1、关于修订医疗安全核心制度汇编的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据医疗质量管理办法（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第 10 号）和国家卫生健康委员会关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知相关要求，对我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成医疗安全核心制度汇编，经 2018 年 5 月 10 日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。附件：1首诊负责制度2三级查房制度3会诊制度4. 分级护理制度5. 值班和交接班制度6疑难病例讨论制度7急危重患者抢救制度8术前讨论制度9死亡病例
2、讨论制度10查对制度11手术安全核查制度12手术分级管理制度13新技术和新项目准入制度14危急值报告制度15病历管理制度16抗菌药物分级管理制度17临床用血审核制度18信息安全管理制度附件 1首诊负责制度第一章 总 则第一条 首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 病人首先就 诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。第四条 诊断为非本科
3、疾患，需 请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条 被邀会 诊的科室医师须 按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条 首诊医师请其它科室会 诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。第七条 两个科室的医 师会诊意 见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第八条 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊
4、治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。第十条 患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。第十一条 非本院 诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。第十二条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章 附 则第十三条 本制度由医务处负责解释。第十四条 本制度自印发之日起施行。附件 2三级查房制度第一章 总 则第一条 三级查房制
5、度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师- 住院医师。第四条 遵循下级 医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。第五条 查房周期：（一）工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房1 次。（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。（三）主治医师每周至少查房 3 次。主治医师首次查房记录应当
6、于患者入院 48 小时内完成。（四）副高及以上职称医师每周至少查房 2 次。科主任或副主任医师首次查房记录应当于患者入院 72 小时内完成。（五）术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。第六条 医师的医疗决策和实施权限：（一）住院（进修）医师解决一般性问题。（二）主治医师查房记录内容应包括内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。第七条 查房医师要定期查房，如有特殊
7、情况可根据科室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。第八条 对危重病人，住院医 师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师随时检查病人。第九条 上级医师查 房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗
8、法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。第十条 护理、药师查房的可参照上述规定执行。第三章 附 则第十一条 本制度由医务处负责解释。第十二条 本制度自印发之日起施行。附件 3会诊制度第一章 总 则第一条 会诊是指出于 诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的 制度称为会诊制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。第四条 会诊医师须做到：（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容包括会诊
9、意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。第五条 按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。医院内多学科会诊应当由医务处组织。（一）院内会诊1. 普通会 诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当在会诊 发出后 24 小时内完
10、成。2. 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必须在 10 分钟内到位。3.院内大会诊：类同院内疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务处，由医务处负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务处主持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。（二） 院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务处同意，通知被
11、邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章 附 则第六条 本制度由医务处负责解释。第七条 本制度自印发之日起施行。附件 4分级护理制度第一章 总 则第一条 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整 护理级别。第四条 患者护理级别应当明确标识。第五条 患者在住院期 间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(一）特级护理：指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.重症监护患者。
