1、1“众病之王”癌症的前世今生20 世纪无法控制的苦难 “不守规矩”的癌细胞会耗干生命力，令患者迁延致死，在这种病症中， “濒死”要比“死亡”更能体现疾病的本质。 在生活中，癌症能够消耗、吞噬我们的一切。它闯进我们的脑海，占据我们的记忆，渗透我们的每一次谈话、每一个想法。作为医生，如果我们发现自己沉浸于癌症之中，那么，我们的病人就会感到这种疾病几乎会吞噬掉他们的生活。在亚历山大索尔仁尼琴的小说癌症楼中，年轻的俄罗斯人帕维尔尼古拉耶维奇卢萨诺夫在 45 岁左右时发现脖子里长有一颗肿瘤，并立即被发配到地处寒冷北方的一所无名医院的癌症病房中。给卢萨诺夫下的癌症诊断，其实仅仅是存在癌症迹象，就为卢萨诺夫
2、判了死刑。疾病剥夺了他的身份。人们给他穿上了病号服，对他的行动采取绝对控制。卢萨诺夫发现，被诊断出患有癌症，就等同于进入了一座无边无界的“医疗劳改营” ，甚至比他所抛下的社会，具有更多的侵入和致瘫效应。 我们倾向于认为癌症是一种“现代病” ，因为对它所用的隐喻非常现代。这是一种“过度生产” 、一种暴发性增长的疾病，它的生长不可阻遏，坠入了无法控制的“深渊” 。一如苏珊桑塔格在疾病的隐喻一书中所强烈主张的：癌症是一种“典型的属于 20 世纪的苦难” ，这种观念使人联想起另一种同样被认为是“一个时代的象征”的疾病肆虐于 192世纪的肺结核。两者都会耗干生命力，都令患者迁延致死；在这两种病症中， “
3、濒死”要比“死亡”更能体现疾病的本质。 “转移” （metastasis）被用来描述癌症从一个部位迁移到另一个部位。这个词是“meta”和“stasis”的奇特组合，拉丁语的意思是“超越平静” ，这是一种脱缰的、部分不稳定的状态，很好地抓住了现代所特有的不稳定性。癌症通过让体内充斥太多的细胞，令患者窒闷而死，是一种“过度”的变态。癌症是扩张主义者的疾病；它侵入组织，在敌对的环境下，建立领地，在某一器官中寻觅“庇护所” ，然后转移到其他器官。它疯狂地求生存、充满创意；它手段残酷、精明狡诈；它寸土必争，还具有防御意识。有时候，它似乎是在教我们要怎样才能生存下来。面对癌症就是面对一个同类物种，这一物
4、种甚至比我们更适于生存。 癌症是在哪里“降生”的？ 公元前 2625 年，古埃及伟大的医生印和阗在莎草纸上记录病例时描述了乳腺癌。对于这种疾病的治疗，他只写了短短的一句：“没有治疗方法。 ” 1862 年，古埃及学家埃德温史密斯从埃及卢克索的一位古董商那里买了（也有人说是偷了）一张四米多长的埃及莎草纸。这篇莎草纸上的古文稿于 1930 年被翻译出来，现在被认为可能是公元前 2625 年古埃及伟大的医生印和阗的教诲。印和阗是为我们所知古埃及王朝时代少数几个非皇族的埃及人，他是一位文艺复兴式的大师，涉猎神经外科学，并在建筑领域大显身手，曾做出过最早的占星术和天文学研究。印和阗用超然、不加修饰的科学
5、词汇来描写骨折和脊椎异位，仿佛他写的是一3部现代外科教科书。莎草纸上记述的 48 个病例，包括了手部骨折、皮肤的多孔洞溃疡、头骨破碎，这些都被视为医学问题而非神秘现象。每个病例，他都做了解剖描述、诊断、总结和预后。 这位古代医生为世人点亮了一盏指路明灯，正是在它的照耀下，癌症才第一次作为一种独立的疾病浮现出来。印和阗在描述第 45 个病例时提出：“如果你检查病人的胸部有鼓起的肿块，并且发现肿块已经超过了胸部的范围；如果你把手放在胸部，发现肿块是凉的，用手触摸它的时候没有发热，也没有粗糙的颗粒，不含任何液体，亦没有任何分泌物，但你触摸它的时候感觉有隆起，你就该对他说：这是肿块病例乳房上隆起的肿瘤
6、意味着胸内有肿块存在，体积大、分布广泛、硬实；触摸它们就像在触摸一只球状包裹，或者可以把它们比作未成熟的河曼果，摸上去又硬又凉。 ” 乳房上鼓起的肿块，又硬又凉，且密实如河曼果，潜伏在皮肤下蔓延很难再找到对乳腺癌这么生动的描述了。莎草纸上每一个病例中，都有简洁的治疗讨论，但对于第 45 个病例，印和阗陷入了不寻常的沉默。在“治疗”项下，他只写了短短的一句：“没有治疗方法。 ” 在承认了医疗上的无能之后，癌症就几乎从古代医学史中消失了。其他疾病通过在全球范围内的爆发循环，在传说和史册中留下了它们神秘的足迹。公元前 1715 年，狂暴的瘟疫可能是斑疹伤寒，肆虐了港口城市阿瓦里，杀死了大量人口。公元
7、前 12 世纪，天花在一些地区爆发，令拉美西斯五世的脸上落下了麻子。在印度河流域，结核病如同季节性洪水一般起起落落。然而，如果说癌症在这些大规模流行病的空隙中依4然存在的话，那么它也只存在于沉默中，在医学文献或其他文献中未留下可循的踪迹。 为什么癌症在历史中“缺席”？ 美索不达米亚人知道偏头痛；埃及人知道癫痫，结核病更是无所不在。但即使是常见的癌症，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，都在史书中明显地“缺席了” 。 最引人注目的发现不是“在遥远的过去，癌症就已存在了” ，而是癌症稍纵即逝、非常罕见。我曾就此问题请教奥夫德海德，他笑着说：“癌症的早期历史，就是很少有癌症的早期历史。 ”美索不达米亚人知道
8、偏头痛；埃及人知道癫痫。印度教的吠陀医学中，有一个术语专门描述“水肿” ，并有专司天花的女神。结核病更是无所不在，古人对此极为熟悉。但即使是常见的癌症，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，都在史书中明显地“缺席了” 。在浩荡的医学史中，除了极个别的例外，没有一本关于癌症的书，也没有守卫癌症患者的神。 癌症在历史中的缺位，其背后有几重原因。癌症是一种与年龄相关的疾病，其发生几率有时是呈指数性地随年龄增加。如患乳腺癌的几率在 30 岁左右的妇女中是 1/400；而 70 岁左右的妇女，每 9 人中就会有 1人患乳腺癌。在古代社会，人们长期受到肺结核、霍乱、天花、麻风病、鼠疫或肺炎等疾病的威胁，往往还没有得
9、癌症，就死掉了。即使癌症存在，也被淹没在其他的疾病海洋中。事实上，癌症在世界上的崛起是由“双重否定”造成的结果：只有当所有其他的“人类杀手”被消灭了，癌症才成为普遍现象。19 世纪的医生往往把癌症与文明联系在一起，认5为现代生活的匆忙无序在某种程度上刺激了体内的病理变化，导致了癌症。这种推论是正确的，但并不构成因果关系文明并没有导致癌症，而是通过延长人类的寿命，暴露了癌症。 “长寿”肯定是 20 世纪早期癌症普遍出现的重要因素，但很可能不是唯一的因素。我们对癌症做出早期检测以及准确判断癌症死因的能力在上个世纪得到了大大的加强。19 世纪 50 年代白血病患儿的死亡，被归因于脓肿或感染。手术、活
10、检和尸检技术又进一步加强了我们诊断癌症的能力。引进的乳房 X 线照相术能检测到早期的乳腺癌病征，大幅“增加了”乳腺癌发病率。这一结果看似矛盾，但却可以得到完美的解释X 射线使得人们能够诊断出早期的肿瘤。 最后，现代生活结构的变化从根本上改变了癌症所表现的范围，某些类型的癌症发病率增加了，某些类型则减少了。男性肺癌的发病率在20 世纪 50 年代急剧增加，这是 20 世纪初吸烟人数增加的结果。而女性是在 50 年代开始吸烟的，到目前，这一人群的肺癌发病率尚未达到高峰。人口和流行病学的变化在不同时期都产生了巨大的后果。罗斯威尔帕克在 1900 年指出，迄今为止，结核病在美国是最常见的死亡病因。之后
11、是被约翰霍普金斯大学的著名医学家威廉奥斯勒称为“死刑队长”的肺炎，接着是痢疾、肠胃炎。癌症仍然滞后，排名远在第七位。然而到了 20 世纪 40 年代早期，癌症一路高歌猛进，冲上第二位，仅次于心脏疾病。同一时期内，美国人的预期寿命增加了约 26 岁，60 岁以上人口的比例几乎增加了一倍，而这正是大多数癌症开始发威的年龄段。 6抗癌史上一次成功的化疗 20 世纪 50 年代，美籍华人李敏求用自己的职业为代价，催生了第一例成人被化学疗法治愈的案例。 在美国国家癌症研究所弗雷瑞克办公室隔壁的几扇门里，两位研究员李敏求和罗伊赫兹一直在做绒毛癌的实验。绒毛癌是一种胎盘的癌症，比白血病更罕见，往往生长于妊娠
12、异常的胎盘组织周围，之后很快转移到肺部和脑部而置人于死地。当绒毛癌发生的时候，就是一场灾难降临的时候：异常妊娠加上致命的恶性肿瘤，导致因孕育生命带来的死亡。 20 世纪 50 年代，如果说癌症化疗师被医学界广泛认为是局外人的话，那么李敏求就是局外人中的局外人。他从中国盛京医科大学毕业来到美国，在纽约纪念医院待了一阵子。为了躲避朝鲜战争的征兵，李敏求在赫兹的诊所“骗到”一个为期两年的助理产科医师的职位。他对研究很感兴趣（至少假装是这样的） ，但是被人看作一名知识的逃兵，不能专注于任何一个问题或计划的研究。他眼下的计划是在贝塞斯达避难，等待战争结束。 1956 年 8 月的一个晚上，发生了一件事，
13、让李敏求 “装模作样的研究”变成一种全职 “深度迷恋” 。一次晚班，他接诊一位女士，试图用医学方法把病人的转移性绒毛癌稳定下来。但是肿瘤已经发展到晚期，她在三小时后死去。李敏求听说过法伯的叶酸拮抗物。他近乎直觉般地将波士顿儿童骨髓中快速分裂的白血病细胞，与贝塞斯达女士快速分裂的胎盘细胞联系到一起。从未有人尝试过用叶酸拮抗物来治疗这种病，7但如果这种药能阻止白血病细胞的快速生长哪怕是暂时的，它能否至少暂时缓解绒毛癌的爆发？ 李敏求不需要等太久。在第一个病例发生几周后，另一位叫埃塞尔朗格利亚的年轻女子也得了同样可怕的病。她的肿瘤像葡萄一样在她的肺里聚集，导致肺内膜流血血流如注，几乎无法控制。一位血
14、液学家回忆：“她血流得太快了，我们认为必须把她流出的血输回她自己的身体里去。因此，医生们手忙脚乱地用管子收集她流出的血，然后把这些血输回去，就像内部循环的抽水机一样。 ”“他们稳定了她的病情，然后开始用叶酸拮抗物。第一次给药结束，医生们下班后离开时，并没有期待还能在第二天早上看见她。在国家癌症研究所，你不能期待什么。你只能等待、观察，然后在惊喜到来的时候接受它。 ” 埃塞尔朗格利亚活了下来。第二天早上，她还活着，呼吸缓慢但很深沉。流血的现象减轻到能再尝试施用一些药剂了。在第四轮化疗结束之际，让李敏求和赫兹大吃一惊的是“肿瘤不见了，病人看起来和正常人一样” 。绒膜促性腺素和癌细胞分泌的激素浓度都
15、下降为零，肿瘤真的消失了。没有人预期到这么好的结果。他们认为 X 射线胸透结果可能弄错了，决定进行重新检查。但结果是无误的：一个转移性的、固态的恶性肿瘤在化疗中消失了。李敏求和赫兹欢欣鼓舞地跑去发表了这一发现。 但是，这所有的一切中有一个小问题，小到很容易被忽视。绒毛癌细胞分泌一种叫“绒毛促性腺素”的激素，这种蛋白质能在血液中被极其精准地测量出来。在李敏求试验之初，他决定要用这种激素水平来跟8踪癌症是否对氨甲喋呤有反应。正如它的名字一样，绒毛促性腺激素水平（hcg）将成为癌症的代表，成为癌症在血液中的指纹。 麻烦的是，在预定的化疗末期，hcg 水平已经下降到几乎可以忽略的量值，但令李敏烦恼的是
16、它仍没有变成完全的正常状态。他每周在实验室里一次又一次地测量，但是结果依然如此：微不足道，但永不消失。 李敏求渐渐开始痴迷于这些数值。他推断，血液中的激素是癌症的指纹，如果它仍然存在，那么癌症也同样存在，即使可见的肿瘤消失了，癌症仍然在体内某处隐藏着。尽管种种迹象表明肿瘤消失了，李敏求推测他的病人并未完全治愈。最终，他看起来几乎是在治疗数字，而不是在治疗病人；他不顾更多轮化疗产生的更强毒性，固执地持续给药，一剂又一剂，直至 hcg 水平降到零。 国家癌症研究所的制度委员会听闻李敏求的做法后怒不可遏。这些女患者们的肿瘤已经看不见了，增加化疗相当于用不可预测剂量的剧毒伤害她们。7 月中旬，委员会召
17、见他，并把他当场开除。 弗雷瑞克说：“李敏求被指控在人体上做实验。但是可想而知，我们所有人都在实验。汤姆（弗雷）和朱布罗德，以及其他人，我们都是实验者。不做实验就是循规蹈矩，就等于什么都没做。李敏求不想袖手旁观，什么都不做。因此，他是奉行自己的信念去做事而被开除的。 ” 弗雷瑞克和李敏求曾经一起在芝加哥做住院医生。在国家癌症研究所，他们两个都被大家孤立。当弗雷瑞克听说李敏求被免职的消息后，他立刻来到李敏求的家中安慰他，但李敏求仍然十分沮丧。几个月后，他怒气冲冲地回到纽约，然后进入了斯隆-凯特琳纪念医院的癌症中心，9再也没回过国家癌症中心。 然而正如李敏求所预见的，通过多加的几剂氨甲喋呤，曾顽固
18、地在低位徘徊的激素水平，最终确实减少至零。他的病人完成了他们增加的额外化疗。随后，一种现象慢慢地显现出来：过早停药的病人不可避免地复发了癌症，而用李敏求方案治疗的病人，没有复发，即使停用氨甲喋呤几个月后，也没有复发。 李敏求无意中发现了一个深刻但基础的肿瘤学原理癌症治疗必须在每一种可见迹象都消失后，仍然继续保持系统的治疗。hcg 水平绒毛癌分泌的激素，才是它真正的指纹、真正的标记。此后几十年，越来越多的试验验证了这个原理。但是在 1960 年，肿瘤学界还没有准备好接受这项提案。直到几年以后，人们发现李敏求用增加化疗次数治愈的病人再也没有复发，这才震惊了之前草率开除他的委员会。李敏求以自己的职业
19、为代价，催生了第一例成人被化学疗法治愈的案例。 一场无止尽的战斗 如果说我们在寻求长生不死的话，那么，从一种执拗的意义上说，癌细胞也在寻求长生不死。 2500 年前，36 岁的阿托莎（Atossa）身患期乳腺癌，她的绝望与悲愤久久地回荡在耳边。这位波斯王后用布裹住自己癌变的乳房，藏匿起患病的躯体，然后以一种毅然决然与具有先见的态度，极其愤怒地要求手下的奴隶用刀把她的乳房割下来。曾有一位病人的愿望就是切除她满是癌细胞的胃。正如她对我说的， “不留残余” 。 千百年来，在这些医疗层面、文化层面和隐喻层面的理解之下，暗潮涌动的，是对这种疾病的生物学认识。而这种认识往往随着时代的前10进，发生根本性的
20、嬗变。现在我们知道：癌症，是由某一单个细胞的生长失控引起的疾病。这种增长是由突变引发的DNA 的变化特别地影响了基因， “煽动了”无限制的细胞生长。在一个正常细胞中，强大的基因回路调节着细胞的分裂和死亡。但在癌细胞中，这些回路已被打破，释放了一个不停分生的细胞。 这种看似简单的机制（细胞毫无障碍的生长）能够位于这个怪诞多形的疾病的核心，证明了细胞生长具有深不可测的力量。细胞分裂使生物体能够成长、适应、恢复和修复让生物体能够生存。而这种机制一旦被歪曲和解缚，它就可以让癌细胞生长、繁荣、去适应、去恢复、去修复以我们的生命为代价，去实现癌的生存。癌细胞（比正常细胞）生长得更快、适应得更好。癌是我们自
21、身的一个更完美的“版本” 。 因此，对抗癌症的秘密，就是要找到方法，防止易感细胞发生突变；或者消除突变细胞，又不损害正常生长。这一观点看似简单，但却掩盖了任务的艰巨性。恶性生长和正常生长，在遗传基因层面是紧密地交织在一起的；要把这两者区分开，可能是我们这个物种面临的最重大的科学挑战之一。癌症是生在我们的基因组里的：对我们的身体来说，解放了正常细胞分裂的那些基因，并不是“外来者” ，而恰恰是“曾执行关键细胞功能的基因突变、自我扭曲的版本” 。而且，癌症根植于我们的社会中：随着我们这个物种寿命的不断延长，也不可避免地会释放恶性增长（癌基因突变随着衰老而逐渐积累，因此，癌症在本质上与年龄相关） 。如果说我们在寻求长生不死的话，那么，从一种执拗的意义上说，癌细胞也在寻求长生不死。
