1、急性胰腺炎,2014届,病例,林某某，男，70岁，既往有“胆结石”病史2年，未治疗；因“上腹痛伴恶心呕吐5小时”入院；查体：皮肤巩膜无黄染，腹肌略紧张，上腹部有压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性；辅助检查：全腹部+盆腔CT平扫：急性胰腺炎。,胰腺解剖,胰腺为腹膜外器官，相当于12腰椎高度。分头、颈、体、尾四部。头为十二指肠环抱，胰头与十二指肠之间有胆总管。钩突与胰颈之间有肠系膜上动静脉行经。后方为下腔静脉。胰颈后方邻脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成的肝门静脉。胰腺上缘有脾动脉，后面有脾静脉行经。,胰腺背侧,胰管,胰管起始于胰尾，贯穿于胰的全长，最后与胆总管汇合开口于十二
2、指肠降部内后壁的十二指肠大乳头。副胰管细而短，多由主胰管分出，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。,胰管,胰腺正常CT表现,CT平扫：胰腺呈弯曲带状横位于中腹部，分为头、体、尾，由粗变细。其密度低于肝脏，通常胰总管显示为2-4mm。CT增强扫描： 胰腺均匀性强化,急性胰腺炎（AP）定义,各种不良因素导致胰腺自身消化所致的化学性炎症。例如：胆道结石,胆道感染,酗酒,外伤等，致使胰腺水肿、体积增大，腹腔内有渗液。出血坏死性可有胰腺散在出血及腹腔大量血性渗液。,AP临床表现,腹痛：位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性；可伴有恶心、呕吐；可有发热；体征：轻症：上腹轻压痛；重症：腹膜
3、刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿。,AP临床分型,轻度AP（MAP）：具备AP临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低。中度AP（MSAP）：具备AP临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭（ 48h内不能自行恢复）。重度AP（SAP）：具备AP临床表现和生化改变，须伴有持续性器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。
4、,AP影像学分型,间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。坏死性胰腺炎：5%-10%患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死，或二者兼有。,间质水肿性胰腺炎,CT表现为胰腺局部或弥漫性增大，密度尚均匀，边缘比较清楚，周围脂肪间隙存在或消失，胰周少量积液，肾前筋膜增厚（其增厚的部位与病变部位有关）。增强后胰腺实质均匀强化，无液化坏死区。,间质水肿性胰腺炎,间质水肿性胰腺炎,坏死性胰腺炎,胰腺体积：体积增大，边缘趋于模糊。胰腺密度：不均匀，胰腺水肿的CT值低于正常胰腺（40-50Hu），坏死区域的CT值更低，而出血区域的CT值高于正常胰腺，增强后无强化低密度区为坏死区
5、。胰腺包膜：正常时CT不显示，当胰腺发生坏死或包膜下积液时，包膜即被掀起，厚1mm左右，在体尾部显示清晰，易被破坏，并累计胰周。胰周积液：胰液常外渗入胰周脂肪间隙，积聚于小网膜囊（最常见），肾旁前间隙；若外渗胰液积聚于胰腺内，表现为局限性小低密度区。,急性胰腺炎CT分级- Balthazar分级,A级：正常胰腺;B级：胰腺局限性或广泛性增大，轮廓不规则，胰腺不均匀强化，胰腺内局限性液体潴留;C级：胰腺肿大，炎症累及胰周组织，表现胰周脂肪层模糊，呈网状或条带状或脂肪层消失;D级：除上述表现外，有单个胰外液潴留灶或有蜂窝织炎;E级：两个或两个以上胰外液潴留灶，或胰内、外出现脓肿形成,Balthaz
6、ar CT严重度指数（CTSI）,胰腺CT分级：A、B、C、D、E分级记0、1、2、3、4、5分。胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分） 坏死范围30%（2分） 坏死范围30%（4分） 胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、 血管或胃肠道病变等（2分）严重度指数CTSI = CT分级计分 + 胰腺坏死计分,Balthazar CT严重度指数（CTSI）,CTSI把Balthazar CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度和评估预后。根据CTSI将AP严重程度分别分为03分，46分和710分三个不同的级别。评分4分可诊断为MSAP或SAP。CTSI为710分的病例，住院时间长，病程迁延，并发症
7、发生率和死亡率要明显比计分为03分的AP患者高得多。,急性胰腺炎局部并发症CT表现,假性囊肿,通常在病程的第4-6周形成，为积液未能及时排空、吸收，被纤维囊或肉芽组织所包围而形成。胰腺假性囊肿可发生于胰腺任一部位，并与积液扩散途径分布范围一致，病变形态多发类圆形，大小不一，多数为单房，囊壁较均匀，厚薄不一，增强后囊壁有不同程度强化，其内液体一般密度较低，伴有出血或坏死组织较多时，其内密度不均，呈混合密度。,胰腺脓肿,常发生在已有的胰周积液或假性囊肿的基础上，或发生于胰腺实质坏死区域，少部分可出现在腹膜后间隙、腹腔或盆腔的任何部位。典型增强CT表现为被明显强化壁所包绕的液化坏死灶，内有多数集聚分布的小气泡影。,胰周血管并发症,静脉的血栓形成、管腔闭塞动脉的假性动脉瘤,Thank you!,
