1、,合理用药与用药安全,2017.3.12,合理用药,一、合理用药基本原则：,合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、适当地使用药物，在安全的前提下确保用药有效。具体包括以下7条： 1正确的诊断 2注意病史和用药史 3注意个体化用药 4严格掌握适当证,5注意药物相互作用 6注意不良反应 7全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择(疗效高、毒性低)和用法(合理的疗程和合理的停药)。,5注意药物相互作用 6注意不良反应 7全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择(疗效高、毒性低)和用法(合理的疗程和合理的停药)。,二、肝肾功能不全的患者应禁用或慎用药物：,1禁用药
2、1)肝、肾功能不全者应禁用的药物：肝素、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲氨蝶呤、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖酐铁注射液、氟烷、氯贝丁酯、扑米酮(扑痫酮)、胰蛋白酶、阿司米唑、酒石酸锑钾(钠)注射液以及避孕药(炔诺酮、复方炔诺酮片、复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片)。,（2)肝功能不全者应禁用的药物：异戊巴比妥、司可巴比妥、吗啡、阿片(片、酊)、两性毒素B等。 （3)肾功能不全者应禁用的药物：丙磺舒、复方炔诺孕酮片、碳酸锂、卡那霉素等。,2慎用药,（1）肝、肾功能不全者应慎用的药物：土霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水合氯醛、呋塞米、卡氟噻嗪、依他尼酸、氯化铵、碘化钠、氨苯砜、乙酰唑胺、奎尼丁、
3、普鲁卡因胺、右旋糖酐注射液、泛影葡胺、胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘珀酸钠、双氯非那胺、复方新诺明、环磷酰胺、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴、对乙酰氨基酚、利多卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法林、双香豆素、氟胞嘧啶、吡哌酸、阿糖胞苷、塞替哌等。,（2)肝功能不全者应慎用的药物：林可霉素、克林霉素、利福平、利福定、利福喷丁、异烟肼、红霉素、异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静、格鲁米特、别嘌醇、氯氮、普萘洛尔、硫喷妥钠、乳酸钠、氟哌啶醇、阿司匹林、胺碘酮、酮康唑等。,3)肾功能不全者应慎用的药物：呋喃妥因、洋地黄毒苷、地高辛、氨甲苯酸、氨甲环酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、万古霉素、头孢噻啶、两
4、性霉素B、顺铂、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、胍乙啶、卡托普利、秋水仙碱、别嘌醇、金刚烷胺、布洛芬、萘普生、吡罗昔康、哌唑嗪、西咪替丁、新霉素、乙胺丁醇及氨及氨基苷类抗生素等。,三、老年人用药应注意问题：,老年人由于生理、生化和病理的某些改变，他们代谢药物的能力和对某些药物的反应与青年人有明显不同。,1老年人用药应减量：老年人用药发生不良反应增多的主要原因是由于机栓功能减退使得药物在体内的代谢和排泄发生改变。特别是应用氨基糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂量或延长给间隔时间。,2注意对药物的反应的观察：老年人对大多数药物的敏感性较青年人高，
5、特别是应用心血管药物(强心苷、降压药)镇痛药(吗啡、哌替定)、中枢神经抑制药(地西泮、氯氮、巴比妥类药)、口服抗凝药(肝素、华法林)等。,3注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾功能减退，用药后容易产生蓄积，尤其是应用安全范围小的药物有时可发生意外。 4注意不用或少用药物：老年人的机体日趋老化，各系统的功能逐渐减退，一般并非病症，无需药物治疗。,对患有多种疾病的老人，不宜盲目应用多种药物，可单用者勿联用，确实病情需要联用时，应了解各药间有无相互作用的影响。 5老年人用药剂量的确定：老年人的生理功能虽都有减退，但个体间也有差异，即使年龄相同，功能衰减程度也不尽一致，故用药时也应注意个体化。,四、新生
6、儿用药注意问题：,新生儿用药要根据其生理功能的特点和对药物作用的特殊反应，正确地选择和使用。,1新生儿体液占体重80%左右，所以应用水溶性和蛋白结合率低、主要分布在细胞外液的药物。 2新生儿体内脂肪含量少，仅为体重的15%，脂溶性药物不易与之充分结合，使血中游离浓度升高，容易引起中毒。,3新生儿体内清蛋白少、药物蛋白结合率低，可致游离型药物浓度升高而导致中毒。 4新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶缺乏，可致血液中游离的胆红素和脂肪酸增多。,5新生儿肝内酶系统发育不健全，可使药物代谢减慢，半衰期延长，而致药物中毒。所以，对新生儿应用氯霉素，如果忽视肝药物代谢酶的作用，单按体重计算用量是不安全的。 6新生
7、儿肾组织结构发育不成熟，排泄功能差，对主要经过肾小球滤过排泄的药物可因排泄缓慢而造成药物蓄积中毒。,7新生儿在发育过程中的脏器对药物的感受性往往较高，但神经系统则相反，未发育成熟的中枢神经系统对药物的感受性低，需加大剂量才能出现药物效应，但阿片类生物碱、新生儿感受性高，用量应比按体重计算的量小。,高血压合并证降压目标和选药参考表,五、高血压合并症的患者合理选择药物：,不良反应,六、药品不良反应、不良事件、副作用的定义：,药品能治病但也可能有有害的反应，我们常常把这类有害的反应叫药品不良反应（英文Adverse Drug Reaction，缩写为ADR）。国际上给药品不良反应下的定义为：药品不良
8、反应是指药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。,药品不良事件（英文Adverse Drug Event，缩写为ADE）和药品不良反应含义不同。一般来说，药品不良反应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。它在国外的药品说明书中经常出现，此反应不能肯定是由该药引起的，尚需要进一步评估。国际上给药品不良事件下的定义为：药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。,七、易发生药品不良反应的人群：,一般认为，老年人、妇女、儿童和有肝脏、
9、肾脏、神经系统、心血管系统等方面疾病的人，容易发生药品不良反应。孕妇、哺乳期妇女服用某些药物还可能影响胎儿、乳儿的健康。,临床药物相互作用的发生率与同时用药的多寡有关，据估计同时使用5种左右的药物，相互作用的发生率约为35，同时使用1020种药物约为20。另外身体代偿能力、肝肾功能也能影响药物相互作用的发生率。因此，急性病患者、肝肾功能不全者、老年人、新生儿都容易出现药物相互作用。,八、一些药物静脉注射过速可引起严重不良反应：,1氨茶碱：本品因静注过速而引起严重不良反应和猝死的事故，国内外均时有报道。不少药学专著都认为氨茶碱负荷量的静注速度不能少于20分钟，严重肝病、肺水肿患者和重复给药更要减
10、慢静注速度。,2氯胺酮：一般应在23分钟注完。 3苯妥英钠：一般以每分钟注射25mg为宜。 4普鲁卡因胺：一般以每分钟20mg为宜。 5钙剂：一般以每分钟注射1ml不宜。,6呋塞米：耳毒性主要与注射速度有关，每分钟15mg者，约40%病人可有暂时听力障碍。对肾功能衰竭的患者注射每分钟不应超过4mg。 7胆影葡胺、胆影酸钠、注射过快可致呕吐、激动不安，严重者可致阿期综合征、休克或心肌损伤，注射速度不应少于3分钟 8维生素K：一般以每分钟注射45mg为宜。,9甘露醇：本品一般以每分钟10ml注射速度为佳。对肾功能不全者应视具体情况减慢注射速度。 10其他：硫酸镁、石磷腺苷、奎尼丁、普萘洛尔和地西泮
11、等也应缓慢注射，以防血压下降、心脏和呼吸抑制等。,九、抗生素类药物联和应用相互作用：,抗菌药物根据其作用特点可分为繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、速效抑菌剂和慢效抑菌剂四类。其联合用药时的相互作用规律大致如下：,1繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用：一般可获得协同作用。因为前者可破坏细菌细胞壁的完整性，从而有利于后者进入细胞内发挥杀菌作用。但应注意，青霉素类或头孢菌素与氨基糖苷类混合后，前两者分子中的-内酰胺环可与后者分子中的氨基糖连接而致后者抗菌活性降低。故联用时不宜在同一注射器内混合或同时注射，此外，头孢噻吩、头孢噻啶和头孢唑林等第一代头孢菌素类与氨基糖苷类联用，可增加肾毒性，联用时应注意患者的肾
12、功能检查，对肾功能不全的患者不宜联用。,2繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用：一般呈拮抗作用。因为前者可与细菌细胞壁粘肽全成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁粘肽的合成，而后者能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的摄取，从而加速细菌细胞壁的合成，与前者的作用正好相反。,3繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用：一般情况下不宜联用，但在治疗化脓性脑膜炎或流行性脑膜炎时，由于前者不易透过血-脑脊液屏障，而磺胺嘧啶钠则易透过，故此时两者联用可增强疗效。但两者不易混合静滴。 4静止期杀菌剂与速效抑菌剂联用：一般不发生拮抗作用。在大肠杆菌、产碱杆菌、布氏杆菌、变形杆菌和草绿色链球菌等感染时联用可增强疗效。但庆
13、大霉素与氯霉素联用，不但不能提高疗效，反而增强毒性，甚至导致死亡。,此外，阿米卡星与林可霉素(洁霉素)或克林霉素(氯洁霉素)联用，也可增加毒性，甚至引起死亡。 5速效抑菌剂与慢效抑菌剂联用：一般呈相加作用。联用意义不大。 6同类抗生素联用：可呈毒性叠加作用，一般不宜联用。抗生素的联用并非都是有益的，有时联用还可增加不良反应的发生率哐导致二重感染。联用时，一般限于两种抗生素，最多不宜超过三种。,十、利尿药与其他药物联用相互作用：,1与强心苷联用：利尿药与强心苷联用，可能会引起强心苷中毒。其原因是依他尼酸(利尿酸)、呋塞米和噻嗪类利尿药可引起机体缺钾、缺镁(尤其缺镁时)，使心脏对强心苷敏感性增高所
14、致，即使应用正常剂量的强心苷也可能发生不良反应。,2与解热镇痛药联用：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、保泰松、萘普生等能抑制氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米、螺内酯及布美他尼的利尿、利钠及降血压作用。 3与抗生素联用：头孢噻吩、头孢噻啶、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素及多粘菌素与呋塞米或依他尼酸联用时，可增强肾毒性与听神经毒性，引起听力下降及耳聋或肾小管坏死，尤其用大剂量或已有肾功能不全者更易发生。,4与降血糖药联用：噻嗪类利尿药能抑制胰岛-细胞的功能，并促进钾的排泄，可致血胰岛素水平和糖耐量降低而使血糖升高。 5与降压药联用：虽对降压有协同作用，但亦可对血脂、血糖代谢产生不利影响，可增加冠心病、糖尿病和
15、动脉硬化牟发病率和死亡率。 6与糖皮质激素联用：应注意血钾监测；长期联用易诱发或加重糖尿病。,7与骨髓肌松弛剂(肌松剂)联用：髓袢利尿药通过排钾作用，而增强肌松剂的肌松作用，故不宜与琥珀胆碱、筒箭毒碱等联用。8与镇静、精神药物联用：利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起直立性低血压；苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱；螺内酯与碳酸锂联用治疗躁狂症有协同作用，噻嗪类利尿药与碳酸锂均可抑制肾小管对钠的重吸收，两者联用时易引起低血钠，并促使组织对锂的摄取，从而导致锂中毒，产生神经系统及心肌中毒等症状。,十一、降血糖药与其他药物联用相互作用：,降血糖药可与多种药物发生相互作用，如联用合理
16、可提高疗效、减少不良反应，联用不当则可引起相反的结果，应引起注意。,胰岛素 1与磺酰脲类或双胍类口服降糖药联用，能加强胰岛素的降血糖作用和减少不良反应。胰岛素制剂可补充机体胰岛素分泌不足；磺酰脲类可刺激胰岛细胞分泌胰岛素；双胍类可促进周围组织细胞对葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。三类药物作用机制不同，故其中两类联用都可增强疗效。 2与致血糖升高或降低的药物联用，可降低或增强胰岛素的作用，应注意调整其剂量。,3与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心律失常的发生，小量胰岛素可加强组织对葡萄糖和钾的利用，增加钾的贮藏，而钾有利于葡萄糖进入缺氧的心肌细胞，三者联用可稳定心肌细胞的膜电位，为心肌提供能源，促进钾进
17、入受损的极化不足的心肌细胞，使心肌功能恢复，故称极化液(GIK)。 4与维生素C混合静滴可使胰岛素失活。,5与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶呤等联用可竞争与血浆蛋白结合，从而使血液游离胰岛素增多，严重者可引起低血糖或低血糖休克。 6其他：使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起低血糖或脑损害。,磺酰脲类 1与可致血糖升高或降低的药物联用，可减弱或增强其降血糖作用，应注意调整其剂量。 2与磺胺类、水杨酸类、丙磺舒、别嘌呤醇、保泰松、吲哚美辛、甲氨蝶呤、土霉素、氯霉素、青霉素类联用，可竞争与血液蛋白结合而引起低血糖反应。 3与镇静催眠药联用：磺酰脲类可延缓其体内清除，使其血药浓度升
18、高。,SU是应用最早，品种最多，临床应用最广泛的口服降糖药 常用的有甲糖宁，氯磺丙脲，格列本脲，格列吡嗪，格列齐特（达美康）等,4与甲氨蝶呤联用：甲苯磺丁脲可增强甲氨蝶呤的毒性。 5与利福平联用：可使甲苯磺丁脲半衰期缩短，降血糖作用减弱。 6与口服抗凝血药联用可使甲苯磺丁脲半衰期延长，降血糖作用增强。,7与别嘌醇联用：可使氯磺丙脲半衰期延长，降血糖作用增强。 8其他：乙醇有降血糖作用，磺酰脲类能抑制乙醇代谢，因此服药期间若饮酒，可引起戒酒硫样反应和低血糖。,双胍类 1与利福平联用：能使双胍类血药浓度降低50%。 2与华法林联用：苯乙双胍能增强其抗凝作用，增加出血倾向。 3与四环素联用：可增加乳
19、酸的水平。 4与西咪替丁联用：可增加双胍类药物的生物利用度并减少肾排泄，联用时可增加乳酸/丙酮酸比值。 5其他：服用苯乙双胍期间饮酒，也可引起乳酸增多。,十二、阿司匹林与其他药物联用相互作用：,1糖皮质激素：可增加ASP的肾清除率，两者联用可致ASP血药浓度降低。 2抗凝血药：与ASP联用，有增加出血的危险。 3吲哚美辛：ASP可减少吲哚美辛(口服)的生物利用度，两者联用可使吲哚美辛血药浓度下降20%左右，但对静脉注射吲哚美辛的影响不大。,4硝酸甘油：ASP可使硝酸甘油的吸收量增加、峰时加快、峰浓度升高。 5降血糖药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等可被ASP从血浆蛋白结合部位置换，而致血糖下降，严重者
20、可能引起低血糖反应，联用时应注意调整剂量。胰岛素与ASP联用，也可能引起低血糖反应。应注意。 6甲氨蝶呤(MTX)：ASP可使MTX的蛋白结合和肾脏排泄减少、血药浓度升高、毒性增强，可引起骨髓造血抑制。,7利尿药：ASP可拮抗利尿药的利尿作用并增加肾脏的不良反应。 8其他：ASP可增强苯妥英钠、氯普噻吨(泰尔登)、吩噻嗪类、甲状腺素、青霉素类、磺胺类药物的作用和毒性；ASP可减弱降压药、别嘌醇、萘普生、酮基布洛芬和丙磺舒的作用；双嘧达莫(潘生丁)可提高ASP的生物利用度，两者联用可使ASP的血药浓度32增加32%。,药品管理：,十三、抗生素治疗感染无效的原因：,1临床和细菌学诊断的错误：不是细
21、菌感染，而是病毒或非感染性发热。2抗生素选择不当：致病菌与抗菌谱不符；抗生素不能达到感染部位，全身严重感染，应及时静滴大剂量杀菌性抗生素，若此时应用抑菌性抗生素则对感染控制不利，还易使细菌产生耐药性，而致治疗失败。,3给药途径不当、用量不足、疗程不够，导致感染不能控制或复发。4病原菌产生耐药性。5缺乏严格的护理和无菌操作技术以及室内、院内病原菌的存在，导致重复感染或交叉感染。,6抗生素联用不当：抑菌性抗生素与繁殖期杀菌性抗生素联用时，如果抑菌性抗生素用在前，可出现拮抗作用，使繁殖期杀菌性抗生素的抗菌作用显著降低；内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素混合静滴(后者可使前者的内酰胺环灭活)，可使前者降
22、效。7病人身体状况不好：防御功能差或消失、营养不良、电解质紊乱和长期使用免疫抑制剂均可影响抗生素疗效。,十四、抗生素预防用药的适应症：,1外科手术后一般仅限于下列情况预防：患者免疫功能低下或中性粒细胞缺乏者；手术时间过长或易术后感染的手术(复杂外伤、闭塞性脉管炎下肢截肢、肺部病变切除、骨科矫形或血管吻合)；各种心脏病患者，进行的心瓣膜整复、移植手术以及口腔和尿道等手术前后给予抗生素预防链球菌或肠球菌心内膜炎。,2预防风湿热的复发。 3健康个人或集体对特定细菌的感染，如氟喹诺酮类用于链球菌A群、淋病接触者的预防，青霉素(大剂量)用于梅毒接触者的预防。 4实验室工作者接触布氏杆菌、鼠疫杆菌可用对其敏感的抗生素预防。 5对原发疾病严重、长期应用广谱抗生素者，可间歇给予制霉菌素或两性霉素B口服，以预防念珠菌感染。,谢谢,
