1、脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的 70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。一、症状体征：脑梗死好发者为 5060 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮
2、酒等不良嗜好的患者。约 25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至 13 天病情达到高峰。1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和( 或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下 5 种类型
3、。(1)完全型脑梗死：指脑缺血 6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死：指缺血发作 6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占 40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死：起病 2 周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作 24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作 72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑 CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多
4、，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损 (RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在 2472h 才恢复，最迟在 4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑 CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。二、辅助检查：1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。2、神经影像学检查：（1）脑 CT ：主要表现为：病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑 CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后 46h
5、观察到。致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血 24h 内可出现。（2）脑 MRI：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。T1 和 T2 驰像时间延长，加权图像上 T1 在病灶区呈低信号， T2 呈高信号，脑 MRI 检查能发现较小的梗死病灶，脑 MRI 弥散成像能反映新的梗死病变。 MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势，磁共振弥散加权成像(DWI) 及血流灌注加权成像(PWI)的应用，对脑梗死的早期诊断较好。（3）DSA、MRA、经颅多普勒超声：此 3 项检查的主要目的是寻找脑血
6、管病的血管方面的病因。3、脑脊液检查：一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。三、治疗方案1.急性脑梗死的治疗原则是：综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。预防和治疗缺血性脑水肿。急性期应早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。积极进行早期规范的
7、康复治疗，以降低致残率。其他：发病后 12h 内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉(706 代血浆)或林格液加叁磷腺苷(ATP)、辅酶 A 及维生素 C 等，避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。2、一般治疗：包括维持生命体征和处理并发症。（1）血压：缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外），除非收缩压220mmHg 或舒张压120mmHg 及平均动脉压130mmHg。（2）吸氧和通气支持：对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要气道支持和辅助通气。（3）血糖：应常规检查血糖，当超过 11.1mmol/L
8、时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在 8.3mmol/L 以下。（4）脑水肿：多见于大面积梗死，脑水肿长于发病后 35 天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用 20%甘露醇 125-250ml/次静点，6-8 小时 1 次；对心、肾功能不全患者可改用呋塞米 20-40mg 静脉注射，6-8 小时 1 次；可酌情同时应用甘油果糖 250-500ml/次静点，1-2 次/ 日；还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。（5）感染：急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。（6）上消化道出血：高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常
9、规应用静脉抗溃疡药（H受体拮抗剂）；对易发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。（7）发热：对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工亚冬眠。（8）深静脉血栓形成：对有发生 DVT 和风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素 4000IU 皮下注射，1-2 次/日；对发生近端 DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。（9）水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。（10）心脏损伤：脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌
10、酶谱检查。（11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中 2 周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3 特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。（1）静脉溶栓治疗：适应证： 尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的 46h 内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄75 岁。无意识障碍，但对基底动脉血栓，由于预后差即使昏迷也不禁忌。脑 CT 扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。溶栓治疗可以在发病后 6h 以内进行，若是进展性卒中可以延长到 12h 以内进行。患者家属需签
11、字同意。禁忌证：单纯性共济失调或感觉障碍。临床神经功能缺损很快恢复。活动性内出血，或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍性疾病，低凝状态。口服抗凝药物及凝血酶原时间15s 者，或 48h 内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症。颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。6 个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6 周内做过大手术或有严重创伤。 治疗前血压明显增高， 收缩压24kPa(180mmHg)，或者舒张压14.66kPa(110mmHg)。其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3 周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期、产后
12、10 天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数 10 万者；溶栓药物过敏者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物：尿激酶(UK)：100 万150 万 IU 加生理盐水 100200ml ，持续静点30 分钟。重组组织型纤溶酶原激活物：一次用量 0.9mg/kg，最大剂量70%，而神经功能缺损与之相关者，可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择。（7）外科治疗：脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机(DSA)，在电视导向下，将小导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治
13、疗。（8）康复治疗 宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，并注意患肢体位。卧位：上肢应处于轻外展位，肘轻屈，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托，防止下肢外旋和骨盆后坠，下肢伸肌张力高的患者，应采取侧卧位。患侧卧位时：患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌张力高，大拇指与其他 4 指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。健侧卧位时：患侧上肢下垫一枕头，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施，可以在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，即对患肢近端和远端进行按摩，帮助患肢关节做被动关节活动训练。根据病情鼓励患者多用患肢，并鼓励患者用健手帮助患手锻炼。逐渐进行翻身训练，坐位训练，站立训练，行走训练。手的功能训练，借助于运动器械训练，反复练习。研究表明康复锻炼患者明显优于没有进行康复锻炼的患者。说明脑血管患者早期康复治疗可以明显提高治愈、好转率，疗效以轻、中型为显着，重型患者也较康复前有明显进步。
