1、宫腔镜手术并发症及防治,亳州市人民医院妇科,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13，600例，并发症共38例，发生率0.28%诊断性宫腔镜11，085例，并发症0.13%手术宫腔镜2，515例，并发症0.95%8例由受术者引起，30例（79%）由妇科医生所致,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症诊断宫腔镜的并发症与经验无关手术宫腔镜多发生有经验的医生，均完成特殊手术50例以上,手术即刻与围手术期并发症,脏器损伤（子宫穿孔） TURP综合征 静脉空气栓塞 术中术后出血 感染 宫腔粘连子宫
2、内膜去除-输卵管绝育术后综合征电意外损伤其他并发症,（一）子宫穿孔,1.发生率：近10年文献，0.25%-25%不等，平均发生率1.3%。2.发生子宫穿孔的因素：（1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展的初始阶段，且难处理。（2）解剖学部位：多发生在子宫底的角部，子宫峡部容易穿孔的部位，也是最难切的部位。（3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位准确，目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏是无法计算的，热传导的距离也难以预料。如果发生在膀胱、肠管等空腔脏器上，可引起穿孔。（4）手术种类：宫腔镜子宫粘连电切
3、术和子宫纵隔切除术教易发生穿孔。（5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。,（一）子宫穿孔,3.子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。（4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。（5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。（6）腹腔镜
4、监护见腹腔内液体急剧增多。（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时处理，而于在术后1-2日出现急腹症。,（一）子宫穿孔,4.子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。（1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。（2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查，穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。（3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及来源。（4）术后24h的疼痛应进行全面检查，可疑子宫穿孔时，均应即
5、使进行腹腔镜检查。,（一）子宫穿孔,5.子宫穿孔的预防（1.）B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔，术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，医师子宫穿孔即将发生。（2）宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻棒术前应用可减少子宫穿孔。（3）注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。,二、可以预见、预测和治疗的致命并发症TURP,各种手术的发生频率宫腔粘连切除术：4.48%子宫内膜切除术：0.81%肌瘤切除术：0.75%息肉切除术：0.38%,
6、二、体液超负荷,（一）体液超负荷与稀释性低钠血症宫腔镜电切术使用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可是血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织有关，如患者出现恶心、呕吐、头晕、烦躁等，血钠较术前降低15mmol/L,以上时，应提高警惕，一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理。注意事项：1）宫腔压力应控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压水平。2）手术时间尽量不超过1小时。3）避免切除过多的子宫肌层组织。4）准确记录液体出入量，当液体
7、入量超过2000ml时，TURP综合征发生率显著增加。,二、体液超负荷,（二）TURP综合征是由于体内吸收大量灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状，如处理不及时，可迅速导致死亡。,膨宫液介质,膨胀宫腔降低局部组织的高温高热借助液体流动清除血液和组织碎片,理想的膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好不导电、能维持机体渗透压易制备、相对便宜代谢产物少而无害,体液超负荷TURP综合征,体液超负荷（指膨宫液吸收1500ml)发生率0.2%，取决于：-水静压-手术时间- 膨宫液的性质,TURP Syndrome 发展史,1955年Hagstrom首次命名了TURP
8、综合征描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝，少尿和肾功能衰竭明确指出其真正的原因是血钠的突然降低,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致：-稀释性低钠血症-红细胞在非等渗液中的溶解-神经系统紊乱，如抽搐、昏迷等-脑水肿、脑疝和死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症-心率加快，血压增高-血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动-呼吸困难、肺水肿-心律不齐，心率减慢，CVP增高，心衰-溶血-呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒-心衰恶化：休克，严重的心律失常，死亡-神智混乱，昏睡，死亡,TURP综合征-治疗,-生命体征监护-低钠血症的治疗-
9、抗心衰的治疗-肺水肿的治疗-脑水肿的治疗-纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症的治疗,-强力利尿-补钠,强力利尿注意事项,-注意剂量,速尿一般每次给10mg,最多不要超过40mg,过量血容量不足，可测定血红蛋白含量和尿比重(尿比重过低，可发生低血钾，严重者可发生心脏骤停），当然可记尿量，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量-注意血清电解质，防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值-测得血钠值)X52%X公斤体重 52%指人的体液总量占体重的比例,补 钠,3%NaCI配制：10%NaCI 10ml 30ml(含Na：1g/10ml)0.9%NaCI100ml 100ml(含Na：0.9g/10
10、0ml)混合配制后的3%NaCI组成成份：含Na3.9g/袋，130ml/袋,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠低钠血症的急性期，以每小时1-2mEg/L速度补充钠离子即可缓解症状24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L动态监测血电解（每10-20分钟监测1次）和排尿量，通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水份向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水3%盐水时速不能超过50-100ml/h,症状消失后可停止输注。继续予利尿治疗和输注0
11、.9%生理盐水补钠量能够维持血钠水平在130mEg/L（轻度低钠），超过正常值可发生脱水鞘综合征导致死亡,急性心衰的治疗,半坐位除使用利尿剂外,还要使用洋地黄制剂原理:增强心肌收缩力,以增加心输出量,减慢心率周围血管收缩和肝静脉收缩,减少静脉回流用量:西地兰:0.4mg静脉缓慢注射洋地黄化的制剂：1.0-1.2mg缓慢静脉注射,肺水肿的治疗,血液稀释,RBC减少，携氧能力降低气体交换障碍，造成低氧血症,低氧血症的治疗1,低氧血症的治疗鼻导管吸氧，流量6L/min神志不清，面罩给氧上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量
12、。,肺水肿的治疗2,除泡剂应用鼻导管吸氧时，75-95%酒精放入滤过瓶内（石灰壶），与氧气一起吸入，可使肺泡凹陷，促使携氧增加面罩给氧时用20-30%的酒精,肺水肿的治疗3,关于吗啡心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用吗啡促使抗利尿激素增加，使排尿减少，加重水中毒，故一定不要使用吗啡,脑水肿的治疗,高浓度渗透性利尿剂-甘露醇血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内皮质类固醇激素-强的松龙或地塞米松 稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿,纠正糖、电解质平衡,纠正高血糖低血钾：大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱，故要测血钾，心电监护低血钙：肌肉抽
13、搐代谢性酸中毒：测PH，静滴4%NAHCO3,预 防,圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。 皇帝内经-素问 四气调补大论,TURP综合征-预防措施,手术时间应尽量控制在1小时以内，最好30分钟，一旦诊断TURP综合征，应尽快终止手术利尿使用等渗液低压灌流100mmHg或者平均动脉压测负欠量（严格计算灌流量）避免切除过多的肌层组织3-4mm灌流系统的出水管连接负压吸引，灌流液的差值达1000-2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，2000ml可有严重低钠血症及酸中毒。,体液超负荷的处理,临床观察,葡萄糖灌流液造成的血糖升高与血钠降低有相关性。TCRA及TCRS患者是TURP的相对
14、高危人群，应加强监测。TURP综合征如能早期发现并给予及时恰当的处理，预后良好。,动物实验,血糖与血钠的变化存在负相关严重的低钠血症可造成动物模型产生相应的临床症状直至死亡,总结论,术中末梢血糖的方法简单快捷，对单极电切来讲，对早期发现异常血糖升高从而能及时处理TURP综合征有使用价值。,TURP综合征,预见： 治疗：症状：淡漠 生命体征监护超声：子宫模糊至消失 低钠血症的治疗预测： 抗心衰的治疗 末梢血糖测定：超过 脑水肿的治疗 15mmol/L停止手术 纠正电解质及酸碱平衡紊乱,三、宫腔镜手术致死并发症-空气栓塞,潜在的 致命的罕见的 灾难的伴有临床症状的发病率为0.03%,但亚临床症状远
15、不止如此,宫腔镜手术中空气栓塞的条件,扩张宫颈以及宫腔内的手术操作可损伤静脉血管,为气体进入提供切入点使用液体膨宫时,镜管与膨宫装置之间有残存气体进入宫腔前,未开水排气,即可使空气进入宫腔高温组织汽化,产生一部分气体,同时增加子宫腔内压力,促使气体进入开放的静脉窦膀胱截石位使子宫静脉与右心之间的压力差增大,进一步促进气体进入血液循环在膨宫压力较高时,气泡可经开放的血窦直接进入血循环(故一定不要在流产时做宫腔镜,空气栓塞发病率极高),必要条件,空气在血液中的溶解度并不高,机体通过循环吸收可耐受少量空气,但当一次性进入血液循环的气体达到一定量时(20ml)，即可形成气栓随血液流动故一定要排空气管，
16、一定要开水进入宫腔，这是非常重要的,路径,进入静脉系统的大量气泡，沿体循环系统移动，经腔静脉到达右心房、右心室，由于心脏的搏动，气泡被打碎混合形成泡沫状血液，这种泡沫状血液具有可压缩性，心脏收缩时无法排出，阻塞右心室及肺动脉干出口造成血液循环障碍，甚至血流中断，导致猝死,空气栓塞病理生理,当气体经肺动脉转移到肺时，可阻塞肺动脉分支，引起通气血流比例失调，肺内右向左分流，肺泡死腔样通气增加，气体交换障碍，导致低氧血症和高碳酸血症，出现呼吸急促、呼吸困难、胸闷、胸痛等不适,气泡阻塞肺动脉同时引起肺血管收缩，肺动脉高压增高，右心室前负荷增加，肺循环血量减少，左心室前负荷减少，心输出量下降，反射性引起
17、心率加快，心脏失代偿时可引起心力衰竭,Sharma SK等研究表明，当气体量超过5ml/Kg，即可引起严重的临床反应，若空气缓慢进入，则阻塞只会发生在肺循环水平，引起肺血管的收缩，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。气栓增加肺生理性的死腔，可能影响通气-血流比值，使呼气末CO2分压与氧分压下降，伴随呼气末动脉CO2压力梯度的提高，但当气体量断累积时，同样可造成心血管系统紊乱。,临床表现,呼吸系统：呼吸急促和呼吸困难听诊肺部可闻及哮鸣音和湿罗音，系急性支气管痉挛和急性肺水肿的结果呼气末氧分压下降，伴有或不伴有血氧分压的降低、CO2分压的升高。,临床表现,心血管系统：胸闷、胸痛，血压下降，心律失常等心
18、前区听诊或多普勒超声可闻及“水轮样”杂音心电图表现ST-T的改变，当右心室压力增加时，可表现为右束支传导阻滞,临床表现,脑缺氧大脑是机体最需氧的器官，大脑重量只占体重的2%-3%，其氧耗为总量的20%-30%，心输出量的15%供应大脑，脑组织中无能量供应物质大脑完全缺氧8-15秒，意识散失，6-10不可逆性损伤,辅助检查,呼气末C02分压（PETCO2）降低是空气栓塞早期最重要的征象，且敏感性较高，研究表明，呼气末CO2分压下降2mmHg，即可表明空气栓塞的发生；当PETCO2下降超过5mmHg时，右心室可见成串的气泡。,辅助检查,心前区多普勒超声的监测：心前区多普勒超声是监测空气栓塞最敏感的
19、指标之一，当气体量达0.05ml/Kg时即可监测到，假阴性率低，发现气栓的典型表现是听到“车轮状”杂音，但特异性不高。经食道超声心动图监测（TEE）：由于侵入性操作、技术普及范围窄、价格昂贵等原因，还未成为术中监测常规。,辅助检查,常规术中检测:血压、心率和氧饱和度，监测呼气末C02压力等，空气栓的征象呼气末C02的下降，尤其伴随血压下降时，并不能用低血溶量来解释，伴有或不伴有心动过缓或过速氧饱和度2%的下降ST段的改变，故加强常规监测，也可以尽早发现空气栓塞,空气栓塞的分级,0级无拴子通过心脏I级有栓塞现象，少量微粒（每个视野10）通过右房RA，右室RV，和右室流出道RVOT；II级 有栓塞
20、现象，中等量的微粒（每个视野10-20）；III级 有栓塞现象，较多量的微粒（每个视野20）；IV级 有栓塞现象，大小不等的微粒，充满RA，RV，和ROVT （每个视野20）,空气栓塞的处理,宫腔镜操作过程中，但患者出现PETCO2下降，伴随或不伴随血氧饱和度的降低，血压下降、心律失常等心血管系统的紊乱，均应考虑空气栓塞的可能性，必须快速做出诊断，及时治疗。,即刻处理,立即停止操作：一旦怀疑空气栓塞，应立即停止手术操作，寻找气体进入源头，防止空气进一步进入体位改变：宫腔镜多采取膀胱截石位，一旦疑为空气栓塞，立即左侧卧位，防止气体进一步进入，有助于右心室内气栓迅速离开流出道，缓解右心室流出梗阻，
21、减轻右心室压力。吸氧：纯氧吸入，最使血液中气泡直径变小，促进气泡的吸收，有助于缓解低氧血症，加快气栓的排出。地塞米松或强的松龙中心静脉置管：放置中心静脉导管，监测心内及肺内动脉压力，并通过导管抽吸部分气泡。,即刻处理,心脏穿刺：如果大量气体快速进入导致情况比较紧急，可行右心房穿刺，将气泡吸出，但该操作风险较大，建议由有经验的医师进行操作。心肺复苏：患者一旦出现心脏骤停、呼吸停止等症状，立即给予心肺复苏，胸外心脏按压可将气栓粉碎为小气泡，减少气体体积，增加血液的溶解以及促使小气拴经肺的滤过作用随呼吸排出。药物治疗：当出现血流动力学紊乱时，应适当用药物纠正，使循环、呼吸处于平稳状态，同时注意纠正电
22、解质紊乱。,空气栓塞的监测,常规监测：非侵入性血压监测、心率、脉搏、呼吸、心电等常规手术监测呼气末CO2分压的监测（PETCO2）PETCO2反应肺通气和肺换气，术中密切监测，一旦发现不明原因的PETCO2降低，首先排除空气栓塞的可能性，据文献报道PETCO2下降2mmHg即有意义,空气栓塞的监测,血氧饱和度的监测多采用经手指无创监测血氧饱和度，其与动脉血氧饱和度有很好的相关性，但受很多因素的影响，例如：低血容量，低血压、疼痛、紧张、体温过低等影响末梢血液循环的因素有关，应综合判断但当Spo2下降伴随PETco2下降时，提示空气栓塞的可能性较大。,空气栓塞的监测,心前区多普勒超声监测是最敏感的
23、指标之一，但特异性较差监测方法是将多普勒超声探头固定在胸骨右缘，监测是否有气泡进入右心，如出现“鼓样”、“赫赫”或大水轮音的杂音，则提示静脉空气栓塞的发生。,预防-开水进，关水出,针对发病学： 1、 避免头低臀高位停止使用注入气体方法 2、小心扩张宫颈管减少血管伤缘的暴露 3、未产妇或既往宫颈手术史者，应用降低宫腔内压 渗透性扩张棒加强监护 4、术前排空进水管空气 5、术中使用最低有效膨宫压力 6、监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压 7、有争议的：中心静脉插管、超声检查 8、麻醉方式：清醒的硬膜外，必要时插管全麻,预防：不要忽略,使用静脉输液装置膨宫时：如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶冒插入液体若两针头距离太近（5mm),可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源,选择恰当的适应症-妇科内镜就属于微创手术选择不恰当的适应症-妇科内镜就属于巨创手术,Thanks for your attention,
