1、第五章 温病常用诊法,温病诊法运用的目的：,最大限度地收集到进行温病卫气营血辨证、三焦辨证所需要的资料，从而为确立正确的诊断提供依据。通过对各种诊法所收集到的临床资料分析，可以确定温病病因、判断病证性质、明确病变部位、了解邪正消长，分析病变趋势，从而为正确分析病证的病机提供可靠的依据。,一、温病的特色诊法,辨舌验齿、辨斑疹白。,（一）辨舌,辨舌是通过观察舌象的变化，来判断病证的性质。 舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等有许多经络相通，使舌与全身各脏腑密切联系起来，犹如内脏的一面镜子。同时，人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来，正如吴坤安所说：“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳 ，毕形于舌
2、。” 由于温病的发展变化较快，而舌象对病情的反应较敏感，能较及时地反映病情，所以舌诊对温病的诊断尤为重要，有“杂病重脉，温病重舌”之说。当然，这只是相对而言的，在温病过程中，有时脉象的变化也有特殊重要的诊断价值，所以还应舌脉互参。,1、辨舌的意义,舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面： （1）区分病邪类型； （2）分析病机证候； （3）判断病情传变； （4）指导立法用药。,2、辨舌苔,主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等。温
3、病舌苔的变化，主要反映卫分和气分的病变。（1）白苔白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪，一般见于温病初起，病变尚轻浅。厚者主里，候气分之邪，多因于湿热为患。 右为正常之白苔。,苔薄白欠润，舌边尖略红,为外感温邪初袭人体，客于卫分的征象。多见于风温病初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽、舌色正常，且恶寒较甚而无汗，与风热表证不同。,苔薄白而干，舌边尖红：,比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。,苔白厚而粘腻,多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢
4、腻润泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。,苔白厚而干燥：,为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。,苔白腻而舌质红绛：,一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：,为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，其病变一般虽仍在气分，但传变甚快而病多凶险，多见于湿热性质的温疫病。
5、其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。,白苔如碱状： 为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。,白砂苔：又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象，属里热实结之证。,白霉苔：,表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。,白苔主表、主湿：白而
6、薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。,（2）黄苔：,温病中的黄苔多数是随着病情的发展，从白苔转化而来，一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者
7、，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。,薄黄苔：,苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。,黄白相间苔：,指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。,苔黄干燥：,苔老黄燥裂：,指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。,黄腻苔或黄浊苔：,主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。,黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实
8、、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。如薄者邪势尚轻浅；厚者则邪势较为深重；润者津伤不甚，浊腻者则主湿；干燥者为津已伤，厚实者主里有燥实。另外，也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现，应注意辨别。,（3）灰苔：,温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同，二者所主病证各异： 灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤； 灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。 温病过程中常见的灰苔有以下几种：,灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。,灰腻苔：系温病兼夹痰湿内阻的征象，多伴有胸痞脘闷、渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等症状。,灰滑苔：为温
9、病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。,灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别： 苔灰而燥者主热盛而津伤； 灰而润滑者主痰湿或虚寒。,（4）黑苔：,温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种：,黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重
10、病证。,黑苔干燥或焦枯：其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。,遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。,舌苔干黑、舌质淡白无华：湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。,3、辨舌质,舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以
11、舌质与心和营血的关系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。,（1）红舌：,多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时，可见红舌，但多局限于舌的边尖，或罩在苔垢之下，而热入营分后，则全舌发红而每无苔垢，二者有所不同。温病主要的红舌有以下几种：,舌尖红赤起刺：为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期
12、。,舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象。,舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而致，且多见于肺胃阴伤者。,舌色淡红而干，其色不荣：,此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不足，气阴两虚之征象。多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证。,综上所述，温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。,（2）绛舌,绛指深红色，多由
13、红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：,纯绛鲜泽:多为热入心包之征象。,绛而干燥:为火邪劫营，营阴受损。 如舌中心干绛而周围尚润，为胃热而心营受劫。,绛而兼有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。,绛舌上罩粘腻苔垢:为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。,绛舌光亮如镜（镜面舌）:舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。,舌绛不鲜，干枯而萎:为肾阴枯涸的征象，病情多危重。,总之，绛舌所反映的病候有虚实之分： 纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛； 光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。 同时，还需察其有苔或无苔
14、，兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。,（3）紫舌,舌紫较舌绛其色更深且暗。紫舌一般由绛舌发展而来，所反映的病候更为深重，常为营血热毒极甚的征象。此外，亦有其他因素而而使舌色变紫的。温病常见的紫舌有以下几种: 焦紫起刺(杨梅舌):舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。 紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，示预后不良。,紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。,此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之证，有恶寒、肢冷、脉微等
15、一列虚寒征象，与温病紫舌属热者截然不同。 总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多属虚寒，温病中较少见。,4、辨舌态 观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值。舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。舌体短缩：系内风扰动，痰浊内阻的征象。舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼阴囊陷缩，是病入厥阴的危险征象。,舌体痿软：指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭的征象。舌斜舌颤：为肝风内动之征象。,舌体胀大： 兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心的表现。,5、温病舌诊
16、的运用（1）舌苔舌质互参：在一般情况下，二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的表现所反映的情况不一致， （2）注意动态变化：有助于把握病势的发展和邪正的进退。,（二）验齿,验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说：“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。,1、牙齿干燥 为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映的病理变化有轻重。 光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁
17、，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。 燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。 齿燥色黑：指齿面干燥无津，其色焦黑，为邪热深入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动之征象。,2、齿缝流血,所反映的病候有虚实之分，因于胃者属实，因于肾者属虚。齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。,3、齿龈结瓣,齿龈结瓣紫如干漆：指其血瓣色紫，甚则如干漆状，为阳明胃热亢盛动血所致，又称为阳血，其证属实。 齿龈结瓣黄如酱瓣：指其血瓣色黄如酱瓣状，为阴虚于下而虚阳载血上浮所致，又称为阴血，其证属虚
18、。,（三）辨斑疹,温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。,1、斑疹的形态斑与疹在形态上的区别：,斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹。 其点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑；其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之色退者为疹。 如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者，又称为丹痧。,水痘,疹,斑,2、斑疹的分布,斑的发生：多先起于胸腹，继而分布于四肢。 疹的外发：有多种形式，其中如麻疹，一般先起自上腭、口腔，继而
19、布于耳后、头面及背部，再则布于胸腹四肢，约34日内，以手足心见疹为出齐；丹痧则多先见于颈项，渐及胸、背、腹部及四肢，一日之内即可蔓延全身。 粘膜疹：发生于粘膜上，如麻疹的疹前期在口腔内两颊粘膜近臼齿处见细小白或淡黄点，其周有红晕，并由少增多。 内斑：伤寒指掌中提出：“凡温疫时感，每有内斑，其斑发于肠胃嗌膈之间，肌肤间不得而见”。 当然，要确定有否“内斑”的发生，应结合邪入营血的全身症状来判断。,3、斑疹的成因,斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经”。阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑；邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形
20、成疹，故有“斑出阳明，疹出太阴” 及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的说法，其在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。,4、斑疹透发前的征兆,斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为发斑之征；如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。,5、斑疹辨察要点：斑与疹出现的临床意义：,斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，也是邪气外露之象，故观察其色泽、形态、分布以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，邪正消长、预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。,（1）观察色泽： “红轻，紫重，黑危”,红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象
21、；色艳红如胭脂为血热炽盛，紫赤类鸡冠花为营血热毒深重的表现；色紫黑为火毒极盛，最为凶险之象。如黑而光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活；黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。 总之，一般来说：斑疹色泽加深，则病情增重。,（2）审视形态：,斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。斑疹松浮色鲜，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证；斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良，属逆候。,（3）注意疏密：,斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后
22、良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密，示热毒深重。 在温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。,（4）结合脉证：,辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；斑疹透发而热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。,附：斑疹治疗原则。,因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑，治疹宜宣肺达邪，清营透疹，如果挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不
23、透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气从而疏畅，则热随斑透。,附：斑疹治疗禁忌：,其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰伏；另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、神昏等症。,附：阴斑,斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。,（四）辨白,1、形态和分布：白 是皮肤上出现的细小白色疱疹，形如粟米，色如珍珠，突出于皮肤，内含少量透明浆液
24、。 多见于颈、胸、腹等部，四肢较少见，头面极少见。在消退时可有细小的皮屑脱落。,2、成因： 湿热病邪郁阻气分，蕴蒸于肌表，失于开泄， 白 每随发热与出汗而透发。因湿热病邪粘腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白 常反复多次透发。一般在透发之前，每因湿热郁蒸而有胸闷不舒之症，既透之后，由于病邪外达，则胸闷随之缓解。,3、诊断意义：观察白 可辨别病邪性质和津气盛衰程度：凡有白 发出，即说明湿热为患，多见于属湿热性质的湿温，暑温挟湿，伏暑等病。对这些病证如误用滋腻，或失于轻清开泄，则尤易出现。 出晶莹饱绽，颗粒清楚，热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外透的佳象
25、。若 出空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。,附：白的治疗,治宜透热化湿，宣畅气机。若津气两竭者，急宜养阴益气。因白的产生为湿热所酿，其病变部位在气不在卫，所以在治疗时勿需疏散，亦不可纯清里热，正如吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。,二、辨常见症状,温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，引起各种临床证候。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因病机，分析邪正消长的态势，是准确辨证、确立治法的重要依据。 。,（一）发热,发热是各种温病必具的症状。一般说，凡口腔温度超过37.3, 腋下温度超过37.0, 或肛门温
26、度超过37.6者，即属发热。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。如正能胜邪则热退而邪却；正邪俱盛，则热势持续；发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭阳脱而危及生命。,内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。 伤寒发热系外感风寒所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。,温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，证虽属实，但阴液已有耗
27、伤，其阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，其中有余邪未尽者，为虚多邪少之证。,温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之性质、病变之浅深、病情之轻重及其病势之进退。,1、发热恶寒：指发热时伴有恶寒。 温病初起，见发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数者，为风热之邪在肺卫、卫气失和之象； 如温病初起，见发热恶寒而少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，为湿热之邪初犯卫气、湿遏卫阳之象。,2、寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。 另有表现为寒热
28、起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之证象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著，可伴苔白腻甚则如积粉。 3、壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。为邪热盛于阳明气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。可伴有大汗、口渴和脉洪大等症状 。,4、日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于午后35时。日晡潮热是热结阳明肠腑的标志，多伴有便秘、腹满痛、苔焦黄等腑实证。 但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦； 如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。,5、身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自
29、觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。面不红赤而反淡黄，口不渴而反粘腻，大便不结而反溏。为湿热病蕴阻卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。 身热不扬同时亦可见下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。6、发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。,7、夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。8、低热：指温病后期热势低微，手足心热甚于手足背，为温病阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，舌质枯痿者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。,（二）口
30、渴,口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，但不外津液不足和津液不布。由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。,1、口微渴：邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以 口渴不甚，多见于温病初起邪在卫分阶段。 2、口渴欲饮：指口渴明显而多饮水。多为热盛伤津 的表现。,在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已
31、化燥，形成热重于湿之证。,3、口渴不欲饮,多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。,4、口苦而渴,多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。,（三）口味异常,温病中出现口味的异常，多与湿热或火热之邪的轻重、津液的耗伤有关。1、口淡乏味：多见于湿热性温病的初起，为湿邪中阻之象，多伴苔白腻，胸脘痞满。也可见于温病后期胃中津液受伤者，如俞根初说：“口淡乏味者，胃
32、伤津液。”2、口腻无味：为湿邪困脾，湿邪偏盛，多见于湿热性温病中，可伴口中泛吐粘腻涎沫，不思食。,3、口甜：口中发甜，吐出浊厚涎沫，为脾瘅病。系脾虚不运，水谷停聚，与湿热相搏的一种病变。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。4、口苦：指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，热毒内蒸，胆火上扰所致，见于邪郁内发，里热炽盛之证。温病中邪热化火也每见口苦，并可伴有心烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。5、口臭：口中秽气喷人每为胃热盛，多见于温病邪热亢盛于阳明而化火者，余师愚说：“口中臭气，令人难近，使非毒火熏蒸于内，何以口秽喷人乃耶。”,（四）汗出异常,汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理
33、疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。,在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常包括当有汗而无汗和不当汗而出汗。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。,1、无汗,如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为
34、邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。,2、时有汗出,指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。 体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。,3、大汗,指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，
35、为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征象。,4、战汗,指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。,温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋
36、漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。,（五）呕恶,1、恶心呕吐：发生于温病的初起，多属温邪侵袭于表而影响胃气和降，一般呕恶程度较轻。如发生于湿热性温病中，多由湿热之邪干于中焦，导致胃气上逆所致，一般泛恶较明显，有的还会有明显的呕吐。 2、呕吐酸腐：指呕吐物有明显的酸腐锼味，多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。 3、呕吐如喷：指呕吐频繁而呈喷射状，且发生急骤，恶心不明显，多为肝经火盛引动肝风犯于胃所致。,4
37、、干呕气逆：指干呕而不吐，仅表现为气逆作哕。 如见于病之早期，发生于夏秋者，猝然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，四肢厥冷，头汗淋漓，脉象沉伏等，属干霍乱之危证。 如频频干呕，气逆作哕见于湿热性温病过程中，为胃阴受劫，胆火上逆。 如见于温病后期，伴见口干、舌光红者，属胃阴大伤而胃气上逆之象； 5、呕吐清水、痰涎：指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象，每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。,(六)胸腹不适,胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重要方法之一，古代医家对此非常重视，
38、如王孟英说：“凡视温证，必察胸脘”。,1、胸部疼痛：多为邪热郁于肺，脉络失和，肺气不利所致如胸部闷痛或如针刺，并见身灼热，舌质紫暗而扪之湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。 2、胸闷脘痞：指胸脘痞闷不畅。以脘部痞满为主症者，称为痞证。有湿热阻遏中焦气机者、有无形邪热壅聚、胃气不和者、有邪热壅聚而胃虚不运胃气壅滞者、温病兼有气滞者。 3、胁肋疼痛：指两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。 4、胃脘满痛：指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰热所结者、有食滞于中者。,5、脘腹胀痛：指胃脘连及大腹部胀满疼
39、痛，多为邪阻中焦，脾胃升降失司，气机郁滞所致。有湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。 6、腹痛阵作：多由肠腑气机阻滞引起。有湿热与宿滞相搏，肠道传导失司者、热邪与食积搏结于肠道者、有热蕴肠道，传导失司所致者。 7、腹胀硬痛：多为热结肠腑之象，多伴有腹部拒按，可并见潮热便秘，谵语神昏，舌苔焦黄或黑，脉沉实等症状。 8、少腹硬满疼痛：多为下焦瘀热搏结之象，即为蓄血证，常并见大便色黑，神志如狂，漱水不欲饮，舌质紫绛等症。也可见于热入血室证。,（七）大小便异常,小便异常 1、小便涩少：多由热盛津伤，以致无源作尿而致；亦可见于热结小肠，下移膀胱者；或由湿热蕴下所致；湿浊阻于下焦而膀胱气化失司，亦可发生小便不畅
40、。,2、小便不通：本症多由小便涩少进一步发展而成，所以其病机亦多相似，只是病变的程度更甚。如热盛阴伤严重者，或属热结火腑，津液枯涸者，可出现尿量极少，甚至尿闭，即吴鞠通所谓“热结液干”，如属湿浊阻于下焦导致膀胱不利而小便不通者，多伴见热蒸头胀、呕逆神迷、舌苔白腻等证。,大便异常3、大便秘结：其中有属津枯肠燥的“无水舟停”之证；有属湿阻肠道，气机痹阻，传导功能失常所致者；有邪热与燥粪搏结的阳明腑实证。 4、大便泄泻：有大便泄泻稀便，其气臭秽，伴肛门灼热，身热口渴者，属肠热下利。如腹泻稀水而无粪，其气臭秽异常，并伴有腹满硬痛、苔黄燥起刺者，为热结肠腑所致的热结旁流。如大便溏薄，泻而不爽，色如败酱，
41、状如藕泥，并伴见胸腹灼热，恶心呕吐，苔腻者，属湿热与肠道积滞相结，搏结于肠腑。,（八）神志异常,心藏神，主营血的运行， 温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。,按温病发生神志异常的病机不同，可分为扰、蒙、闭、脱四类： 扰，是由其他脏腑的热邪影响心神所致，如胃热扰心、肠热扰心、营热扰心、血热扰心、瘀热扰心。其神志症状相对较轻。 蒙，是指湿热酿痰蒙蔽心包，病机重点仍在气分，病情相对较轻。 闭，是指热闭心包，为热邪直接犯及心包，病情较重； 脱，即正气外脱，引起心神溃散而神昏。其中有内闭外
42、脱者。,1、烦躁不安：表现为心中烦乱，并可有身体及手足躁扰。温病邪热在气分和营分都可出现烦躁，尤以热入营血分更为多见，常是昏谵的前兆。温病后期，肾阴已亏，心火仍炽，亦见心烦不寐。 2、神志昏蒙：指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，呈蒙胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。多伴有身热有汗不解、苔黄腻等湿热痰浊症状，为气分湿热之邪不解，蒸酿痰浊而蒙蔽心包，扰及心神所致。多见于湿温等湿热性温病中。,3、神昏谵语,简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔者，为营热扰
43、心所致；如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致；如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，舌纯绛鲜泽者，为热陷心包，扰乱神明所致。此外，如见神昏谵语，语声重浊，身潮热，便秘或热结旁流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则为热结肠腑，胃热扰心的气分病变；但若伴见肢厥，舌蹇语涩，神昏较甚者，亦需注意有热结肠腑而伴热陷心包之证。,2、神志昏蒙,指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。可伴见苔垢腻等湿热痰浊症状。,4、昏愦不语,指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度
44、最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包之象。也有属于内闭而兼外脱者，则可见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无华，脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心神失养，神无所倚而致神志异常。在汗、泻、亡血太过时，可因阴竭阳脱而致神散，属于危笃之证。,5、神志如狂,指神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。多为下焦蓄血，瘀热扰心所致，并可伴见少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质紫暗等症。除以上所介绍的证候以外，在温病后期，由于余邪与营血相搏，阻遏神明，也可出现神识不清，喃喃自语，或昏沉默默不语。,（九）痉厥,痉是指筋脉拘急而手足抽搐，称为痉，或称动风；神志不清，四肢逆冷，则为厥。因为痉与厥常多并见，故合称痉厥。温
45、病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。邪热炽盛，木火相煽，或阴精耗损，心肝失济，皆可导致痉厥。,1、实风内动,来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极而风从内生。如并见壮热，渴饮，汗泄，苔黄者，因阳明热盛，引动肝风；如并见高热，咳喘，汗出者，为金(肺)受火刑，木(肝)无所制，而肝风内动(金囚木旺)；如并见昏谵，舌绛者，则为心营热盛引动肝风。,2、虚风内动,表现为手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。并常见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神惫，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯痿等。为热邪深入下焦，耗损阴精
46、，筋脉失于濡养所致。多出现于温病的后期。,此外，肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不化的虚实兼挟证，多见于暑温病的后期。凡温病出现痉厥，皆系病重的表现，若发作频繁，难于止息，则预后很差。,(十)厥脱 厥脱包括了厥与脱两种证候。厥证有两个概念：一是指突然昏倒、不省人事，即为前述之昏厥；二是指四肢清冷不温，即为肢厥，多由阳气虚衰或阳气内郁不能外达所致。脱证则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。以下主要讨论以肢厥和脱证为主要表现的厥脱。,1、热厥：指四肢清冷，但胸腹灼热，并伴有烦躁，气息粗大，汗多，尿短赤，便秘等热盛于里的症状，或伴有神昏谵语，喉间痰鸣，牙关紧闭，舌红或绛，苔黄燥，脉沉实或沉伏而数等
47、表现。为热毒炽盛，郁闭于内，气机逆乱，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢所致，往往具有热深厥深的特点。 2、寒厥：指身无热，通体清冷，同时可伴有面色苍白，汗出淋漓，或下利清谷，气短息微，精神萎靡，舌质淡，脉沉细微欲绝等症状。为阳气大伤，虚寒内生，全身失于温煦所致，病情严重者可发生阳气外脱。,3、阴竭：又称亡阴。见身热骤降，汗多气短，肢体尚温，神情疲倦或烦躁不安，口渴、尿少，舌光红少苔，脉散大无力或细数无力。为邪热耗伤阴液，或因汗、泻、亡血太过而致阴液大伤，阴竭而元气无所依附所致，所以也称为气阴外脱。本证可与热厥并见，或由热厥发展而来，也可在温病过程中由大汗、剧泻或大出血后而造成。 4、阳脱：即阳
48、气外脱，又称亡阳。见四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，气息微弱急促，舌淡而润，脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象。本证可与寒厥并见，或由寒厥发展而来；也可由阴竭而致阳气外脱，从而形成阴阳俱脱之证。,（十一）出血,温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。多为急性多部位出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，这与内科杂病之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。对于温病出血的辨别，须观察其出血的部位，出血量的多少，血的颜色以及并见症状等。,1、广泛出血,包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等。血色鲜红，为热盛动血引起，多并见昏谵，舌质深绛等。若出血过多，乃至气随血脱，可见血溢不止，肢体厥冷，昏沉不语，舌淡无华等。,
