1、1我国农村居民的患病行为分析摘要：利用 2004、2009 年的 CHNS 数据，以疾病严重程度和收入作为划分标准，分析农村居民的患病行为。从选择治疗情况来看，农村居民的卫生服务体现垂直公平性，但缺乏水平公平性；从就诊率及住院率来看，二者均呈现上升的态势；从首诊医疗机构来看，诊所比例下降，而乡、县比例上升，低收入群体的就医主要集中在村、乡两级，而高收入群体主要集中在乡、县两级。 关键词：农村居民；患病行为 ；疾病严重程度；收入；新型农村合作医疗 中图分类号：F328 文献标识码：A 患病行为模型主要是揭示医疗服务如何被利用以及为什么这样被利用。Karl 和 Cobb 认为患病行为是指患病个体采
2、取措施验证疾病是否存在并且寻找减轻疾病痛苦的方式1。Andersen2认为预置、能力和需要是影响患病行为的重要因素。预置因素主要指人口学参数，社会特征变量（宗教、种族、职业、教育水平等）和对医疗服务的认知；能力因素包括医疗保险、家庭收入、地区所在位置等因素；需要因素主要指对疾病严重程度的认知。患病行为的结果主要通过医疗卫生服务利用水平来体现，具体包括卫生服务的类型（医院、医生、药品的类型）和就诊途径（一级、二级、三级医院） 。Andersen3分析各因素对就诊率和住院率，去看牙科医生的比例的影响，通过研究发现需要因素的贡献因子最2大，其次是能力因素中的收入因素。而国内关于患病行为的系统研究较少
3、，李智英4利用国家卫生服务调查资料分析影响居民求医行为的因素，张春汉5利用中部地区一个农村社区的调查资料主要从治疗方式、就诊时机、购药地点、看病路线、就诊机构、医生类型等几方面来反映患病行为。从以上分析可以看出，目前的研究缺乏对全国农村居民的患病行为的纵向分析。 本文的数据源自于中国健康与营养调查（CHNS） ，CHNS 由美国北卡罗来纳大学人口研究中心和中国疾病预防控制中心共同设计的调查。该调查采用多水平和随机群体抽样的方法，收集了有关人口健康、医疗保健、营养、家庭收入等信息。CHNS 分别在1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009 年共做八次调查，调查
4、区域涉及东中西三个区域，覆盖中国九个省，每个省选择 4 个县，具体包括一个高收入县，两个中等收入县，一个低收入县，同时又在每个县中抽选一个县城镇和三个村落，三个村落的收入情况又分别代表该县的高、中、低三类。 本文利用新型农村合作医疗（以下简称新农合）实施前后的调查数据，比较新农合前后农村居民的患病行为，揭示新农合对农村居民疾病行为的干预效果，反映农村卫生服务的公平性问题。新农合始于 2003 年年末，当时中央政府选择少量试点县开展新农合，2009 年覆盖率超过 95%。考虑到 2004 年大部分地区都未实施新农合，已经实施的地区新农合的刺激效果还不明显，所以本文选择 2004 年和 2009
5、年进行分析。在变量选择方面，根据 Andersen 理论模型和 CHNS 问卷，选取疾病严重程度和收3入两个变量，利用治疗方式，就诊率及住院率、首诊医疗机构来反映患病行为的结果。 一、治疗总体情况 本文利用 Stata 10.0 软件进行数据处理，删除城市居民的调查样本，去掉样本缺失值，分别获得 2004 年和 2009 年的农村居民调查样本 5 818和 5 919 个，四周内患病人数分别为 831 人和 932 人。 由于患病人数较少，若根据疾病严重程度将收入水平五等分，则每份样本数量较少。为避免影响结果的真实性，在此将收入三等分。见表1。 表 1 显示，疾病严重程度不论怎样，各年份“就诊
6、”的比例最大，其次是“自我治疗” ，最低是“不理会” 。这符合常理，大部分人身体不舒服时，都会寻求“就诊” ，对于一些常见病比如感冒、高血压、胃肠类疾病可以“自我治疗” ， “不理会”的原因或是疾病过轻没有引起的足够的重视，或是疾病过重无法医治，或是收入水平较低没有能力医治。 如果不考虑收入，比较 2004 年、2009 年各种疾病严重程度下治疗方式的变化，则会发现：随着疾病严重程度的增加， “自我治疗”的比例下降， “不理会”比例下降， “就诊”比例上升。疾病程度反映需要水平，从公平角度出发，需要水平高者应得到较多的卫生服务，卫生服务利用体现垂直公平性。 如果考虑收入，比较在相同疾病严重程度
7、下，不同收入水平下的治疗方式有差异。当疾病不严重时，中收入的“就诊”比例最高，高收入的“自我治疗”比例最高。健康知识增强，时间价值观念改变使更多的4农村居民采取自我治疗。随着生活水平和受教育程度的提高，更多的农村居民关注健康知识的获得与疾病防治的方法，对一些常见病和多发病，许多农村居民具备了一定的自我治疗的能力。在考虑是否进行治疗和采用何种方式进行治疗时，一部分居民会根据自身所患疾病的严重程度作出权衡。虽然一些常见病采取到药店买药或者其他替代疗法是可行的，但同时也存在着风险，比如滥用药物，耽误治疗；当疾病一般时，高收入的“自我治疗”比例最高，中收入“就诊”比例普遍较高，低收入“不理会”的比例最
8、高；当疾病严重时，低收入的“自我治疗”的比例最高， “就诊”比例最低，这符合常理， “小病拖，大病扛，重病等着见阎王” ，重病是对低收入农村居民最严重的打击。从卫生服务利用公平性的角度来观察，面临“疾病严重”的情形，不同收入阶层的“就诊”比例存在差异，低收入“就诊”比例要低于中、高收入群体，卫生服务利用没有体现水平公平性。两年的“就诊”变化上表现基本相似，新型农村合作医疗制度实施虽然在一定程度上减轻了农村居民的治病压力，但由于起付线和共付比等因素，农村富人收益更多，是劫贫济富。 若纵向比较不同年份下的疾病严重程度相同时的治疗方式，则发现：2009 年与 2004 年相比，当疾病不严重时， “自
9、我治疗”的比例下降， “就诊”的比例明显上升， “不理会”的比例下降；当疾病一般时， “自我治疗”和“不理会”比例下降， “就诊”的比例上升；当疾病严重时， “就诊”比例上升， “自我治疗”与“不理会”比例下降。不论疾病严重程度如何， “就诊”比例均上升，此种现象可能是新型农村合作医疗制度的实施增加了农村居民就医的可及性造成的。 二、就诊率及住院率 5（一）就诊率 2009 年的两周就诊率比 2006 年高，未就诊比例显著下降。新农合释放了农村居民的医疗需求，农村居民的就诊积极性提高。若比较不同收入组的就诊率，可以发现两年的最低组的就诊率最高，这一方面可能是由于最低组患病概率较高，另一方面可能
10、是低收入群体健康保健知识缺乏，自我治疗的比例相对较低。两年的中等组和较高组相差不大。与2004 年相比，2009 年收入最低组、较低组、中等组、较高组的就诊率均提高，而收入最高组的就诊率下降。 （二）住院率 2009 年住院率比 2006 年增长 2.04。住院率增长可能和三个方面的因素有关：一为老龄化速度加快，老年人口数量迅速增加带来老年人住院人数迅速增加；二为疾病谱发生变化，近年来生活水平的提高使慢性病等非传染性疾病的患病率居于主导地位，这些病容易反复，治疗周期长，住院率上升；三为新农合作的实施，新型农村合作医疗以保“大病”为主，而“大病”和“小病”的划分标准为“是否住院” ，如果住院，可
11、以享受一定比例的报销优惠，这在一定程度上激活并释放了农民的卫生服务需求，住院率随之增加。见表 2。 三、首诊医疗机构 CHNS 问卷中有“您首先选择在哪个医院看病”的询问。本文根据选项将其进整理为“诊所” 、 “乡级医院” 、 “县级医院” 、 “市级医院”和“其他” 。见表 3。 从表 3 可以看出，绝大多数生病人群的首诊医疗机构为“诊所” 。62004 年“首选诊所”占比为 56.50%，2009 年下降到 54.98%。近年来，农村人口流动的规模和频率明显增加，饮食结构、生活方式、居住环境发生变化，农村多发病已从感冒发烧、腹泻等常见疾病，扩展到慢性疾病，而村级卫生服务发展却未能与时俱进，
12、乡村医生的执业资质缺乏，技术水平相对落后，使得当前的村级卫生服务能力已经不能适应当前农村居民的需求。一些地区的卫生监管部门疏于管理，乡村医生服务意识、服务态度和服务质量受到农村居民的质疑，这些不利影响阻碍了村级卫生服务的可持续发展。随着村级卫生服务公益性的市场化磨损，商业化和趋利化的渗入，综合功能的减退，这种瓶颈问题将愈演愈烈。 乡级医院主要以农村居民为服务对象，乡级卫生院与县、市级比起来，存在地理和价格方面的优势。首先从地理上来说，乡镇卫生院与农村居民的居住地较近，农村居民看病比较方便；另外，乡镇卫生院相对于县级医院而言，医疗费用要低廉得多。2004 年首诊选择“乡级医院”所占比例为 21.
13、55%，2009 年上升到 23.14%。近年来政府加大对乡级医院的投入力度，改善了基层医疗机构的就医环境。同时，新农合给予乡级医院最高的报销标准，鼓励小病小伤的居民留在乡级医院治疗。 2004 年和 2009 年首诊“县级医院”所占比例分别为 11.45%、13.15%。乡村两级的医疗机构普遍存在人力不足、医术不高、设备稀缺的问题，而县级医院作为农村三级卫生服务网的网顶，技术服务相对比较全面，县医院成为农民寻求卫生服务的主要选择之一。新农合对县级医院治疗给予 50%左右的补偿，这在一定程度上激活并释放了农民的有效需求，刺激了农民就诊的积极性。 72004 年和 2009 年就诊“市级医院”相
14、差不大。大城市“看病难看病贵”问题突出，受到卫生服务价格和距离的制约，农村居民首选“市级医院”的比例非常低。 将两年按收入高低排序，分为五等份，分别计算各收入别“诊所” 、“乡级医院” 、 “县级医院” 、 “市级医院”所占比例。从各年的情况来看，随着收入组级别的升高，首选“诊所”的比例下降， “县级医院” 、 “市级医院”的比例基本上呈上升趋势， “乡级医院”变化无明显规律。随着经济承受能力的提高，卫生保健需求的提高和日益多样化，城乡间交通的便利，农村居民到城市就诊比例增加。收入最低组在面临较高的疾病风险时，选择医疗机构范围较小。富人比穷人享有更多的财富，保险覆盖率更高，医疗服务需求更高，选
15、择高层级医疗机构的比例也越高。见表4。 四、结论及相关政策建议 通过患病行为分析，发现 2004 年和 2009 年中“就诊”的比例最大，随着疾病严重程度增加， “就诊”的比例均明显增加趋势，卫生服务体现出垂直公平性。当疾病不严重，中收入的“就诊”比例最大；当疾病一般时，2004 年高收入“就诊”比例最大，而 2009 年中收入“就诊”比例最大；当疾病严重时，高收入的“就诊”比例最大，表明卫生服务缺乏水平公平性。2004 年和 2009 年就诊率、住院率上升，农村居民卫生服务利用量提高。首诊医疗机构中“诊所”的比例下降，而“乡级医院”和“县级医院”所占比例上升。低收入群体的就医主要集中在村、乡
16、两级，而高收入群体主要集中在乡、县两级。 8这里要说明的是，以上的分析可能存在一定的局限性。首先，由于缺乏数据我们只考虑到卫生服务利用的数量而并没有分析卫生服务的质量。其次，本文利用自我评估中的疾病严重程度指标作为“需要”变量，这种需要并非真实的健康需要。因此，结果会存在偏差，从而导致卫生服务利用与疾病认知程度的构成相关性最终会影响结果的准确性。非常遗憾的是 CHNS 调查无法提供更为客观的衡量需要的指标，这种假设目前还得不到验证。 从数据分析的结果来看，新农合释放了农村居民的医疗需求，增加了低收入组的卫生服务可及性，但不容忽视的是低收入群体在治疗方式和首诊医疗机构方面却存在诸多的不公平性。在
17、新医改的进程中，新农合应该降低起付线和共付比，并与医疗救助制度有效衔接，使更多的低收入群体享受到医疗服务。同时，要强化农村基层卫生服务建设，发挥政府的主导作用。在村卫生室的房屋修建，药品器械匹配，乡村医生培训等方面加大投入力度，加强村级卫生服务的网底功能。 注释： CHNS 问卷中考察的为两周就诊率与四周住院率。 参考文献 1 Kasl S，Cobb S.Health Behavior，Illness Behavior，and Sick Role BehaviorJ.Archives of Environmental Health，1966，12：246266. 2 Andesren R M.
18、Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care： Does it Matter？J.Journal of Health and 9Social Behavior，1995，36（1）：1：10. 3 Andesren R M.Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United StatesJ.Milbank Quarterly，2005，83（4）：127. 4 李智英，成首珍，郭 丽.居民求医行为及影响因素的研究现状J.现代临床护理，2010（11）：6668. 5 张春汉.农村居民行为研究D.武汉：华中农业大学，2005. （责任编辑 易 明）
