物沉积 。 5.免疫病理：可见 IgG 及 C3 呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁或系膜区沉积。 急性肾小球肾炎的病理类型是 A微小病变肾病 B新月体性肾小球肾炎 C硬化性肾小球肾炎 D系膜增生性肾小球肾炎 E毛细血管内增生性肾小球肾炎 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是 A肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成 B毛
20、细血管内血栓形成及基底膜增厚 C嗜中性粒细胞浸润及肾球囊上皮细胞增生 D毛细血管壁纤维素样坏死 E毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生 电镜下基底膜上有驼峰状免疫复合物沉积的病变是 A急性肾小球肾炎 B急进型肾小球肾炎 C慢性肾小球肾炎 D微小病变型肾病 E系膜增生性肾小球肾炎 （四）诊断与鉴别 诊断依靠病史、症状和体征，确诊依靠肾穿刺活检 链球菌感染后 1 3 周发生血 尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现， 伴血清补体 C3 下降，常于发病 8 周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断 。 鉴别诊断 1. 系膜毛细血管性肾小球肾炎： 常伴肾病综合征，补体 C3 在
21、 8 周仍持续降低 2. 系膜增生性肾小球肾炎： IgA 肾病， 常伴 IgA 升高 ，补体 C3 一般正常。 3. 病毒感染后急性肾炎：常不伴补体 C3 降低，少有水肿和高血压。 4. 急进性肾小球肾炎：很快出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化，病理新月体 肾活检指征 9 1. 少尿 1 周以上 ,或 进行性尿量减少伴肾功能恶化者 ； 2. 病程超过 2 个月而无好转趋势者 ； 3. 急性肾炎综合征 伴肾病综合征者 。 （五）治疗 主要休息和抗感染，有自愈性，不宜应用激素及细胞毒类药物 1.一般治疗 最主要治疗就是休息 +应用抗生素 （ 1） 急性期卧床休息 ，低盐饮食。 （ 2）明显少尿的急性肾
22、衰竭者需限制液体入量。 （ 3）氮质血症时应限制蛋白质摄入 2.治疗感染灶 链球菌感染首选青霉素（ 一定不能使用激素 ） 对于反复发作的慢性扁桃体炎，应待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。 3.对症治疗 利尿消除水肿、降血压、预防心脑 并发症的发生。 4.透析治疗 仅适用于少数发生急性肾衰竭者。 由于具有自愈倾向 ,一般无需长期维持透析。 急性肾炎最主要的治疗方法是 A. 激素及免疫抑制剂 B. 利尿剂消除浮肿 C. 休息与控制病灶感染 D. 血肌酐、尿素氮（ BUN）升高时予以透析 E. 不需要治疗，因为大部分可自愈 男性， 17 岁，感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。
23、查体：血压 140 90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白 (+)，红细胞 (+)。 Scr176 mol L，补体 C3 轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用 A利尿剂 B血管紧张素转换酶抑制剂 C血管紧张素受体拮抗剂 D糖皮质激素 E钙离子拮抗剂 三、急进性肾小球肾炎 RPGN （一）概念 （ 肾炎综合征 +急性肾功能衰竭 ） 在急性肾炎综合征基础上 很快出现少尿、无尿，肾功能急骤下降展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。（注意： 起病与急性肾炎相似 ） （二）病因 1.原发性 半数以上有上呼吸道感染史，多为病毒感染，少数为链球菌 2.继发性 继发于全身性 疾病（
24、如系统性红斑狼疮） 3.由原发性肾小球疾病（如系膜毛细血管性 GN）的基础上形成广泛新月体， 转化而来。 （三）发病机制和类型（ 非常重要 ） 10 1.型：又称 抗肾小球基底膜 (GBM)抗体型 ，血中有抗 GBM 抗体。 2.型：又称 免疫复合物型 ，血中存在循环免疫复合物（ CIC）。 3.型：少或无 CIC，血浆中 抗中性粒细胞胞浆抗体 （ ANCA） 80%阳性。 急进性肾小球肾炎 型患者血浓度常升高的抗体是 A抗肾小球基底膜抗体 B抗核抗体 C抗双链 DNA 抗体 D抗中性粒细胞胞浆 抗体 E抗平滑肌抗体 （四）诊断 1.急性肾炎综合征 +急性肾衰竭（ BUN 和 Scr 升高很快
25、） 2.确诊依靠及时肾穿病理诊断 ：标准（新月体） （ 1） 50%以上的肾小球有大新月体形成。 （ 2）新月体占肾小囊体积的 50%以上。 3.血清中抗 GBM 抗体或 ANCA（ +），对早期明确诊断及治疗具有重要意义。 （五） 鉴别诊断 1.急性肾小管坏死 有缺血、中毒或肾小管堵塞等诱因，肾小管损害为主 2.急性过敏性间质性肾炎 有明确的用药史或药物过敏史，嗜酸粒细胞增高 3.梗阻性肾病 突发或急骤出现无尿，但无肾炎综 合征表现， B超检查证实 4.继发性急进性肾炎 依据系统受累的表现和实验室特异检查可辨别 男， 20 岁，感冒后 7 天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查：血压 160 10
26、0mmHg，尿蛋白 +，尿沉渣：红细胞 +， SCr 130 mol L， 2 周后少尿， BUN 28mmol L， SCr620 mol L，哪种疾病可能性大 A. 急性肾小球肾炎 B. 急进性肾小球肾炎 C. 慢性肾炎 D. 肾病综合征 E. 高血压肾病 诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是 A. BUN、 Scr 迅速升高 B. 50以上肾小球囊内有大新月体形成 C. 尿量减少但蛋白排泄量增加 D. 血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 E. 影像学检查显示双肾增大 （六）治疗 早期诊断，及时治疗，予以 强化免疫抑制治疗 ，可改善患者预后 1.甲泼尼龙冲击疗法 对、型效果较好 。 2.细胞毒药物 常用环磷酰胺 （ CTX）， 对、型效果较肯定 ，型较差 3.血浆置换 型 RPGN 的首选治疗方法 。 （ 1）对于威胁生命的肺出血， 特别是 ANCA 相关的 RPGN型 ，作用较为肯定。
