1、急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理,心内二科：田恬,学习大纲,了解病因,临床表现及危险程度,治 疗,病例学习及分析,病因：,本病是急性心肌梗死后的严重并发症之一，故急性心梗是本病的惟一病因。（发病率低：室间隔穿孔的发生率为1.3%2.0%。其病死率高、预后差 。）。,室间隔穿孔的临床表现,新出现的粗糙的全收缩杂音,低血压,进行性双心衰竭,危险程度,室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但
2、手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。,关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重
3、度休克，影响中枢神经系统，肾或其他内脏功能衰竭时，则应列为外科治疗禁忌证。 室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，最好立即进行主动脉球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉球囊反搏的支持下施行外科手术。,治疗：（外科手术治疗冠状动脉搭桥及室间隔修补术）,内科治疗 内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向右分流 , 增加左心室排血量以满足主要脏器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及I ABP辅助支持。但不论用减少前负荷的硝酸甘油 , 还是用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减少左向右分流、增加心排量而阻止血流动力学进行性恶化的目的。所以药物治疗稳定病情仅仅是暂时的
4、 , 大部分病人将很快病情恶化而死亡。,病例,患者男性，65岁，阵发性胸部烧灼感2年，入院前10天开始出现活动耐力下降，走路或上楼时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏力，休息数分钟可自行缓解。一周前无明显诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧转入我院就诊，急诊心脏彩超示：左房44mm,左室51mm，EF(射血分数）40%，后间隔中断探及回声脱失约14mm，左室前壁，前间壁运动明显减低，下壁，后间隔运动减低，急诊以“急性下壁心肌梗死，室间隔穿孔”收入院。,查体：T：36.5、HR：112次/分、BP:105/54mmHg、R：18次/分。卧位，感轻度喘憋，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干啰
5、音。胸片示：两肺淤血重，双侧肋隔角模糊，主动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大，动脉血气分析PH7.54，PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg（氧分压正常值80100mmHg）,HCO2:287mmol/L,血氧饱和度96%。胸骨左缘34肋间可闻及III/VI收缩期粗超杂音，心电图示：异常Q波，T波倒置、扁平。血常规：WBC10.19X10*/L，中性粒细胞80.6%，主要治疗：面罩给氧5L/min,多巴胺100?g/min,异舒吉50g/min，喘定0.25iv Bid,沐舒坦30mg ivQ8h,速尿20mg ivQd,头孢西丁2g ivgtt Q12h.,思维提示,【1
6、】患者在治疗过程中胸闷，憋气症状加重并出现持续喘憋，不能平卧症状，提示有记性心肌梗死机械并发症的发生，使已有大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷，引起血流动力学骤然恶化，患者虽经急诊处理，入院后仍感喘憋，胸片显示两肺重度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含量迪。护理上应注意协助患者保持舒适体位，缓解紧张情绪，做好氧疗，提高血氧饱和度，加强生命体征及喘憋症状的监测和观察。,【2】患者出现左心功能受损体征：超声提示后间隔中段探及回声脱失约14mm，发生室间隔穿孔。由于心室水平左向右分流，导致肺血增多，左心室增大，急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激发或加重心源性休克。护理上
7、要注意监测BP,HR,神志，肤色，尿量，观察心源性休克的征象。,【3】患者WBC升高，两肺淤血，双肺痰鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上应特别注意为患者实施体疗，定时拍背，协助排痰。,【4】多巴胺：小剂量多巴胺仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周血管阻力。对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，能增加肾血流量。肾小管滤过率。利尿和钠的排泄，并增强利尿剂的反应。,（1）护理目标：及时识别患者的危险因素预防急性左心衰的发生（2）护理措施：观察患者BP,HR/律、血样饱和度的变化观察有无尿量减少，皮肤湿冷，心率加快，血压低或恶心心率失常等情况，若出现则提示病情加重，应立即抢救。减少增加心脏负荷的诱因
8、，保证充足的休息，满足患者生活需要，少吃多餐，保持大便通畅，限制水的摄入，输液速度98%，肺部干啰音减少（2）护理措施：监测患者血氧饱和度的变化。给予面罩给氧，进餐时鼻导管给氧，保持持续氧疗。协助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，保持室内空气清新,血气分析示PH7.54PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg,HCO2:287mmol/L,血氧饱和度96%。,气体交换受损,（1）护理目标：降低感染的危险，不发生院内感染（2）护理措施：调整患者的饮食，予以高蛋白、高维生素、易消化的饮食。增加抵抗力。限制探视人数，严格无菌操作，防止交叉感染。遵医嘱使用抗生素，并观察药物疗效。做好体位疗法，定时
9、拍背，协助患者咳嗽咳痰,白细胞稍高，双肺淤血严重，双肺痰鸣音明显,有感染的危险,（1）护理目标：预防电解质紊乱的发生，及时发现并对症处理（2）护理措施：监测患者心电图（低钾：QT间期延长，ST段压低，T波低平，U波出现 )观察患者有无倦怠、乏力、食欲不振等早期低钾的表现。定期复查E4A，采血避开输液肢体。准确给予补钾。,静脉泵入多巴胺2 g/（kg.min),速尿20mg iv QD。限制入量,潜在低钾的危险,入院后10天超声提示LV（左室内径）60mm,EF60%,后间隔中段囊样改变，囊壁左室侧回声脱失1314cm,后室侧有效分流口为6mm，左室下后壁运动幅度减低。入院后21天行CAG提示：
10、多支狭窄，建议血运重建，术后HR68次/分，BP121/72mmHg,双肺有少量湿罗音，患者未感喘憋。术后3h入量450ml,尿量200ml,追加速尿20mg iv。,诊疗情况,护理评估：急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者2个月内的死亡率在67%82%。心源性休克导致多脏器的低流量灌注，发生衰竭，最终导致死亡。术前发生心功能不全与心源性休克影响外科手术疗效最重要的俩个因素，该患者围手术期的造影检查存在很高的风险。护理上加强出入量的管理，保持负平衡，减少心脏负荷，预防心源性休克的发生,CAG护理思维与实践方案,（1）护理目标:围手术期内不发生心源性休克，及早发现并能够正确处理（2）护理措施：密切监
11、测患者BP,HR/律，R,血氧饱和度的变化。评估末梢循环：有无皮肤苍白、发绀、湿冷、毛细血管灌注不足的表现。评估患者的血气分析，及时纠正酸中毒准确记录出入水量，根据指导输液速度。注意保暖避免受凉,患者左室下后壁运动幅度减低,有心源性休克的危险,（1）护理目标：造影术后30分钟排尿量400ml;不发生憋喘症状。（2）护理措施：准确记录出入水量，根据出入水量指导输液速度，控制液体入量。注意E4A，及时补钾，避免电解质紊乱导致心律失常。遵医嘱正确使用利尿剂，注意用药后的效果。,患者出现双肺底少量湿罗音,心力衰竭,治疗情况,入院后28天，患者行冠状动脉搭桥（CABG）+室间隔修补术，术后全身皮肤干燥、
12、皮温凉，左下肢弹力绷带包扎患者，患者皮肤颜色正常，皮温凉。心电监护示窦律，P95次/分，BP81/46mmHg,血气分析：PCO2 33.3mmHg,PO2:140.5mmHg，予以丙泊酚镇静，万汶扩容，头孢呋辛抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃。术后8h,HR80次/分，BP138/67mmHg.血流动力学指标；心排量、心脏指数、外周阻力，肺阻力均较好。,冠脉搭桥+室间隔修补术后护理思维提示,【1】患者手术修补室间隔穿孔后，左向右分流消除，左心容量增大，护理上应注意维护左心功能，控制入量。【2】患者左下肢皮温凉，护理应注意保温，间断被动活动患肢，预防血栓形成。【3】患者血液动力学监测，心脏功能术后指标均较好，护理上应注意对监测数值及时评估，同时预防感染，早期发现心律失常，做好急救处理。,患者高龄，病情危重，术后发生心输出量减低，恶性心律失常，出血风险高,护理措施：（1）密切监测患者血液，心率/律的变化。术后早期保持患者镇静，遵医嘱准确给予镇静剂根据循环情况，遵医嘱正确使用血管扩张剂，保持心、脑肾、的灌注压注意肢体末梢保暖遵医嘱正确补液，预防心衰的发生,诊疗情况： 冠脉搭桥+室间隔修补术后7天，患者各项目生命体征平稳，未诉不适，住院36天后出院。,谢谢！,
