1、胰腺癌诊治的问题与对策,前 言,早期诊断困难 手术切除出率低 恶性程度高 预后差,攻克胰腺癌需要内科、外科、影像、病理等学科以及基础医学的共同努力！,热点问题,胰腺癌的早期诊断 术前可切除性评估 合理手术切除范围 胰腺癌的综合治疗,解决对策,确定高危人群 开辟绿色通道 规范手术方式 加强综合治疗,胰腺癌的早期诊断,胰腺癌诊治的重中之重 加强对高危人群的监测 联合检测肿瘤标记物 合理应用现代影像技术 加强基础医学的研究,胰腺癌早期诊断的概念,早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被 膜、胰腺后方及门静脉浸润 早期胰腺癌发现率3%* 临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径2cm的小胰癌 小胰癌手术
2、切除率为90%, 术后5年生存率50%,局限于 导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,*沈魁等，普外临床 1994,早期胰癌与小胰癌的区别,日本学者报告31例2cm的胰腺癌,胰腺癌早期诊断现状,目前条件下发现早期胰癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: 提高对胰腺癌的警惕 缩短确诊时间 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 提高手术切除率和长期存活率,早期诊断困难的人为因素,西方国家 25%病人确诊前6个月有上腹部症 状, 15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊 我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或 肝胆疾病, 时间多为3-6个月,缺乏对胰腺癌应有的重视,提高对早期胰腺癌的
3、警惕,早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无 特异性 对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，应高度怀疑胰腺癌 上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、 消瘦、腹泻、突发糖尿病等,加强对高危人群的监测,40岁以上上腹部非特异性症状 有胰腺癌家族史，遗传因素占510 突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎 良性病变性胃大部切除术后20年以上人群 吸烟、大量饮酒、职业暴露,绿色通道,胰腺癌高危人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,一周内,胰腺外科,手术治疗,综合治疗,可切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,合理选择影像学检查,B超：可用于
4、高危人群的筛查 CT：目前胰腺癌最常用的诊断方法 内镜超声（EUS）：诊断小胰癌最有价值 ERCP与MRCP：胰腺癌诊断首选的检查方法,影像学检查的新进展,多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛 胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断 PET可用于鉴别胰腺癌和CP以及随诊,肿瘤标记物检测的价值,CA199对诊断胰腺癌特异性较高 肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌 早期诊断价值不大 联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助,K-ras基因突变和肿瘤标记物,K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变 我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9 的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可 望诊断早期胰腺
5、癌,胰腺癌早期诊断的方向,寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使 之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查 工具 同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、 发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期 诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助,术前正确判断肿瘤的可切除性,B超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确 率为33% 螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准 确性达94%，对能切除的判断准确性为71% MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是 对肿瘤血管浸润的判断优于CT 血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但 对胰外侵犯和肝转移敏感性不足,胰腺癌的可切除性评估,多层螺旋CT
6、血管受侵分级标准（Loyer分级标准）,A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂 肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有 可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情 况而定,DSA,门静脉受侵,DSA,肠系膜上静脉受侵,DSA,腹腔干、脾动脉受累,CTA动脉成像,血管重建 SMV 受侵,胰腺癌侵犯门静脉 (MRA),术前下列征象
7、提示肿瘤不可切除,有远处器官广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 肿块较大且包绕大血管 血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、 血管腔闭塞 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象,门静脉海绵样变(MRA),手术治疗的可行性,近十年来胰腺外科已有长足进步 胰腺外科技术及围手术期处理的进步 手术切除仍是获得长期存活的手段生存率在切除组大于姑息手术组 专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率 并降低了并发症的发生率大的医疗中心Whipple手术死亡率3%,胰腺外科医生大有可为,胰头癌的手术切除范围,Whipple手术的概况,1935年Whipple首先报告胰十二指
8、肠切除术 近十年来，Whipple手术的死亡率下降到3%， 术并发症发生率低于30% Whipple手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性 疾病的治疗,650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES:,Number %,Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic 282 43Ampullary 70 11Distal bile duct 65 10Duodenal 26 4Other 207 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tumor 31 5Pancreatic
9、 cystadenoma 25 4Ampullary adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous 35 5,John Hopkins H(1990-96),PATHOLOGY,胰腺癌治疗选择,I 、II期 Fortner 0 型 进展期 Fortner 0 型或 I型 腹腔内脏器转移 争取一并切除 广泛浸润转移 内引流或介入治疗,转变观念： 手术切除后生存率优于姑息手术,胰头癌合理根治术的依据,扩大的（区域性）切除缩小的（保留幽门）手术,*,501例
10、胰腺癌疗效分析*认为： 病人长期存活的关键是肿瘤本身 恰当的淋巴结廓清有较长的生存期 进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳,改良扩大根治术,肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫 腹腔干周围淋巴结清扫 第16组淋巴结的清扫,华西医院，严律南等,胰腺癌合理的切除范围,手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选 传统的whipple手术无法清除肝门和后腹膜的转移 胰头癌根治术的范围：清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织清除肝门部软组织在门静脉左侧3cm出断胰切除胰钩将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除,合理的切除范围,血管壁损伤1/3周径，长度1/3周径，长度3cm，自体或人工血管移植,胰腺癌的综合治
11、疗,单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准 胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视 胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除 药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量 术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛,胰腺癌化疗,胰腺癌对大多数化疗药物不敏感 常用药物：5-FU、MMC、ADM等 新药不断问世：健择、草酸铂等 药物配伍和给药方式不断改进 延长生存时间，提高生活质量,临床受益反应,至少下列一项指标好转（持续4周或以上）， 并且无任一指标恶化： 镇痛药用量减少50 疼痛强度减轻50 体力状况改善20分 镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体 重增加7（持续4周或以上），非体液潴留,对疼痛、体力状况、及体重改变进行
12、综合评估,联合化疗,健择与5-FU联合应用有效率可达1940， 临床受益反应可达50 健择与顺铂联合有效率为31，临床受益反 应为38 还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰 素等药物联合治疗胰腺癌的报告,给药途径,区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高 药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降 低肝转移的发生率 结果：有效率2247，平均生存时间712月 缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性,不能切除的胰腺癌的介入化疗,北京协和医院,胰腺癌介入诊疗的应用研究,单纯放疗,改善病人的临床症状（腹痛、背痛等） 延长胰腺癌病人的生存时间作用有限 放疗剂量通常50007000CGy 改变
13、胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化 疗疗效,术前放疗加化疗,术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除Kastl报告27例CT评估不可切除病人进行5周放化疗，16例剖腹探查，10例切除肿瘤* 术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生 长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小,术中放疗,联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案 可降低肿瘤的局部复发 延长病人的无瘤生存期 与术后放疗结合可进一步延长生存时间,优点：单次大剂量照射限制肿瘤修复照射部位精确,有效保护周围脏器副作用低,适形调强放疗,采用立体定向放疗技术 放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致 增加肿瘤照射剂量，缩短疗程 减少或避免不必要的照射肿瘤周围正常组织,胰腺癌的综合治疗,姑息性手术治疗 介入治疗 放射治疗 射频治疗 超声聚焦治疗 放射性核素内照射治疗 冷冻治疗,制定胰腺癌诊治的规范,结合国内外胰腺癌诊治的经验 制定可操作的诊治流程 合理使用现有医疗资源 制定合理的切除范围 制定综合治疗措施 便于疗效的评价和经验交流,Thank You！,
