1、规范评审工作，提高评审质量 -构建中国医院评审评价体系概况,2013年8月,目录,第一章,第二章,第三章,第四章,医院评审是一种长效的质量管理工具和政府履行医疗服务监管职能的重要抓手。目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。我国大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。,目录,第二章,第三章,第五章,第六章,通过评审促进了当时医院的建设和发展，形成的三级医院体系为以后的医院评审评价工作奠定了基础。存在问题：一是标准设置更多放在医院基建、设备等硬件的建设。二是评审方法较多关注查阅文档台帐资料，导致突击迎检和评审过后质量滑坡。,充分参考借鉴美国JCI、澳
2、大利亚ACHS、加拿大AC、德国KTQ、英国HQS等国际医院评审经验以及我国台湾地区医院评鉴TJCHA经验探索建立“标准化、透明化、信息化、全面化”的评审制度，使医院评审真正成为医院提升管理和服务水平、持续改进质量的“助推器”。,目录,第二章,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,二、认清评审目的,评审评价对医院的促进主要是：品质改善病人安全降低风险,医院评审的发展趋势,单项（专科）评审,医院评审,体系评审,分别按照截至2012年12月31日各省区市上报的三级医院数量和截至2010年12月31日“十一五规划”的三级医院数量，对全国及各省区市人口与三级医院数量之比（万人/所）进行了统计，各省区
3、市差别巨大。,目录,第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,37.5万人/所,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,三、构建新的医院评审体系,“一、二、三、四”一个中心：以病人为中心两种分析：定性分析与定量分析三个阶段：医院自评自建、评审组现场评审、医院整改提高四个维度：医院自评、专家评价、统计评价、社会评价,新医院评审的概念架构图表,目录,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,价值观,管理理念,管理基础,以病人为中心：三个转变、三个提高、安全、有效、及时、效率、公正,组织结构人员梯度,制度规划Plan,落实执行Do,定期检查Check,持续改进Action,文件标准化、程
4、序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理,两种分析：定性分析与定量分析,ABCD结构式的打分方法借鉴“追踪方法”理念的现场检查方法收集数据：医院质量监测系统分析利用数据：DRGs等方法。,1,2,3,4,实时自动对接数据生成指标更加真实,对比某三甲综合医院同一个月份23个死亡率指标手动上报与实时自动对接数据的结果。,Statistics hospital based care in the United States, 2008 http:/hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/pdfs
5、/FF_report_2008.pdfNational healthcare quality report 2011.AHRQ.Hospitalizations for Gastrointestinal Bleeding in 1998 and 2006Hospital Stays for Stroke and Other Cerebrovascular Diseases, 2005 Septicemia in U.S. Hospitals, 2009,结论：1.手动填报数据确实存在人为修饰现象。2. 实时自动对接的数据与现场核查及国际文献的数据相符，更加真实、有价值。,两种分析：定性分析与定
6、量分析,定性分析与定量分析应该是统一的，相互补充的；定性分析是定量分析的基本前提，没有定性的定量是一种盲目的、毫无价值的定量；定量分析使定性分析更加科学、准确，它可以促使定性分析得出广泛而深入的结论，二者结合起来灵活运用才能取得最佳效果。,三个阶段：医院自评自建、评审组现场评审、医院整改提高,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,医院评审暂行办法规定评审由周期性评审与不定期重点检查组成。周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价4个维度。,四个维度,评审的核心工具,制订并维护最优化且可操作的标准制订，实施与维护基于数据信息的监测与评价指标进行严格的，以病人为中心的现
7、场评价（调查）-TM通过严格规范的程序产生评审结果提升（持续改进）一致性公平性透明化,医院评审的主轴1/2,查看：医院整体系统/组织病人的整个照护过程:审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障重点：医疗照护品质病人安全以病人为中心持续性、整体性、整合式医疗常态化鼓励医院发展特色,医院评审的主轴2/2,“病人安全”扩大至“医院安全”：包括病人、家属、员工的安全与健康“保障质量安全”改为“持续改进质量安全（医院服务质量等）”对保障质量安全的提法常有争议，所以改为“持续改进”较易被定义及改善以适当的成本，达到适当的健康状态风险管理,新版医院评审的配套措施1/2,标准设计改为以病
8、人为中心，加强过程与结果的评价，打破分组过细，过分强调专业的色彩建立评审员制度规范评审员的遴选、培训与考核,新版医院评审的配套措施2/2,改善评审方法与技术路线分组简化（管理、医疗、护理）加强医院的自我评价（自评）以A、B、C、D、E取代分数设计核心条款和可选条款增加DRG与指标的运用评审要素的开发与使用追踪方法理念的使用合理规划现场评审时间现场评审以观察与访谈为主，而非资料审查评审结果不只看有几项不符合标准，而是看未符合标准的程度,评审的导向1/2,强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接
9、、间接及潜在的）对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全公平性,评审的导向2/2,完整的评审视野以往：只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011年版：全面性：一个中心:以病人为中心；两条主线:医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看待标准，以功能引导专家思考评审视角对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全公平性,PDC（S）A循环,PDC(S)A循环与持续改进,设计,分析评估,监测,改进,重设计,医疗的整体性、团队特点,追踪方法学的应用1/7,追踪方法学（Tracer Methodology，TM）
10、：通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,追踪方法学的应用2/7,传统方法的缺陷评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）追踪方法学正好克服了上述三个缺陷,追踪方法学的应用3/7,追踪方法学的特点着重以病人为导向的评价，
11、利用实际病例，观察病人接受医疗服务的过程。协助医院找到“真正的根本问题”和“潜在的高风险区”，提高医院内控能力。强调医院跨部门的沟通、合作与联系机制，通过访谈工作人员、病人及家属，评量不同专业人员或各部门间的沟通及团队合作（执行深度及联系广度）。通过评审员不断的系统性提问，帮助医院思考每个决策和流程的目的及成果。,追踪方法学的应用4/7,换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析医院提供治疗、护理、服务的情况。并促使医护人员以病人立场和专业临床人员角度思考：这件事为什么要这样做？这样做的真正目的是什么？这样做有没有考虑到病人的感受？有没有更好、更安全、更保障病
12、人权益的做法？做这些事的流程是什么？做这件事的风险在哪儿？做了什么降低这件事的风险？,追踪方法学的应用5/7,质量安全管理理念的变革大多数的医疗错误是因系统、程序、工作环境的疏失应该根据患者的体验确定“质量”的内涵持续改进（提高执行力），“零缺陷”质量安全目标追踪方法学是一种过程管理的方法学首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度最后在访查过程中，各评价者以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份进入PDCA循环,追踪方法学的应用6/7,追踪检查法是过
13、程质量管理的有效方法，从“病人安全”、“以病人为中心”角度出发，希望通过对医疗服务过程的直接观察与反复查证、与医护人员交谈、病人或家属访谈等，让评审员能更深入了解病人实际所得到的照顾、医护人员对病人照顾的认知和感受，评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进，并希望逐渐减少评审员与医院对非必要书面文件的依赖。追寻存在的疏失改进完善系统提高执行力目标“零缺陷”,追踪方法学的应用7/7,追踪方法的分类个案追踪：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状-横断面-起浮式）系统追踪：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状-纵断面-钟摆式）个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,对医院而言：评审标准中会要求医院做到什么，至于如何才能做到，那就是医院的事情了。对评审员而言：医院展现了做了什么，至于是否做到了评审的要求，那就需要评审员去分析判断。,努力形成一套简明可行的方法可以看到医院质量的全貌,“大学”与“小学”,谢谢！,
