1、妊娠合并间歇性预激综合征 1 例摘要：回顾性分析 1 例门诊患者妊娠合并间歇性预激综合征的临床资料。单纯性间歇性预激综合征患者一般多无临床症状，对妊娠影响不大。但若一旦伴发心律失常，引起全身血流动力学改变，其后果非常凶险，应立即采取干预措施纠正心律失常。发现及深入了解间歇性预激综合征发作特点及形成机制，对分析疑难心律失常，及时正确诊断及治疗是有益的。 关键词：妊娠；间歇性预激综合征；诊治 间歇性预激综合征是指预激的心电图表现间歇出现。文献报告认为25%75%的预激综合征表现为间歇性的1。本征的发生与预激程度的改变有关，心电图上不出现预激的图形，并不表示旁路束不能前向传导，而只是激动经旁路束传导
2、和正常房室传导的时间关系发生改变，因此，即使房室旁路束有前向传导功能时，亦可在体表心电图上不显现预激的表现。为提高对该病的识别和诊治能力，通过对我院门诊诊治的 1 例妊娠合并间歇性预激综合征患者的资料进行回顾性分析。 1 临床资料 患者女性，年龄 23 岁，因停经 19w 于 2013 年 10 月 14 日来我院产科门诊做常规产前检查。自述平时无明显不适。体格检查：血压108/82mmHg，心率 82 次/min，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音，双肺（-） ，双下肢无水肿。血常规、生化、电解质和心肌酶正常。心电图检查显示：窦性心律，心率 79 次/min，图纸上可见两种形态的 QRS 波
3、（见图 1） 。一种为正常窦性心律下传的 QRS 波，其时限不宽约 0.07s，形态正常。P-R 间期约 0.15s，ST-T 无改变。另一种 P-R 间期缩短，约0.09s，且 P-R 间期固定。QRS 波增宽，约 0.11s，QRS 波起始部顿挫，可见预激波，胸前导联上主波方向均向上，伴有 ST-T 改变，为预激综合征（A 型） 。两种 QRS 波交替间歇出现，长导联可见三联律（见图 2） 。心电图诊断：窦性心律；间歇性预激综合征。患者既往身体健康，曾于 2000 年 3 月自然分娩一女婴。 在对该孕妇近半年的追踪产前体检中发现，其分别于妊娠 23w、36w的产前检查时，心电图未见预激综合
4、征。在妊娠 27w、33w 的产前检查时发现心电图呈间歇性预激综合征改变。该孕妇在整个妊娠期间虽合并间歇性预激综合征，但未出现心悸、心慌、心率增快、心律失常等临床表现，血常规、血生化、电解质、心肌酶谱均一直正常。鉴于患者处于特殊生理期，且整个孕期未出现任何心源性不适，我院未对该孕妇采取任何干预措施，仅嘱其门诊随访心电图，常规进行产前检查。该名患者在妊娠 39+2w 时于我院剖宫产下一活男婴，产妇在术前术中术后均无特殊不适，术中术后持续心电监护，未出现心律失常等情况。 2 发病原因和机制 间歇性预激综合征是由于交感神经张力增高和迷走神经张力降低、自主神经张力改变、左侧附加通道、旁路不应期延长、房
5、室结传导增强、药理学作用、房内传导延缓、起搏部位变化、附加通道内隐匿传导等因素引起。其中自主神经张力改变是本征最常见的诱因。迷走神经张力增高可以显著抑制房室结的传导，使预激程度增大；迷走神经张力降低则呈现较小程度的预激或无预激。 基本作用机制在于各种致病因素间歇地或长期改变旁道与正常房室传导性，从而改变心室预激的程度与正道激动心室所占的比例。可分为两大类：第一类是使预激波形正常化，这包括两种情况：由于某些原因的影响，使旁道不应期延长，抑制了旁道的传导性，使其向前传导的功能丧失，而来自于心房的激动只能沿房室结下传。旁道内隐匿性传导致使旁道前传功能暂时丧失是产生间歇性预激另一个重要机制2。此时正道
6、保持 1：1 传导，连续的隐匿性传导形成旁道蝉联现行，预激图像不能显示；第二类是使潜在预激图形重现。凡能抑制正道的传导性，使其不应期延长或在时间上为旁道下传的激动提供待预激区，都可以使预激图像重现3。 间歇性预激多为频率依赖性，其中旁道 3 相阻滞尤为多见。本病例的间歇性预激不伴有心率的变化。对于不伴有心率改变的间歇性预激，一般认为是旁道内存在前向性传导阻滞3。 3 临床表现 单纯预激综合症多无临床症状。部分患者伴发心律失常。常见的心律失常有阵发性室上性心动过速，严重者可发展为快速心房纤颤，少数为心房扑动。常出现头昏、胸闷和胸痛，亦可有昏厥、休克、心力衰竭甚至死亡。 4 诊断 根据典型的心电图
7、图形改变即可诊断。心电图特征 ：预激图形与正常图形出现的频率，可以是前者多于后者，也可以是后者多于前者，还可以两种图形出现频率相等。预激图形与正常图形互变的方式一般有渐变和骤变两种。两种图形互变可以有频率依赖性，但有部分病例其预激图形与正常图形互变不伴心率变化。 在诊断间歇性预激综合征的时候，要求窦性节律按正常通道下传至心室时符合以下要求：12 导联中 波均消失或者 波最明显的导联上未见 波。随着 波消失，P-R 间期延长，复极变化也恢复正常。 5 鉴别诊断 5.1 心率依赖性预激综合征与 3、4 相束支阻滞鉴别：前者 QRS 波起始部有 波，后者 QRS 波呈左束支阻滞或右束支阻滞图形改变。
8、 5.2 快心率依赖性预激综合征与房性、室性心动过速的鉴别：房性心动过速伴间歇性预激时，可见与窦性 P 波不同的 P波，其后可见宽大畸形的 QRS 波，且 QRS 波起始部可见 波，P-R 间期缩短。心房颤动伴间歇性预激时，窦性 P 波消失，代之出现 f 波，QRS 波起始部可见 波，R-R 间期绝对不齐。多伴有低血压等血流动力学改变，常呈持续性顽固性发作。室性心动过速伴预激综合征时，P 波与宽大畸形的 QRS 波无相关性，QRS 波起始部可见 波，R-R 间期相对匀齐。若患者发生此种心电图改变时，往往引起严重的血流动力学改变，多见于严重器质性心脏病。 5.3 不伴心率变化的间歇性预激综合征与
9、舒张晚期室性期前收缩（PVS）的鉴别：预激综合征的 QRS 波虽然宽大畸形，但不影响心室除极结束的时间，故 P-J 间期正常，且 P-R 间期固定。而舒张晚期室性期前收缩 P-R 间期可有明显动态变化，P-J 间期与正常窦性的 P-J 间期不等。 6 治疗 若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，对妊娠是没有任何影响的，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，高风险职业的患者如汽车司机、飞行员、水下作业人员等应给予治疗。治疗方法包括药物抑制、导管射频消融术、外科手术切断旁路三种。 预激综合征诱发心动过速发作的基础是多了一条异常传导通路，这条通路是天生的，胚胎时就存在的。用药物治疗
10、此病的原则是用药物阻断或阻滞附加通路的传导，从而抑制心动过速，恢复窦性心律。问题在于，既然这一异常通路客观存在，一但停药就极容易复发，所以许多心内科医师主张在发病前就开始预防用药，但药物毕竟对身体有副作用，长期服药显然对身体不利。 根治该病的方法有两种，即手术和射频消融法。通过对心脏电生理检查明确旁道部位后用电、射频、激光或冷冻法进行消融，或手术切断旁路，以求达到根治的目的。 7 结论 发现及深入了解间歇性预激综合征发作特点及形成机制，对分析疑难心律失常，及时正确诊断及治疗是有益的。 参考文献： 1杨国钧，李治安，主编.现代心电图学M.北京：科学出版社，1997：611-677. 2黄宛，主编.临床心电图学M.第 5 版.北京：人民卫生出版社，1998：193. 3庄生一.间歇性预激综合征J.临床心脏电生理学，1990，2：106. 编辑/丁一
