1、COPD诊治指南的解读,辽宁省中医院ICU张东伟,简介,2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。 COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。,定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏 。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)24 mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液
2、分泌增加。外周气道(内径2 mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。,病理生理,COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出
3、现高碳酸血症。晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症 。COPD可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。,危险因素,包括个体易感因素以及环境因素两个方面 一、个体因素 已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素 二、环境因素 吸烟 、职业性粉尘和化学物质 、空气污染 、感染 、社会经济地位,临床表现,症状 (1)慢性咳嗽 (2)咳痰 (3)气短或呼吸困难 (4)喘息和胸闷 (5)全身性症状,临床表现,病史特征 (1)吸烟史 (2)职业性或环境有害物质接触史 (3)家族史 (4)发病年龄及好发季节 (5)慢性肺原性心脏病史,临床表现,体征
4、 (1)视诊及触诊：胸廓形态异常 ,呼吸变浅，频率增快. (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,实验室检查及其他监测指标,1肺功能检查 是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。 吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。,实验室检查及其他监测指标,2胸部X线检查：X线检查对确定肺部并
5、发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气 3胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性,实验室检查及其他监测指标,4血气检查：当FEV155可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌,诊断与鉴别诊断,诊断: COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症
6、状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。 鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别,严重程度分级,I级(轻度COPD)：其特征为轻度气流受限(FEVlFVC70但FEVl80预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。级(中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50FEV180预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。级(重度COPD)：其特征为气流受限进一
7、步恶化(30FEV150预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。级(极重度COPD)：为严重的气流受限(FEV130预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,COPD稳定期治疗,一、治疗目的1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4降低病死率。,药物治疗,1支气管舒张剂：2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物2糖皮质激素 3其他药物：(1)祛痰药(黏液溶解剂) (2)抗氧化剂 (3)免疫调节剂 (4)疫苗 (5)中医治疗,COPD急性加重(AECOPD),COPD急性加重的原因,支
8、气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等， 其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。,AECOPD的诊断,COPD加重的主要症状：是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。,AECOPD的诊断,辅助检查：肺功能测定 ：FEV150%可提示严重发作动脉血气分析 胸部X线影像
9、、心电图(ECG)检查 血液分析其他实验室检查：病原学，电解质,AECOPD收入ICU的指征,(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解，甚至恶化。,AECOPD的治疗,1根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。2控制性氧疗 3抗生素 4支气管舒张剂 5糖皮质激素 6机械通气 7其他治疗措施 ：注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养 ，预防血栓,AECOPD的机械通气治疗,COPD所致呼吸衰竭的机制慢性炎性反应累及全肺，
10、在中央气道（内径2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍。外周气道（内径2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。,COPD所致呼吸衰竭的机制,两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体
11、时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。,改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响
12、；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。,应用机械通气的主要目的包括,NPPV,在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干预可获得良好疗效。,无创正压机械通气,NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。相比常规治疗而言，NPPV可降低A
13、ECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。,适应证与禁忌证,适应证多项RCT 1及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%。绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。 NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV的成功率则降为67%。,NPPV应用于AECOPD的基本条件,神志基本清楚，依从性好，有一定配合和理解能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 。 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性
14、药物维持病情。无肺炎病史。APACHE II评分较低。,推荐意见1,在AECOPD应用NPPV时应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。推荐级别C,推荐意见2,对于病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者，应用NPPV可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸功能不全进一步加重。推荐级别C,推荐意见3,对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别A,推荐意见4,对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，可在严密观察的前提下短时间
15、（1-2h）试用NPPV。推荐级别C,推荐意见5,对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别D,禁忌证及相对禁忌证,NPPV的禁忌证 主要基于众多RCT所采用的排除标准来制定。气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证：误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精 神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学难不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术
16、。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求,1. NPPV呼吸机的选择 具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及便携式压力/容量限制型呼吸机均可用于NPPV。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求,应用压力控制/支持可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解其呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功。 AECOPD患者应选用具有双相压力支持的呼吸机。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求,应具备以下要求：能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持；提供的压力不低于25cmH2O；能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-1
17、00L/min）；能提供至少40次/分的通气频率；具备一些基本的报警功能。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求,2面罩的选择面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径，患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPPV成败的关键环节。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成功应用这两种面罩。口鼻面罩能较快降低CO2 ,而鼻罩更舒适,更易被患者接受。 AECOPD患者往往存在张口呼吸，因此，应首先考虑口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求,3呼气装置的选择临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateau valve）、侧孔(po
18、rt)以及静音阀(whisper swivel)。在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸。,推荐意见6,鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。推荐级别A,推荐意见7,应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用。 推见级别A,操作环境,实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV
19、有一定认识及了解。能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败的及时判断能力。,操作环境,美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPV。由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间16，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关。 开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。,推荐意见8,在AECOP
20、D实施NPPV应具备必要设备以及经过培训的医护人员。推荐级别D,推荐意见9,在AECOPD开始应用NPPV的48小时内需要有专人负责监护和治疗。推荐级别E,操作技术,1 患者的教育 教育的内容包括：讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)。指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等)。有不适时及时通知医务人员。面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法等。,操作技术,2 呼吸机与患者的连接连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，配带方便。在吸氧或者低的气
21、道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气，导致患者明显的不适。,操作技术,3 通气模式的选择与参数调节 常用于NPPV模式有以下几种：压力控制通气（PCV）、持续气道正压（CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（PSV）及比例辅助通气（PAV），其中以BiPAP模式最为常用。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也可能导致漏气和不耐受的可能性增加。 一般采取适应性调节方式： 呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPA
22、P）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,操作技术,监测、停用及撤离一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面 部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭 症)、气压伤等,操作技术,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现
23、新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,常见不良反应及防治方法,严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。 有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓
24、解症状，也可使用加温湿化器。,常见不良反应及防治方法,面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。排痰障碍：因NPPV致痰液粘稠使痰液排出困难而需要人工辅助排痰。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。 NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,常见不良反应及防治方法,恐惧(幽闭症):部分患者对带面
25、罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。 合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。 以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,推荐意见10,对AECOPD患者首选双水平正压通气（BiPAP）。推荐级别C,推荐意见11,在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，4-6小时仍无改善，则考虑改用有创正压通气。推荐级别D,有创正压机械通气,一、适应证危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO22
26、00 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。,有创正压机械通气,二、人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，插管留置时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。 AE
27、COPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管插管。,推荐意见12,对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。推荐级别D,有创正压机械通气,三、通气模式的选择与参数调节通气模式的选择在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。,有创正压机械通气,通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限
28、制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。,通气参数的调节,潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量达到68ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到基础水平。一定要避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。,通气参数的调节,通气频率（f）需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，注意过高频率可能导致DPH加重，一般10-15次/分即可。,通气参数的调节,吸气流速
29、（flow） 一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点。,通气参数的调节,外源性PEEP（PEEPe）加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。临床可采用吸气阻断法（inspiration
30、 hold）测量PEEPi。,通气参数的调节,吸氧浓度（FiO2）通常情况下，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。,推荐意见12,对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别D,推荐意见13,对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP以防止气道的动态塌陷、降低呼吸功耗。推荐级别D,推荐意见14,对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。推荐
31、级别E,监 测,1、呼吸力学的监测1）气道压：应严密监测和限制气道峰压（35-40cmH2O）和平台压（30cmH2O），以避免气压伤的发生。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。,监 测,2）PEEPi: PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。PEEPi存在的可能性：呼吸机检测示呼气末有持续的气流； 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；难以用循环系统疾病解释的低
32、血压；容量控制通气时峰压和平台压的升高。 若需准确地测量PEEPi，可以采用呼气末气道阻断法（expiration hold）和食道气囊测压法。,监 测,3）气道阻力（Raw）：气道阻力的变化往往通过气道压力的变化得以反映。与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。,监 测,2、气体交换的监测应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气CO2监测等，来指导通气参数调节。尤其要注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。,推荐意见15,对接受有创正压通气治疗的AECOPD患者应加强对气道压、PE
33、EPi和气体交换功能的监测。推荐级别E,五、常见并发症,1、气压伤气压伤的常见类型包括肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，还与基础疾病也有密切的联系。由于存在DPH和肺组织本身的病变特点（如肺气肿、肺大泡等），AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生。,常见并发症,2、呼吸机相关性肺炎（VAP）COPD是发生VAP的一项独立危险因素,而且此类患者一旦行IPPV，其气管插管的时间较长，易发生VAP。由于
34、VAP使住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此预防VAP的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME），有创-无创序贯通气辅助撤机等。,常见并发症,3、人机对抗 AECOPD患者出现人机对抗除与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等。人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳；呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。 出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。,推荐意见16,对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流和有创-无创序贯通辅助撤机等措施预防呼吸机相关肺炎（VAP）的发生。推荐级别 B,
