1、2016 中国痛风诊疗指南痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从 19881994 年的 2.64%升至 20072010 年的 3.76%。一项基于 120 万英国人的健康档案大数据显示，2012 年
2、英国痛风患病率约为 2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在 1%3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至 2016 年 2 月，基于全国 27 个省、市、自治区 100 家医院的 6 814 例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为 48.28 岁(男性 47.95岁，女性 53.14 岁)，逐步趋年轻化，男女为 151。超过 50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为 527
3、 mol/L，女性为 516 mol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为 41.2%，女性为 29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至 2015 年 12 月，全球共有 14 部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛
4、风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源 CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和 Meta 分析的证据纳入。综上，为更好地指导我
5、国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了 2016 版中国痛风诊疗指南。推荐意见 1：2015 年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准(2B)当前国内外有多个痛风分类标准。2015 年 ACR 和 EULAR 更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过 1 次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶
6、者，可直接诊断痛风。该标准包含 3 个方面，8 个条目，共计 23 分，当得分8 分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。2015 年 ACR 和 EULAR 制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为 0.92，特异度为 0.89，AUCROC 为 0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为 0.85，特异度为 0.78，AUCROC 为 0.89。推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)超
7、声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。Ogdie 等的研究显示，超声检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积为“双轨征“的敏感度为0.83(95%CI0.720.91)，特异度为 0.76(95%CI 0.680.83)，AUCROC 为 0.84；超声检查关节肿胀患者的痛风石的敏感度为 0.65(95%CI 0.340.87)，特异度为 0.80(95%CI 0.380.96)，AUCROC为 0.75。张立峰等的研究显示，42 例痛风关节炎患者，超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，
8、痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P2 次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。Sriranganathan 等的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石。Abhishek 等的研究显示，对既往 12 个月内痛风发作2 次的患者，血尿酸水平(OR1.36, 95%CI 1.081.72)、痛风病程(OR1.27,
9、 95%CI 1.101.46)是痛风急性发作的独立危险因素。Akira 等的研究显示，急性痛风发作与平均血尿酸水平有关(OR0.42, 95%CI 0.310.57)，用降尿酸药物能降低痛风复发风险(OR0.22, 95%CI 0.100.47)。Li-Yu 等的研究显示，当血尿酸持续数年控制在1.53 份/d)者比食用少量肉类(0.3 份/d)者比食用少量海鲜(2.0 份/d)者比食用少量乳制品(1.92 份/d)者比食用少量肉类(0.56 份/d)者比食用少量海鲜(2.88 份/d)者比食用少量乳制品(5.9%总能量)者比食用少量植物蛋白(2 500 ml/d)的痛风患者 7 d 后痛风
10、关节炎关节疼痛、局部红肿消失，平均住院天数为 11 d；不接受饮食治疗组(包括饮水量35 kg/m2 的痛风患者数是 BMI 为 2122.9 kg/m2 痛风患者数的 2.97 倍。与体重变化维持在1.81 kg 的痛风患者比，体重增加 13.61 kg 的痛风患者数是其 1.99 倍，而体重减轻超过4.54 kg 的痛风患者数是其 0.61 倍(95%CI 0.400.92)。邵继红等的研究显示，肥胖(OR2.91)是痛风的独立危险因素。(7)增加新鲜蔬菜的摄入。程晓宇等的研究显示，经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素(OR0.072)。(8)规律饮食和作息。关宝生等的研究显示，饮食不规律的人比饮食规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高 1.6 倍，作息不规律的人比作息规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高 1.6 倍。经常疲劳者比偶尔疲劳者发生痛风/高尿酸血症的风险高 40%，偶尔疲劳者比很少疲劳者发生痛风/高尿酸血症的风险高 40%。(9)规律运动。张琳等的研究显示，痛风患者规律运动干预前后 BMI、腰围、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛风发作次数差异均有统计学意义(P0.05)。(10)禁烟。关宝生等的研究显示，周围人经常吸烟者比周围人偶尔吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高 35%，周围人偶尔吸烟者比周围人几乎不吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高 35%。
