1、护理临床案例分析经验与教训由素艳,LOGO,主要内容,规章制度，护士工作的行为准则,护理操作，务必精益求精,临床护理教学，承载着培育天使的职责,责任心，为患者撑起医疗安全的保护伞,人际沟通，护理工作的人文艺术,临床经验，重在积累，归于实践,护理不良事件，护理人员应严加防范,定势思维（fixed thinking modes）或思维定势，是指人们在思考问题时，一直按照同一种方式来思考，理解，记忆问题，久而久之，就在思考问题时形成一种习惯，使人只想到一个方面，形成思想上所谓的偏见。思维定势又称“习惯性思维”，是指人们按习惯的、比较固定的思路去考虑问题、分析问题，表现为在解决问题过程中作特定方式的加
2、工准备。它阻碍了思维开放性和灵活性，造成思维的僵化和呆板。这使得人们不能灵活运用知识，创造性思维的发展受到阻碍。,例：一个学生不理解什么是思维定势，于是去请教他的老师。老师沉默了片刻，问：“办公室时开冷气，要求室内外温差是5，那么当室外是30 时，室内的冷气应开到多少度？”学生：“25 ”老师：正确，如果室外是25 呢？室内的冷气应开到多少度？学生：“20 ”老师：“很好，如果室外是15 呢？”学生：“10 ”老师：“对，如果室外是5 呢？”学生：“0 ”老师笑了：“室外者这么冷了，还有必要开冷气吗？”学生思考了一会，然后也笑了。原来这就是思维定势。,评判性思维定义：指个体在复杂情景中，能灵活
3、地应用已有的知识和经验，对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断和正确的取舍的高级思维方式。评判性思维应具备的态度独立思考、谦虚、勇敢、诚实、公正、坚毅不拔、设身处地去理解他人和努力探索他人的想法及感觉,护理角度评判性思维概念,评判性思维：对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。包括五部分：护理者的态度、技能、专业知识、经验、标准。,第一部分规章制度，护士工作的行为准则,规章制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上或从事某项工作的人员有约束作用，是他们行动准则和依据。为了保证医疗护理工作的正
4、常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也制定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度。如果制度制定不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不良事件。由于制度缺陷或执行不力而发生的案例，这些血的教训，警示着、刺痛着我们。制度是医疗安全的重要保证。,一、执行口头医嘱要审慎,某医院急诊内科值班护士于18：50左右抢救了18床消化道大出血患者后，又于21：16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血气分析，10分钟后，该护士又接到值班医生口头医嘱：“给13床静脉推注咪达唑仑5mg”。（而实际应该是18床患者用咪达唑仑5mg）。护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注咪达唑仑5mg，结果13床患者
5、病情加重，经过紧急抢救才转危为安。,一、执行口头医嘱要审慎,评析（一）事件发生的原因1、盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医生口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救时不得执行口头医嘱。该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性，且违规执行口头医嘱而出错。2、医护沟通过程中，因信息传递障碍（说、听不一致）导致理解错误。3、护士业务素质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么13床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是缺乏评判性思维的表现。4、夜班护理工作繁忙，而人体功能正处在反应、应激、正确判断的低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其中
6、原因之一。,一、执行口头医嘱要审慎,（二）如何避免和防范1、严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须复述一遍，核对无误后再执行。护士若发现医嘱是错误的，有权拒绝执行。2、加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医嘱合理性、准确性，然后再执行医嘱。3、夜班工作要保持充沛的精力和灵敏的反应，特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意识，认真执行查对制度。,一、执行口头医嘱要审慎,（三）应该这样做1、非抢救患者状况下，医生下达的口头医嘱，护士有权拒绝执行。2、口头医嘱下达后，应及时与医生进行有效的沟通，并请医生开出书面医嘱，立即执行
7、。3、工作中严格执行规章制度，保持知觉的高度敏感性。,二、一级护理应落到实处,患者，70岁，诊断：冠心病、心绞痛，拟行支架植入术，术前医嘱为：心脏病护理常规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚21：00左右，王某因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到23：00左右护士巡视病房，才发现老人意识丧失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施，结果抢救无效死亡。,二、一级护理应落到实处,评析（一）事件发生原因1、护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士未按分级护理标准按时巡视。2、对患者安全评估不足。老年患者为跌倒高危人群，应采取相应护理措施加以防范。3、70岁高龄的老人未留陪护，存在安全隐患。,二、
8、一级护理应落到实处,（二）如何避免与防范1、严格执行分级护理制度，准确执行医嘱。2、掌握老年人的起居习惯，作好观察的预见性护理。3、对70岁高龄老人留陪护，以助老人之需和确保老人安全。,二、一级护理应落到实处,（三）应该这样做1、对患者进行护理风险与安全评估，并制订出相应的安全防范措施。2、严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自理能力、行为及行为趋向。3、训练并教会老人床上使用便器。4、告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自如厕。5、对70岁以上的高龄心脏病患者留陪护。6、按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢救赢得时间。,三、执行医嘱后的签字须谨慎,患者，男，53岁，诊断：哮喘性支气管炎。神
9、志清醒，面色苍白，口周发绀，呼吸50次/分，血压88/60mmhg，有恐惧心理。医嘱给5%葡萄糖250ml加炎琥宁240mg静脉滴注，1次/日，0.9%氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g静脉滴注，每12小时一次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加入炎琥宁这组液体，然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液。输入液体不到1分钟，家属报告说患者呼吸困难、烦燥。医护人员立即赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1小时，未能挽回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记录，当看到输液卡时，发现护士小魏签字执行的液体为第一组头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为
10、患者输入头孢唑肟钠而导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。,三、执行医嘱后的签字须谨慎,评析（一）事件发生的原因1、护士不重视医嘱执行后的签字环节，把签字理解为不重要、无所谓。护士小魏只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%葡萄糖250ml加炎琥宁240mg，却签字在0.9%氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g这组上。2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中，护士小魏在加药操作后未
11、认真核对。,三、执行医嘱后的签字须谨慎,（二）如何避免与防范1、对核心制度常抓不懈。各护理管理层定期组织护士学习核心制度，并结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到严格执行规章制度的重要性。2、规范护理文书书写原则，工作中严格做到“做我所写，写我所做”。3、加强护士法律意识和工作责任心，培养护士观察处置能力。护士工作不仅仅是机械地执行医嘱，该患者入院时血压偏低，且面色苍白，应警惕其病情变化，并提醒医生做相应的检查和处理。,三、执行医嘱后的签字须谨慎,（三）应该这样做1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静点后在输液卡正确的位置，签
12、上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。4、加强护患沟通。承认护理工作签字环节失误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。5、争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径解决。,四、名不副实的查对,患者李某，女，68岁，诊断：胆囊炎。在儿子陪同下来到某医院（儿子的工作单位）住院治疗，办公室护士告诉其儿子“正好6床今天出院，刚去办出院手续了”，随后李某便来到6床休息，等儿子为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端着治疗盘来到6床，核对床头卡与治疗单上的床号、姓名后，就呼叫患者，患者李某想都没想更回应一句“哎，打针啊？打哪里
13、？”，就着便按护士的要求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还没拔出来，李某的儿子办完入院手续回来了，就问其母打的什么针，小赵这才知道自己错将原6床患者的青霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素不过敏。,四、名不副实的查对,评析（一）事件发生的原因1、未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未办理完，便安置新患者，是导致注射错误发生的主要原因，为医院职工亲人、熟人办理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护士碍于本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、床单位未行终末处置、注射执行单也未取消的病床上。2、老年患者在未听清楚护士叫谁、说什么时，看见护士端治疗盘便认为是针对自
14、己的，随声应答。3、护士核对患者姓名时未能考虑老年人有听力下降、反应慢等不利因素，认为老年人有应答就是正确的。,四、名不副实的查对,（二）如何避免与防范1、医院有完善的患者办理出入院的制度与流程。护士在任何情况下均应遵守规章制度及操作规程。2、医师在下达出院医嘱后，办公室护士应在第一时间内及时停止患者的一切治疗执行单。3、对老年人应采取“反问式”查对法，减少差错发生。,四、名不副实的查对,（三）应该这样做1、办公室护士在接到（熟人介绍的患者）后，做好解释工作，安置患者先在办公室休息片刻，请家属去办理入院手续。2、对出院患者，首先停止一切治疗，取出治疗执行单；通知责任护士做好床单位的终末处置。3
15、、新患者入院手续办好后，办公室护士要确定原床位患者出院手续已经办妥、各类治疗单已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者交责任护士带至床上休息。,四、名不副实的查对,（三）应该这样做4、护士在操作前应认真执行查对制度，尤其是老年患者要求采取“反问式”查对。即：问患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。5、建立住院患者腕带标识，保障在任何地方都能正确辨认患者身份，尤其是危重或语言交流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、治疗、操作前，根据患者的腕带标识进行查对，可大大减少护理差错的发生。6、落实责任制整体护理，责任护士对所负责床位的患者应做到九知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理、护理及检
16、查的阳性体征。,五、象征性查对的后果,患者秦某，男，58岁，诊断：带状疱疹。医嘱：0.9氯化钠200ml加阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，1次/日。办公室护士转抄医嘱时朝治疗室门口的小孙喊：“某床，盐水200ml加阿昔洛韦1支”。护士小孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还特意在办公室看了一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸闷、气促、面色苍白、出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体，并请另一名护士为患者换上生理盐水，同时通知医师，紧接着按过敏性休克进行抢救。此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写着“阿莫西林克拉维酸钾2.0g”（商品名：阿西诺），于是向医师提出质疑，医师表示自己开具的医嘱是“阿昔洛
17、韦”，不是“阿莫西林克拉维酸钾”。患者家属进一步得知“阿莫西林克拉维酸钾”是青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史，于是非常不满。虽然经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后的一个月内反复查肾功能均有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗纠纷。,五、象征性查对的后果,评析（一）事件发生的原因1、查对制度流于形式。办公室护士向护士小孙口述医嘱内容时，小孙脑海里接收的信息可能是不准确的。“阿昔洛韦1支”听起来可能很像“阿西诺1支”。由于小孙未严格发履行查对制度，随手拿起了阿莫西林克拉维酸钾，而随后在输液前，查看医嘱似乎也成了一个象征性的过程，并未真正做到“七对”，直接将错误的药用于患者身上，导致患者过敏。
18、2、护士业务知识水平不够，责任心不强。首先，带关疱疹是由病毒感染引起的，应该用抗病毒药物治疗；其次阿莫西林克拉维酸钾是青霉素类药物，使用前肯定要询问过敏史，并时行皮试。但护士小孙都没有做到，而是机械地、不假思索地操作。,五、象征性查对的后果,（二）如何避免与防范1、不断强化对核心制度的学习，尤其是查对制度、抢救工作制度、医嘱执行制度等，可结合一些典型案例时刻警醒护士。2、加强护理管理，对有药物过敏史的患者，应在其病历上床头做清晰的标识，让所有工作人员在为患者做操作时均得到提示。3、加强护士（尤其是低年资护士）的专科理论知识学习，要求全体护士掌握常见疾病的常规治疗方法和护理措施。,五、象征性查对
19、的后果,（三）应该这样做1、严格执行“三查七对”制度。护士小孙为患者输液加药时，应该带上医嘱执行单到患者床旁认真查对无误后再实施。2、办公室护士在处理医嘱时，提醒责任护士查看医嘱，核对无误后执行，切不可直接口头转达医嘱给责任护士。3、发现患者过敏时，立即按过敏性休克抢救措施执行。4、抢救工作结束后，真诚向患者及家属致歉，并做好善后工作。,六、错接了的管道,患者孙某，男，69岁，诊断：食管癌。入住某医嘱胸外病房。术后患者置有中心静脉管以利补充液体。禁食期间遵医嘱每日给予肠内营养乳剂（）1000ml胃管内持续缓慢滴入。术后第5天14：00，患者到放射科去做检查，张护士便将患者的所输液体及肠内营养液
20、（）取下挂在床旁，并用头皮针接上保护接头。1小时后，患者回到病房，叶护士看见患者回来了，便主动协助安置患者，并接上未输注完的肠内营养液。几分钟后，患者出现心慌、大汗淋漓、极度呼吸困难、血压下降，叶护士及时通知科主任来到病房，主任边抢救边查找原因，揭开患者被服几乎惊叫出来，原来是肠内营养液接到中心静脉置管处。好在抢救及时，挽回患者生命。,六、错接了的管道,评析（一）事件发生的原因1、专业知识与经验不足。接错输液接头的叶护士是刚进入临床工作1年的护士，是发生差错事故风险的高危人群。2、中途取下的肠内营养液，张护士用输液头皮针来保护接头，误导叶护士认为营养液是接中心静脉置管处。3、患者身体上安置的各
21、种管道无任何警示标识，这是发生错误的重要原因之一。,六、错接了的管道,（二）如何避免与防范1、对患者身体上所置入的管道，都应有明确的警示标识。对类似肠内营养液仅能从消化道进入的液体，输注标识要醒目，防止接错至静脉。2、对新护士除进行专科知识及技能培训外，应有高年资老师的指导、负责。,六、错接了的管道,（三）应该这样做1、管理人员应教育护士，强调安全护理，尤其是查对制度的有力执行。2、管理规范化，凡身体置有管道（静脉置管、胃管、尿管、引流管等）的患者都应有醒目标识。3、护士应加强业务学习，熟悉各种药物（营养液）的使用途径和目的。4、护士应严格执行查对制度，以避免类似事件发生。,七、医嘱和分级护理
22、制度执行中的疏漏,患者曾某，女，58岁，诊断：精神分裂症。因多疑和自伤行为被家属送至某卫生院治疗。医师开出医嘱：一级护理、防自杀。当天15：00左右，曾某在病床上自刎身亡。其丈夫、母亲和儿子都认为医护人员在工作中不尽责，存在过错，故起诉。,七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏,评析（一）事件发生原因1、医嘱执行不力。医嘱下达防自杀，但自杀事件却发生了。2、护士专科业务知识不足，对精神分裂症患者应采取相应的保护措施。3、护士对患者的评估不足，未及时采取保护措施。4、安全管理意识不强，以至于患者寻找自刎的物品。5、护士的观察力差，经验欠缺。一级护理病人就每小时巡视，护士尚未观察到患者自刎前的蛛丝马迹
23、而加以防范。,七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏,（二）如何避免与防范1、应该实施必要的安全保护措施，避免自伤和伤人。2、清除病房内所有的可能的危险品，取下患者身上所有饰品（包括义齿等）。3、留下家属陪伴，护士加强重点巡视。,七、医嘱和分级护理制度执行中的疏漏,（三）应该这样做1、认真评估患者的安全状况。2、采取相应的保护措施（保护性约束，穿上具有保护性的衣服）。3、搜查病房内一切可能的危险物品。4、加强巡视，观察患者的行为趋向。5、与医师联系，对精神分裂症患者给予积极的治疗处理。6、告知家属可能发生的问题，要求家属24小时留陪护人员。,八、输错了“已查对过”的血浆,某天晚上，值班护士小蔡异常
24、繁忙，连着收了两位急诊患者，又有一个手术患者送回病房，还有一大堆常规治疗护理等着完成，这时48床血浆快输完时，小蔡便到治疗室取其余的一袋血浆，同时在治疗室与忙于给患者做术前准备的护士小易进行核对，当小蔡拿着“查对”好的血浆走出治疗室门口时，69床患者家属走过来说：“护士69床血输完了，还有一袋吧。”护士小蔡紧跟着家属直接走到69床，将刚刚 “查对”过的48床患者的血浆为69床患者输上了。,八、输错了“已查对过”的血浆,评析（一）事件发生原因1、输血查对环节出了错，护士的查对制度看似执行了，但是小易和小蔡都犯了原则性错误，即输血前未做到在患者床旁进行核对患者信息，只是在治疗室查对了所用的血浆是否
25、正确，导致患者输错了血浆。2、患者多，护理工作量大，致使护士在工作中走捷径，简化了流程。3、在执行输血操作过程中，护士受到患者家属的干扰，护士在忙中出错。,八、输错了“已查对过”的血浆,（二）如何避免与防范1、严格执行输血查对制度，要求在床旁进行两人查对，包括患者床号、姓名、住院号、血型、等输血信息。2、护士长应根据病房的工作量，动态、合理安排护理人力，适当增加人员，确保护理安全和护理质量。,八、输错了“已查对过”的血浆,（三）应该这样做1、为69床患者输血前，护士小蔡应该在床旁再次核对患者信息和医嘱内容，确定无误后再操作。2、事件发生后，立即报告护士长和医师，并在输血科的指导下，对69床患者
26、进行严密的病情监测，观察患者有无不适，如有异常及时处理。3、向患者家属作好解释工作，消除其顾虑，同时态度诚恳地道歉，以取得患者及家属的谅解。,第二部分：护理操作，务必精益求精,护理技术操作是医院诊疗工作的重要组成部分，是每位护士应具备的基本技能。护士规范、准确的操作直接影响临床医疗护理质量和安全。操作包括准备、技术操作、操作后处理、观察四个阶段，每个阶段的每个环节都会影响到技术操作的效果和质量。,一、钾钙不分致患者猝死,患者邱某，女，61岁，诊断：焦虑症。因“睡眠差伴全身多处不适十多年” 入院，入院2周以来，治疗效果不明显。患者总感觉全身多处血管阻塞，血流不通畅。医师指示给予10%葡萄糖酸钙2
27、0ml静脉缓慢注射，并辅以暗示治疗，由于医师当时正在查房，暂时未下医嘱。当时主管护士小林正在给一个患者做雾化吸入，于是叫一个实习生去治疗室取一支葡萄糖酸钙，然后由自己给患者推注。推注过程中，患者诉“心慌、疼痛”，小林认为患者太紧张，因此安慰患者，指导放松，后来患者出现呼吸急促、面色发绀，经查看，发现推注的药物为10%氯化钾，立即展开抢救，经抢救无效死亡。,一、钾钙不分致患者猝死,评析（一）事件发生原因1、高危药品管理方面存在问题。10%氯化钾和10%葡萄糖酸钙放在同一抽屉，而且两种药物的安瓿外形及药物的外包装盒都很相似，为医疗事故发生埋下隐患。2、未严格执行查对制度，护士小林操作前未核对药物名
28、称。3、非抢救时执行口头医嘱。在非抢救工作中，护士小林执行口头医嘱，违反护理操作规范。4、不重视患者的主诉。当患者诉说注射局部疼痛、心慌时，护士凭自己的主观经验，觉得多数患者在注射时都会感到紧张、心慌、疼痛，不再次评估与核对。,一、钾钙不分致患者猝死,（二）如何避免与防范1、加强高危药品的管理。高危药品应专柜管理，而且要标记清楚醒目，以免混淆。2、严格遵守并认真执行“三查七对”制度，用药过程中注意患者的反应。3、打破传统的定势思维，患者提出疑问时，护士须引起重视，并认真查找原因。,一、钾钙不分致患者猝死,（三）应该这样做1、在非抢救情况下，医师下达的口头医嘱，护士小林可以暂时拒绝执行，待书面医
29、嘱开出后，再严格按照静脉注射药物的流程正确操作。2、静脉推注药物时，应先缓慢推注，边推注边观察患者的反应。当患者主诉心慌、疼痛时，应立即停止推注，再次查对药物和评估患者状况，避免恶性事件的发生。3、事件发生后，积极与家属沟通，做好家属的心理抚慰工作，与家属协商赔偿事宜。4、当事护士应该承担相应的责任。5、将该事件通报全院护士，警示其他护士，避免同类事件再次发生。,二、偏高的血压测量值,患者曾某，男，40岁，诊断：胆囊结石。腹腔镜下胆囊切除术后行心电监护，护士刘某将监测血压的袖带绑在了肘窝以下，导致本来正常的血压值在心电监护仪上却显示为偏高的数值，报告医师后立即给予降压药物，致使患者血压迅速下降
30、，并出现休克症状。,二、偏高的血压测量值,评析（一）事件发生的原因1、违反心电监护操作规程，血压袖带固定位置不准确。2、护士过于依赖监护仪器，护理观察被弱化。,二、偏高的血压测量值,（二）如何避免与防范1、加强业务训练，护士的业务素质是作好护理工作的重要保证。护士只有具备过硬的护理操作技术，才能为患者提供安全的护理服务。2、观察患者病情应全面。对使用监护仪的患者，除了监护仪上的客观指标外，患者的主观感受和全身综合状况不容忽视。3、注重培养护士的临床分析能力和综合判断能力。4、规范测量血压的正规操作技术，电子血压计测量一旦发现异常，同时应该至少改用血压计测量一次。,二、偏高的血压测量值,（三）应
31、该这样做 1、当心电监护仪显示患者的血压异常时，护士应该分析导致异常的原因，并改用手动血压计测量一次，配合医师给出正确的处理方法。2、结合患者的呼吸、心率、意识、主诉等综合评估患者的全身状况。3、事件发生后，配合医师竭尽全力抢救患者，并作好相关记录。4、将该事件通报全科护士，避免此类事件再次发生。,三、强行拔尿管致患者尿道裂伤,患者邓某，男，36岁，诊断：右肾多发结石。经皮肾镜碎石取石术后，遵医嘱拔尿管，拔管过程中遇阻力，护士小许就强行拉拽出尿管，致尿道裂伤，后续费用全部由医院负责。,三、强行拔尿管致患者尿道裂伤,评析（一）事件发生的原因1、护士违反操作规程，动作粗暴。2、护士缺乏临床经验，遇
32、到问题不能正确分析评价。3、护士缺乏评判性思维，操作中出现异常时，未多思考问题发生的原因和解决的方法。,三、强行拔尿管致患者尿道裂伤,（二）如何避免与防范1、规范操作行为。在操作中，护士须严格执行各项护理操作规程，动作轻柔，边操作、边观察，注意患者的感受，关爱患者。2、重视护士的继续教育。加强基本知识、基本理论、基本技能的培训，提高护士的专业理论知识水平和操作技能，这是预防护理差错事故的基础。3、培养护士的评判性思维，工作中遇到问题应多反思。尿管拔不出来时，思考拔不出尿管的原因，是因为未抽尽气囊中的液体，还是气囊本身有质量问题，或是置管时间长而导致尿管表面有结石垢形成等等。,三、强行拔尿管致患
33、者尿道裂伤,（三）应该这样做1、在拔尿管过程中，护士遇到自己无法解决的问题时，应该向其他高年资护士或护士长请教，如果仍不能解决问题，可向医师汇报，在超等设备辅助下操作，而不是强行将尿管拔除。2、事件发生后，积极做好后续工作，并真诚向患者赔礼道歉，以求得谅解。,四、鲜血浸透的毛背心,患者魏某，男，72岁，口唇明显发绀，不能平卧，子女将其送入急诊科就诊，护士立即给患者吸氧、给予静脉留置针输液等，医师查体后开了很多检查，因为有护士协助，两个半小时后，患者的检查做完了。就在等检查结果的时候，突然听到患者女儿一声尖叫：患者的毛线背心被鲜红色的血浸透了，留置针没有上肝素帽直接与输液器连接，与输液器连接的地
34、方已经脱开，但不知是什么时候发生的。家属非常气愤，要求给患者输血，最后在安排患者住院后给他免费输了400ml血。,四、鲜血浸透的毛背心,评析（一）事件发生的原因1、违反操作规程。在使用留置针后没有妥善固定，另外留置针未加肝素帽，直接与输液器连接，这样虽然可以较大流量给患者补液，但易脱落，2、护士责任心不强，在陪同患者检查过程中，未认真观察静脉输液留置针情况。,四、鲜血浸透的毛背心,（二）如何避免与防范1、严格执行留置针操作流程。妥善固定留置针，输液器接头部位应与留置针紧密连接，输液管道应保持足够长度，防止患者活动引起牵拉导致管道脱落。由于急诊科患者检查多，时间长，更应保证各种管道妥善固定。2、
35、加强巡视和检查。在做各种检查的过程中，应时刻注意观察各种管道有无脱落、移位，确保管道的通畅与固定。3、加强护士留置针相关知识的培训教育。护士应树立留置针管道安全的观念，熟练掌握留置针的固定方法、护理常规、观察要点以及防止管道异常脱落的护理措施等。,四、鲜血浸透的毛背心,（三）应该这样做1、为患者置入留置针时，护士应先接肝素帽，再与输液针头相连。2、陪同患者做检查过程中，除了密切观察患者病情变化外，还应全和观察留置管道的通畅与固定，确保留置针管道工作正常。3、事件发生后，报告护士长，安抚患者及家属，并赔礼道歉，以取得谅解。4、尽快重新给患者建立静脉通道，并妥善固定，同时为患者更换弄脏的衣服、清洁
36、皮肤、保暖。,五、热水袋使用不当致烫伤,患者蓝某，男，75岁，诊断：肺癌。在某院行肺叶切除术，术后回重症监护室4小时后，患者双下肢仍呈青紫色，主管护士便灌了一个热水袋（温度不超过37）直接放到患者的脚下，大约1小时后，护士再次观察患者的双下肢循环情况时，发现其小腿部有一个约5 cm6cm大水疱，由于患者年龄大，机体条件差，水疱破溃后一直未愈合，一场不该发生的纠纷发生了。,五、热水袋使用不当致烫伤,评析（一）事件发生的原因1、护士业务知识不扎实。老年患者血管硬化、脆性大，又因为手术创伤血容量相对缺乏造成外周血液循环差，使用热水袋复温并不能从根本上解决题。2、护士工作中自作主张，发现患者异常情况，
37、未及时通知医师而擅自处理。3、违反护理操作流程。给患者热敷时，护士未用毛巾等物品包裹热水袋而是使热水袋直接接触患者皮肤，造成患者不必要的烫伤。4、护士未认真执行特级护理标准。特级护理要求24小时专人守护，而案例中的护士1小时后才去巡视患者。,五、热水袋使用不当致烫伤,（二）如何避免与防范1、加强护士岗位职责教育，规范执业。2、规范护理操作流程，加强护士基础和专科护理技能训练。3、对于需要进行复温的患者，必须有医师开医嘱。术后尚未清醒、反应不灵敏或老年患者热敷时，首先应考虑患者的安全，应用毛巾等物品包裹热水袋再接触患者皮肤；肢体循环功能差的患者，可以选择一些轻质的棉被，进行保暖。,五、热水袋使用
38、不当致烫伤,（三）应该这样做1、患者术后长时间末梢循环差时，护士应该及时向医师报告，并积极配合医师为患者实施恰当的治疗护理。2、为患者保暖时，护士应该在热水袋外面包裹一层毛巾或治疗巾，防止患者烫伤，并加强观察。3、使用热水袋时，应进行交接班，确保患者安全。4、患者发生烫伤后，应积极给予处理，必要时请烧伤科医师会诊。5、向患者及家属致歉，以取得其谅解。6、将该事件通报全科，引以为戒，避免此类事件再次发生。,六、漏解的止血带,患者闻某，女，76岁，诊断：慢性支气管炎、肺心病及肺气肿。入院后由护士李某为其静脉输液，李在患者右臂肘上3cm处扎上止血带后很快完成了静脉穿刺。因患者的衣衫下滑将止血带盖住，
39、护士李某又有急事须离开，就忘记取下止血带，护士王某接着完成后续操作。输液过程中，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，护士王某解释说“疼痛是由于药物刺激静脉血管所致，因为病情的原因，你的静脉输液滴速不宜过快。”6小时后，500ml液体输完了，护士王为患者取下输液针头，发现其输液处肿胀，遂为其热敷患处，这时才发再其右臂上方的止血带没有解开。,六、漏解的止血带,评析（一）事件发生的原因1、输液过程中，护士未严格执行操作规程。2、李、王两位护士在同一患者，同一操作交接时（因特殊原因），不履行交接班制度。3、患者的主诉未引起护士的重视。4、输液过程中，巡视不到位，发现滴速过慢，未认真检查分析。,六、漏解的
40、止血带,（二）如何避免与防范1、护士必须严格遵守护理操作常规和规程，不能有半点疏忽大意。静脉输液法的操作规范明确规定，穿刺成功后，执行“三松”，即嘱患者松拳，松止血带，打开调节器。输液过程中加强巡视，注意观察滴入是否通畅、局部有无肿胀、有无输液反应等。本事件中，护士在执行以上操作规程时存在严重缺陷。2、治疗的过程中，须严格遵循巡视制度，重视患者的主诉，积极查看可能的医疗风险，只有这样才能避免类似事件的发生。3、加强护理管理督查，要求护士规范从业。,六、漏解的止血带,（三）应该这样做1、护士在输液穿刺成功后，应执行“三松”，规范操作。2、原则上同一患者、同一操作中不应中途换人操作，以免出现交接遗
41、漏，给患者带来安全隐患。3、输液操作后，要再次查对，观察输液部位情况。4、对输液治疗的患者，护士要注意观察输液情况，如针头有滑脱，局部有无肿胀，有无输液反应等。5、在输液治疗中要注意观察患者的反应，重视患者的主诉，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，护士应该积极查找原因，切不可主观臆断，导致严重的后果。,第三部分：临床护理教学，承载着培育天使的职责,临床实习教学在医学教学中占有重要的地位，是护生向护士成长的最关键性阶段。在临床带教工作中，由于教学制度不健全或执行不力、安排不合理、要求不严格、老师疏忽、学生大意或自作主张等原因，可能导致种种不良事件发生或存在安全、纠纷隐患。收集的案例告诉我们：临床
42、教学关系到患者的安全，关系到护理后继人才素质的重要工作，临床教师的责任重于泰山。,一、护生单独操作发错药,患者于某，男，45岁，住13床，因腰痛、腰背部活动功能受限，入院3天，主要采取中药治疗，效果较好。住院第5天，于某因事请假回家，当天中午11：30，实习护生小林在没有请示带教老师的情况下，自行将一袋中药发给了31床的刘某（女，52岁，诊断：尿路感染），刘某午饭后服下其中一小包药便午休了。17：40，刘某准备第二次吃药才发现中药袋标签上写的是13床，于某，男于是立即找护士询问，医护人员给予道歉并解释该配方为消炎作用，但该患者仍要求医院高价赔偿，其理由是病情不同，性别不同。,一、护生单独操作发
43、错药,评析（一）事件发生的原因1、护生发药时，查对不严谨、不认真。“三查七对”制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何一切、任何人都必须遵守。本案例的发生，最根本的原因是在发放中药时，护生未认真执行“三查七对”制度。2、为患者发药前，护生未告知带教老师自己的行为与去向。3、护生脱离视线后，带教老师未追查其去向，事后也未询问与核查护生的操作。4、带教老师职责履行不力，对护生的操作失去了监管。,一、护生单独操作发错药,（二）如何避免与防范1、加强带教管理，护生要在带教老师的指导下进行操作，做事及时向老师汇报。2、加强护生临床实习前的岗前教育，尤其强调在实习期间任何操作都应在老师的
44、指导与严格的查对下进行。,一、护生单独操作发错药,（三）应该这样做1、发药前，护生应请示带教老师，在征得同意后方可行动。2、查对医嘱后，应查对患者的信息，清醒患者还应呼叫患者的姓名，确认无误后方可给药。3、发药后，护生应向带教老师报告给药情况；带教老师应及时检查、评估护生的医嘱执行情况。4、理解患者，安抚并观察药物有无不良反应，并进行观察和护理。5、耐心向患者解释药物有无不良反应，可以将药方拿给患者看，详细地解释每味药的功效，消除患者的疑虑。,二、表述不准确酿大祸,患者马某，女，58岁，5年前诊断为抑郁症，这次因病情加重入院治疗。平时每晚一位子女陪护，并按时给她喂药，渐渐地患者的病情明显好转。
45、在一个周末，因为患者家来了贵客，子女要回家应酬，所以就请病房护士小张帮着照护患者，小张欣然答应。晚上7点半，患者该吃药了，此时，病房来了一名病情危重的患者，于是小张就让护生小敏去给马某喂药，小敏问吃多少，护士小张答“一半”。小敏很快就按老师的话给患者喂了药。晚上10点，护士小张又去巡视病房，她见患者睡得挺香的，就没再打扰她。第二天早上10点，一阵急促的电话声吵醒了小张：“怎么患者还没醒，昨晚给她吃了多少药？”“一半呀！”“昨天才从药房拿回的阿米特林只剩半瓶了？”，小张一下子蒙了：难道小敏给患者吃了半瓶？经核实，确实给患者吃了半瓶药，于是马上给患者洗胃、做血液透析，直到下午5点患者才醒。家人泣不
46、成声，对医院工作失误非常气愤，并到医院进行投诉。最后处理是减免这次住院的全部费用，另外赔偿5万元的精神损失费。,二、表述不准确酿大祸,评析（一）事件发生的原因1、护士小张违反带教原则且不称职，让护生单独去给患者喂药。当护生询问药物剂量时，护士小张也未要求护生遵医嘱给药。2、实习护生未认真执行“三查七对”制度。护生发药时，只是机械地执行了带教老师的口头任务。3、带教老师的语言表述不准确，“一半”到底是指一瓶的一半还是一粒的一半。4、护生缺乏评判性思维和医学常识。当她误认为老师说的“一半”是半瓶的意思时，未反思患者怎么可能一次吃半瓶药。,二、表述不准确酿大祸,（二）如何避免与防范1、严格执行临床教
47、学制度，加强带教老师的培养。医院护理部定期组织带教老师学习，不断提高临床带教老师的教学能力。2、加强护生入科安全教育，告知护生在操作中严格、认真、正确执行“三查七对”制度，勿单独为患者进行护理操作。3、带教过程中，不断培养护生的评判性思维能力。,二、表述不准确酿大祸,（三）应该这样做1、护士小张应该等抢救结束后，再自己去或带着护生去给患者发口服药。2、当护生小敏问护士小张喂药剂量时，小张应该让护生去查阅医嘱，然后再指导其给患者喂药。3、带教老师语言一定要准确，避免产生歧义，“半粒”与“半瓶”相差甚远。4、向患者致歉，争取得到患者的谅解。,三、烤灯使用不当致烫伤,患者黄某，男，70岁，诊断：肺癌
48、晚期，神志模糊，不能自行进食，安置有保留胃管及皮下持续镇痛泵，入院时双髋部均有度压疮，家属24小时陪护。实习护生小王在巡视病房时，家属要求其帮忙将自带的烤灯为患者接上，小王便立即插上电源为患者照射右髋部，25分钟后家属停用烤灯，发现患者右髋部压疮范围外侧皮肤发红有水疱。家属找到科室主任和护士长，要求处理烫伤并对此事要“有个说法”，否则将一直向上级投诉。,三、烤灯使用不当致烫伤,评析（一）事件发生的原因1、实习护生业务知识欠缺，责任心不足，违反操作规程。在为患者进行烤灯治疗时，有详细的操作步骤和规范，尤其要求调节灯管位置，灯距3050cm，照射期间要注意观察局部皮肤颜色，这对意识不清的患者更为重
49、要。2、实习护生对医院规章制度不熟悉。医院的规章制度中规定，对患者及家属提供的外来药品、器材等，须经科主任、护士长或相关部门许可才能使用。而实习护生小王未认真执行相关规定，使用烤灯前未得到任何医护人员的许可，也未认真阅读使用说明书。3、带教老师疏忽大意，导致实习学生脱离带教老师的视线擅自操作，带教老师失去了对护生的指导与管理。,三、烤灯使用不当致烫伤,（二）如何避免与防范1、加强实习护生的岗前培训和日常教育。在对实习护生进行岗前培训时，医院护理部、教学主管部门和临床科室均要重点强调依法律法规执业。护生未取得护士执业资格证书，故不可单独从事护理技术操作。实习带教过程中，带教老师应反复讲解、强化，不断灌输，辅之强有力的日常监督、检查。2、对临床带教老师加强教育和监督。定期组织带教老师学习临床教学相关规定，带教中严格坚持“放手不放眼”的原则。护理部和护士长可通过观察、调研等方式了解带教老师的教学过程和方法，及时纠正偏差，避免不良事件的发生。,
