1、首都医科大学宣武医院神经内科 高利,高血压性脑出血的中西医结合治疗,定 义,以高血压为特定的 发病基础，导致脑动脉 血管破裂，引起脑部血 循环障碍及神经功能缺损的一种急性病。,流 行 病 学,具初步统计，在我国，脑卒中的发病率约为200/10万，其中1020 %为出血性卒中，随着人群对高血压的有效控制，近几年来本病有下降趋势。,分 类,脑出血,外伤性,自发性,高血压性脑出血约占50% 以上继发于梗死的出血淀粉样血管病脑肿瘤性出血血液病引起动脉炎引起抗凝剂等药物引起脑血管畸形及动脉瘤其他因素,常 见 的 出 血 部 位 及 分 型,部位：基底节（约占7）脑叶（约占1%） 小脑（约占10%）脑干（
2、约占10%）分型：外侧型（适用于手术） 内侧型 (常影响重要结构) 小脑型（10ml可考虑手术） 脑干型 （病情多危重） 脑室型（警惕脑室铸型）,部 分 类 型 脑 出 血,病 理 基 础,脑动脉的外膜和中层在 结构上较其它器官的动脉管壁薄弱,弹力层不足。,中小动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。,脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。,微动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。,脑动脉威廉氏
3、环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有 。,高血压,脑小A痉挛（远端脑组织缺氧，点状出血 或水肿还可融合扩大成片）,脑小A形成微A瘤,脑小A玻璃样变或纤维样坏死,脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤继而破裂出血,慢 性 病 理 过 程,在长期高血压的基础上情绪波动过度用力血管病变程度较重的部位发生破裂引起出血这是本病活动时发病的主要原因,发 病 诱 因,脑出血后的几种病理表现,血肿对周围脑组织的压迫局部或全脑血流量降低血肿析出物毒性损伤血肿回缩释放血浆白蛋白炎性细胞浸润自由基损伤神经元的变性、坏死,出 血 后 的 生 理 病 理 变 化,1、部分或全脑血
4、管痉挛局部或全脑血流量 微循环障碍2、血小板活化血粘稠度微循环障碍3、纤溶功能紊乱微循环障碍4、脂质过氧化趋势自由基直接损害脑组织 脑水肿及神经功能损伤,5、血浆白蛋白周围组织 间质内胶体渗透压 脑水肿 神6、血块中凝血酶的活化 经 对脑组织的“毒性”作用脑水肿 功7、局部或全脑血流量微循环障碍 能 脑组织代谢紊乱 损 酸碱平衡失调脑水肿 伤,血肿压力 血管压力,破裂的血管瓣关闭的因素,血管收缩、凝血过程启动,脑出血后,闭塞,上述分析不难看出，脑出血的过程是短暂的， 病变的关键在于血管而不是血液本身。,出血过程长短取决于如下因素,神经内分泌血压变化,血管内因素凝血启动,血管外因素血肿压力,破裂
5、的动脉瓣关闭程度,出 血 时 间 分 布,脑血管病现已被视为复杂性难治性疾病，有文章报导50例头颅CT与尸检对比脑出血情况如下：,50例, 24h61.54%, 1周26.92%,1周11.54%,水肿,出 血 后 病 理 示 意 图,变性,血肿,坏死,而后进行检测在血肿内未发现有这种细胞,有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉,在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影,？,未见到有造影剂从破裂的血管外溢,症 状 体 征 的 影 响 因 素,功能障碍,受累神经元,出血后,血肿压迫,变性,坏死,水肿影响,局部缺血,症状体征,临 床 表 现,特异性神经功能缺失与病灶部位、出血量及出血速度有关，急性期变
6、化快，病死率高。 全身状况与患者年龄及体质（尤其是伴随的心肺疾患）有关。 病情与出血部位和血肿大小亦成正相关。,中 医 命 名,中风：脑出血 脑梗死 脑栓塞 蛛网膜下腔出血（SAH）一过性脑供血不足（TIA VBI）面神经炎动眼神经麻痹等均属中风范畴 故：在此基础上还应辨证分型,中 风 的 含 义,伤寒论（汉、张仲景）：“发热 汗出 恶风 脉缓者名曰中风”内经风论篇：“风中五脏六腑之俞 亦为脏腑之风” “风者，善行而数变也”“风为百病之长” “人之百病莫大于风”内经时病论：“中风之病 如矢石之中人 骤然而至也”,提 示,有外风直中之意 如面神经麻痹 本文所言之中风 显然指第2-3条 说明本病发
7、病率高 病情重 变化快,中 风 之 病 因 病 机,元代王履医经溯洄集： “中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾 四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者， 多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之”。,诊 断,1、过去：依据病史 体征 腰穿 脑超声波及血管造 影误诊率很高，尤其是脑叶出血及少量小脑 出血，日本的一项试验-误诊率高达31%； 国内的一些回顾性材料分析表明头颅CT问世 之前的误诊率亦高达近1/3。,2、现在：随着影像学的发展 脑出血的头颅CT早期确诊率可达 100%，成为现今诊断此病的金标准； 对于脑干出血还须借助于头颅MRI。,影 像 检 查,治 疗,现代医学治疗（数十年
8、来无质的突破） 微创技术-血肿吸除 开颅-血肿清除术 均有相应的适应症及副作用 对患者打击大，可造成感染 保守治疗= 被动等待血肿吸收,指征、用量、用法、中药、西药？ 长效？甘油果糖短效？甘露醇、速尿、七叶皂甙纳合用？甘露醇禁忌：,脱 水 药 的 应 用 ？,止血药物的应用已不太提倡 ，但近期有报导认为在24小时之内有些病例仍需应用。 根据我院1979年对410例脑出血患者疗效统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。 提示高血压性脑出血用不用止血剂仍须探讨。,活 血 还 是 止 血 ？,脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、脑组织缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为
9、血肿即瘀血造成 因此，积极有效地清除脑内血肿，是防止疾病演变和脑功能向正常转化的根本。,治 疗 关 键,治 疗 思 路,消除水肿,挽救变性神经元,祛除淤血（关键环节）,唐宋以前多以“外风”立论，强调“内虚邪中”；唐宋以后多以“内风”立论： 刘河间力主“心火暴甚”； 李东垣认为“正气自虚”； 朱丹溪主张“湿痰生热”； 明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的观点；清唐容川血证论“此血在身不能加于好血而反阻 新血生化之机,故凡血证总以去瘀为要” “瘀血不去，则出血不止，新血不生” “离经之血便是瘀血”。,脑 卒 中 临 床 分 型,气虚血瘀型 风痰瘀阻型 痰热内闭型 痰热腑实型 痰湿蒙神型
10、阴虚风动型 痰火扰心型 .依中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准，瘀-贯穿于每一证型的始终,活血化瘀应贯穿于治疗的始终,活血化瘀药可促进吞噬细胞功能 血运充足可促进代谢产物排除 活血化瘀药可使脑部血运充足 活血化瘀药可促进脑水肿消退 活血化瘀药可维持神经元代谢,活血化瘀法治疗脑出血可以追朔到上世纪60年代，1988年，中国中医研究院西苑医院谢氏用脑血康治疗脑出血总有效率为90%； 多年来，相关文章陆续刊出，至去年有用金纳多治疗脑出血的报道，取得较好疗效。,活 血 化 瘀 法 治 疗 脑 出 血,1993年成都中医学院李氏，从药效学方面对活血化瘀、扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其有明
11、显地减轻实验性家兔脑水肿作用。 本院的一项研究也证实了这点。,活血化瘀法治疗脑出血实验研究,活血化瘀药物的给药时机,临床上，高血压性脑出血在24小时以后血肿扩大的病例虽属少见，但应引起充分重视！ 既要早期应用活血化瘀之品， 又要考虑再出血或血肿扩大的可能！ 用药时间在发病2448小时后为宜。,活 血 化 瘀 药 物 的 用 药原 则,破血逐瘀：水蛭类活血逐瘀：桃仁、红花类中成药：大黄蛰虫丸、活血通脉胶囊注射剂：辨证用药； 各类治疗缺血性脑血管病药均可， 以血栓通注射剂最佳。,应 用 活 血 化 瘀 药 注 意 事 项,四诊合参、审症准确（排除其它原因出血）配合恰当的基础治疗和脱水治疗注重证型的
12、治疗，配伍用药恰当活血化瘀药（破血、活血）随症加减活血药物（中药注射剂）应根据证型选择,活 血 化 瘀 药 的 适 应 症,出血量 70mmHg体温40 意识清醒或轻中度意识障碍 无出血倾向，重要脏器功能正常病情无危重表现或加重趋势生命体征平稳,活 血 化 瘀 药 物 的 配 伍,任何一个证型均应加用活血化瘀药物 如 通腑泻热兼活血化瘀 清热开窍兼活血化瘀 平肝潜阳兼活血化瘀,全程监测血压及出凝血时间；脱水药应灵活应用，小量脑出血可不用脱水剂；急性期患者即使无意识障碍，但见口臭、发热、 便干，亦可口服安宫牛黄丸；注意早期康复和良肢位摆放；卧床时间应视病情而定。,临 症 提 示,中 西 医 结
13、合 研 究 进 展,超越了传统的辨证论治思路把现代医学的分期概念引入辨证论治超早期：出血急性期：血肿、水肿、自由基损伤恢复期：神经元变性、神经功能恢复如何辨证？,病例1：潘荣敏，男，56岁，主因“突发意识不清， 右侧肢体活动减少一周”，以脑出血收入院。检查：神昏，NIHSS评分15，血肿体积15ml， 凝血四项：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治疗：脱水、脑血平合剂(院内中药制剂)20ml bid治疗。 四天后复查头颅CT，血肿体积较前明显增大， 继续原法治疗，入院12天后复查CT，血肿基本吸收。,发病当天,11天（入院第4天）,19天（
14、入院第12天）,治 疗 后 血 肿 变 化 情 况 比 较,2006-5-25，入院第6天,2006-6-1，入院第13天,治 疗 前 后 舌 像 变 化,病例2 男性患者，41岁，中国籍，突发神昏谵妄伴右侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。,检查：体胖，面色发红，神昏谵妄，胡言乱语，不配合检查，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3极，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性，BP160/100mmHg，头颅CT示左额颞叶脑出血，量约30余ml，周围有水肿带。,分析：患者中年男性，根据其高血压病史、体征及影像结果，脑出血诊断明确。
15、 平素喜食高粱厚味，又贪食生冷，体胖少动，腹中蓄湿化热，渐致血中浊气炽壅盛，痰浊淤阻脉道致血管内皮受损，热浊壅塞脉道，热迫血行致血涌脉外造成卒中。患者气粗口臭、昏不知人，舌苔黄厚少津，半身不遂之征属中风病（中脏腑）。综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）,治疗：1 基础治疗，脱水降颅压。 2 鼻饲自制“痰火汤”调“安宫牛黄丸”以 清热化痰、清心开窍。 入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦， BP140/90mmHg， 右侧肢体活动无力，舌苔无变化。,考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点“血栓通注射液” 。 一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常与人交
16、流，BP130/90mmHg ，右侧肢体肌力渐佳，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。,两周后头痛明显减轻；住院24天后症状基本消失，语言行为正常，能自行走路，舌苔转为正常。 头颅CT示右颞叶脑出血基本吸收而出院。,病例 3 女性患者，47岁， 日籍，小脑出血术后昏迷 两个月，既往有高血压史 ，服药控制尚满意。检查：昏迷状，面色尚可，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，舌苔薄白，舌质淡，脉象沉弱，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，四肢腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见尿管置留，生命体征平稳。格拉斯评分：5分。,头颅MRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留 及缺血灶
17、，左侧脑室轻度扩张。PET检查：小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（可能与 小脑出血及手术有关）； 左丘脑代谢减低（为左侧脑室扩大压迫 所致）， 左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢 减低（可能与局部脑血流减少有关）。,分析：患者中年女性，小脑出血术后昏迷两个月病史明确，既往除高血压病史外无特殊病史，术前身体状况良好，手术顺利，术中无呼吸暂停及麻醉意外，术后无合并感染。定性分析：根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后的应急反应、血肿对脑干局部产生的急性机械性压迫及由此造成的急性脑脊液循环障碍和手术的局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害（PET支持）。,定位分析
18、：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、无明显病理反射及PET检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构传统中医学认为，脑为诸阳之首，诸神之源；肾者先天之本，主骨生髓，脑为髓之海；出血及手术导致髓海受损，伤及元神及阳气，先天之本动力不足，无以化生阴精以充脑髓，先天不足不足以鼓动后天脾胃转化水谷之精微以输布周身，更可使水液代谢紊乱而生湿生痰，患者的面色及舌脉均支持此析；,血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。综合诊断：小脑出血术后意识障碍；元阳受损， 脾肾虚弱。,治疗： 1 支持疗法； 2
19、 静滴“血栓通注射液”以改善脑部血循环，运走代谢废物； 3 鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本 充精；4 相应的护理和肢体的被动活动。,治疗两周后，患者气色 转润，口中粘液减少，刺激 肢体活动较前幅度增大，得 知脾肾渐充。将 “血栓通注 射液” 改为“复方麝香注射液” 并加大鼻饲中药活血化瘀开 窍醒神之力量，再嘱家属白天进行亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患者逐渐觉醒。,一个月后患者四肢有自主活动，加大中药活血通络，开窍醒神之力度并加强康复治疗，住院两个月后，能口服少量糊状食物，被动堵住气管套管外口可说简单词句，在家人的搀扶下能行走，检测大脑认知功能完全恢复而出院。,体 会,疗效
20、与患者年龄、体质及整体状况成正相关早期宜清热涤痰（抗炎性损伤）、通腹泻热治疗超早期可用白蛋白静点4 脱水药物不宜用之过早，时间不宜过长5 活血化瘀药物宜早用6 静点活血化瘀中药以“血栓通” 最为平稳7 头颅CT及凝血四项指标动态监测8 补肾中药亦早用,血瘀症诊断标准（中国中西医结合研究会 活血化瘀研究专业委员会）,第二届全国活血化瘀学术会议修订 1988.11. 广州,一、主要依据：,1 舌质紫暗或舌体瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张淤血； 2 固定性疼痛，或绞痛或腹痛拒按； 3 病理性包块：包括内脏肿大；新生物； 炎性或非炎性；组织增生； 4 血管异常：人体各部位静脉曲张，毛细血管扩张， 血管痉挛，
21、唇及肢端紫绀，血栓形成血管阻塞。,血不循环而停滞及出血后引起的瘀血 、黑粪， 皮下瘀斑等或血性腹水。6 月经紊乱、经期腹痛、色黑有块、少腹急结。7 面部、唇、齿银及眼周紫黑者。8 脉涩、或结、代、或无脉。,二、其他依据：,1 肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；2 肢体麻木或偏瘫；3 精神狂躁；4 腭粘膜呈阳性（血管曲张、色调紫暗）。,三、实验室依据：,1 微循环障碍；2 血液流变性异常；3 血液凝固性增高或纤溶活性降低；4 血小板凝集性增高或释放功能亢进；5 血流动力学障碍；6 病理切片示有瘀血表现等；7 特异性新技术显示血管阻塞。,四、判断标准：,凡符合以下条件者可诊断为血瘀症：1 具有主要依据两项以上；2 具有主要依据一项，加实验室依据两项 或其他依据两项； 3 具有其他依据两项以上，加实验室依据一项。,说明,临床血瘀症常有兼症，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其它有关标准进行辨证，做出兼症判断。,全体同道携起手来， 共同创造中西医结合美好明天！,谢谢！,
