1、微小切口白内障超声乳化术对糖尿病患者术后干眼的影响摘要：目的 比较 1.8mm 和 3.0mm 两种白内障手术切口术后泪膜及角膜规则性的变化。方法 选取合并糖尿病的老年性白内障患者 48 例 55眼，A 组 26 眼行 1.8mm 透明角膜切口白内障超声乳化术；B 组 29 眼行3.0mm 透明角膜切口白内障超声乳化术。观察术前及术后 1d、7d、1 个月、3 个月的泪膜破裂时间、干眼主观症状评分、基础泪液分泌、角膜表面规则性指数及角膜表面非对称性指数情况。结果 B 组术后各时间点角膜表面非对称性指数均高于 A 组，差异有统计学意义（P0.05） ，具有可比性。 1.2 方法 所有患者均在 0
2、.4%盐酸奥布卡因表面麻醉下行超声乳化白内障吸出及折叠式后房型人工晶体植入术，手术由同一位医师完成。分别采用 1.8mm、3.0mm 自闭式上方透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，水分离、分层，超声乳化吸除晶状体核和皮质，分别采用配套的人工晶状体推注器将人工晶状体植入囊袋内，吸除黏弹剂后水密主侧切口。手术过程顺利，无并发症及意外情况。术中应用博士伦（上海）贸易有限公司 BL11110 超声乳化仪。黏弹剂、灌注液均为博士伦（上海）贸易有限公司生产。两组术后用药相同，均采用典必殊滴眼液点术眼 6 次/d，每周减量 2 次使用至术后 3w 停药。 1.3 观察指标 1.3.1 泪膜破裂时间（BUT）测定
3、：在无风、光线适中的室内，用天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠试纸蘸于下穹窿内，嘱患者瞬目数次凝视前方，在裂隙灯钴蓝光下观察。用秒表测量自末次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑或黑线的时间，读数为 S。连续测量 5 次，去除最高值和最低值后取剩余三组数据计算平均值。 1.3.2 基础泪液分泌试验（SIt）测定：使用诺倍喜表面麻醉后，采用 5mm35mm 天津晶明公司的标准滤纸，一端反折 5mm，轻置于患者下睑结膜囊中内 1/3 处，嘱患者轻轻闭眼，测量放置 5min 的滤纸浸湿的长度，读数为 mm。以上全部检查均由同一位医师在同一暗室内进行，暗室内保持无风恒温恒湿的条件。 1.3.3 干眼主
4、观症状评分（dry eye symptoms，DES）：按照吕帆3等人设计的评分量表进行，包括：强度评分，频率评分，干眼加重情况评分 3 个方面。强度评分：指干眼症状强度的评分，0 为无干眼感觉，1 为轻度，2 为中度，3 为重度；频率评分：指干眼症状出现频率的评分，0 为无，1 为很少，2 为有时，3 为经常，4 为全部时间；干眼加重情况评分：指看电视、看报等瞬目减少情况下的干眼症状评分，0 为无，1 为轻度，2 为中度，3 为重度，4 为非常严重。总分为 3 项累加，得分越高则干眼症状越明显。 1.3.4 角膜表面规则性指数（surface regularity index，SRI）和角膜
5、表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）：采用 SW-6000 角膜地形图仪，记录 SRI 值、SAI 值。 2 结果 2.1 泪膜破裂时间（BUT） 术前两组患者 BUT 差异无统计学意义（P0.05） 。术后 1d、1wB 组 BUT 短于 A 组（P0.05） ，均恢复至术前水平（见表 1） 。 2.2 基础泪液分泌试验（SIt） 术前两组患者 SIt 差异无统计学意义（P0.05） 。术后 1d、1w、1 个月，B 组 SIt 值低于 A 组（P0.05） ，均恢复至术前水平（见表 1） 。 2.3 干眼主观症状评分（DES） 术前两组患者 DES 差
6、异无统计学意义。术后 1d、1w、1 个月，B 组 DES 高于 A 组（P0.05） 。 2.4 角膜表面规则性指数（SRI） 术前两组患者 SRI 差异无统计学意义（P0.05） 。术后 1d，B 组 SRI 高于 A 组（P0.05） ，均恢复至术前水平（见表 1） 。 2.5 角膜表面非对称性指数（SAI） 术前两组患者 SAI 差异无统计学意义（P0.05） 。术后 1d、1w、1 个月、3 个月，B 组 SAI 高于 A 组（P0.05） （见表 1） 。 3 讨论 随着白内障手术技术的日益成熟及患者的需求，白内障手术效果不仅要求视力恢复，还注重眼表的舒适度。微切口白内障超声乳化术
7、进一步缩小了手术切口，术后恢复更快，是一种安全有效的手术方式4。研究表明，糖尿病患者泪膜稳定性较差，周围神经病变易导致角膜知觉降低、泪液分泌减少、瞬目减少，更易患干眼症1。而白内障手术的刺激，更加重了患者的干眼症状。 本研究发现，1.8mm 切口患者术后早期干眼症状及各项指标均较3.0mm 组恢复快，术后 1 个月泪膜功能及角膜规则性基本恢复术前水平，而 3.0mm 组至术后 3 个月各项指标才恢复至术前水平。研究表明，角膜的感觉神经来自于三叉神经眼支，在角膜缘形成神经丛后，有 6080 支有髓神经从角膜缘进入角膜，健康的角膜神经末梢位于上皮翼状细胞之间，免受外界刺激5，而白内障手术中对眼表上
8、皮的机械性损伤、创口的损伤、术后炎症反应及组织水肿都可能导致角膜神经末梢的暴露，甚至出现密度及形态的变化，这与干眼症状呈正相关。刘祖国认为，白内障术后角膜切口水肿、隆起，可引起角膜表面规则性下降，因此泪膜的表面张力增大，黏蛋白层对眼表面上皮的黏附作用减弱。而且，合并糖尿病的白内障患者较普通患者术后的炎症反应更重，一方面加重角膜切口水肿，造成角膜规则性下降，另一方面术后炎症因子损伤眼表上皮细胞，分泌的黏蛋白含量下降，多种原因共同影响导致泪膜稳定性下降，干眼症状加重。 微切口白内障手术术后泪膜功能及角膜规则性恢复更快，干眼症状更轻。在条件许可的情况下，可建议糖尿病患者行微切口白内障手术治疗。如今飞
9、秒激光辅助下的白内障超声乳化术正逐渐开展起来，是否能够进一步改善合并糖尿病的白内障患者的视觉质量有待今后的深入研究。参考文献： 1高妍，刘新玲，李筱荣.糖尿病患者眼表及泪液蛋白改变的临床分析J.眼科新进展，2011，31（3）：267-270. 2薛敏，董健鸿，朱茂丽.合并糖尿病的白内障患者超声乳化术后干眼分析J.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（3）：168-170. 3吕帆，瞿佳.干眼症的临床诊断研究J.中国实用眼科杂，2002，7（20）：514-517. 4王静，莫纯坚.1.8mm 同轴微切口超声乳化白内障吸出术对角膜内皮细胞的损伤及修复研究J.眼科新进展，2015，35（4）：377-380. 5滕贺，张红.同轴微切口超声乳化白内障吸出术后泪膜及角膜知觉的变化J.中国实用眼科杂志，2012，30（3）：281-284.编辑/哈涛
