1、 1 一、名词解释 1.EGDT:early goal-directed therapy 早期目标导向治疗是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初 6h 内达到以下目标：中心静脉压 8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ ScvO2） 70%；平均动脉压（ MAP） 65 mmHg；尿量 0.5 ml/kg/h。 2.SIRS： systemic inflammatory response syndrome 即全身炎症反应综合征 是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控 的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 ， 它是机体
2、修复和生存 而 出现 的 过度应激反应的一种临床过程。 其诊断标准是： 具备以下四点中的至少两点 可以认为有 SIRS 存在：体温 38或 10%。 3.Shock 休克 :是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经 -体液因子失调的一种临床症候群 ;其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流 不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。 补充知识： 有效循环血量： (充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。 ）按血流动力学分类：低血容量性休克，心源性休克，梗阻性休克，分布性休克。 4.按脓毒症严重程度可分脓毒症 (sepsis)、严重脓毒
3、症（ severe sepsis）和脓毒性休克（ septic shock）。 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的 SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 5.脓毒症（ sepsis）：是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 6.严重脓毒症 (sever sepsis)：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 7.脓毒性休克 (septic sho
4、ck)：亦称感染性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，（必须使用加压素或血管收缩剂才能维持正常血压或组织灌注）也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。治疗： 着重感染、休克和生 命体征的维持 。 8.Infection:感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性 炎症反应 9.MOF:多器官功能衰竭是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。 MODS 是与应激密切相关的急性全身性器官功 能损害。 10.MODS： Metadata Object Desc
5、ription Schema 多器官功能障碍综合征主要是指机体在遭受严重创伤、感染和大手术等急性疾病过程中 ，同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。 11.呼吸困难 (呼吸窘迫 )是呼吸功能不全的重要表现 ,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。 12.ALI： acute lung injury 急性肺损伤是各种直接和间接致伤因素导 致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性
6、降低、通气 /血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变，其发展至严重阶段（氧合指数 15cmH2O,颈静脉扩张；动脉压降低，脉压减小 。临床表现为胸闷、烦躁不安、面色苍白，皮肤湿冷，呼吸困难甚至意识丧失。 19.Frank-Starling 定律 : 收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正比。舒张期心室充盈，肌节伸长，长度增加。伸长的心肌纤维使负荷增加导致心肌收缩力增加。这种增加是由于肌球蛋白和肌动蛋白交联数量增加所致。 20.延迟液体复苏 delayed resuscitation, DR：限制性液体复苏，是指机体处在有活动
7、性出血的创伤失血性休克时，通过适当控 制液体输注速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是在止血前寻求一个复苏平衡点，既通过液体复苏适当地恢复组织血流灌注而维持生命，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 依据是 在有活动性出血存在的情况下，提升血压可加重出血；液体复苏使血压升高后可机械性地破坏已形成的血块儿，使已停止的出血重新开始；随着血压回升，保护性的血管痉挛解除，使血管扩张，不利于止血；大量补液可以稀释凝血因子降低血液粘稠度使出血加重。 21. 允许性低血压 permissive hypotension, PH：是一种延迟 的或限制性的液体复苏，应持续到出血控制，
8、并在这一时期内保证终末器官灌注。允许性低血压复苏在入院前即开始，静脉补液的容量限制在足以维持桡动脉搏动为宜。附创伤出血患者进行允许性低压复苏的目的是为了寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 21.复苏损伤 resuscitation injury,RI ：早期大量的液体复苏并不能降低病死率，反而增加并发症的风险，干预了凝血机制加剧出血。 22.MTP Massive Transfusion Protocol:大量输血方案 23. TRAL： transfusion related ALI 输血相关性急性肺损伤是在输血过程中或输血后 6
9、h内发生一种急性呼吸窘迫综合征 ,其病理、生理、临床表现及治疗与其它原因所致的急性呼吸窘迫综合征相似 ,但发病机制、死亡率、预后等明显不同。 24.损伤控制 DC:是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复方法，早期简单控制手术，随后 ICU 复苏与有计划的再次确定性手术是其原则和核心内容。成功的损伤控制外科实施是整体化治疗的关键，其合理应用有效地降低了严重创伤病人的死亡率。 3 理念应用于极端状态 创伤病人的综合治疗。 创伤极端状态形成“致命三联征”（ 体温不升、代酸、凝血功能障碍 ），严重威胁病人生命。针对这一类病人，损伤控制注重整体救治，视外科手术为整体复苏的一个部分，根据创伤
10、病人生理耐受程度，采用分期治疗，以最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害。 理念：在救治严重创伤病人时，改变以往在早期就进行复杂、完整的手术的策略，而采取分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整的，合理的手术或分期手术。 25.ATLS（ advanced trauma life support）高级创伤生命支持： 由于 35%的创伤患者死亡是因为不恰当的评估和复苏引起的，因此为了更加有效的抢救病人，引入了 ATLS 的概念。 是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本
11、知识：快速准确的评价病人的基本状况；对病人进行生命复苏和稳定病情；合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）；确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量 . ATLS 包括两部分 （创伤评估 ） 早期评估与处理；初步评估与再次评估 早期评估包括： A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露 / 环境控制 对危及生命者，评估和处理同步进行，如果人员充足，各步可同时进行，要求做到发现问题及时处理问题。 再次评估时机：初次评估结束及生命体征基本稳定后，内容包括病史，检查，辅助检查
12、等，并仍然强调评估和处理的时效性 26.大规模伤亡事件（ msaa casccalty incidents ,MCIs） 27.事件干预指挥系统（ The incident command system ,ICS）灾难发生时，事件处理可能在许多不同的组织同时参与，为使这些组织更好地合作，需成立事件干预指挥系统 目的：简化组织机构间的沟通程序，明确权限和实施指挥，它能提供共同的组织结构和语言，使不同的组织和不同管辖区的相同组织能够更有效地合作。事件干预系统的组织结构包括五个主要职能部门：指挥；操作；计划；后勤；财政与行政，而在每一场灾难中，这五项职能未必全部需要。 28.伤员去污处理： 指将暴露
13、在伤员身上的颗粒、气体和液体物质从其身上安全地清除。全面去污通常在“温区” 污染区（热区）和安全区（冷区 ）之间的区域 的通道内进行，目的：（ 1）保护设施环境和相关人员不被污染，避免导致更多伤亡。（ 2）尽快地完成对已污染病人的治疗和分类。注 冷区必须一直处于热区的上风口或上坡处 28.中毒：某种物质进入体内后，能损害机体的组织与器官，引起机体功能性或器质性病变，称为 中毒 。能引起机体发生病理性变化（即引起中毒 )的外来物质称为 毒物 。毒物必须在一定的条件下才能发挥毒效，有毒与无毒是相对的。 29.血液净化治疗是将患者引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的
14、一系列技术，包括：血液透析（ HD）、血液滤过（ HF） 血液透析滤过（ HDF） 血液灌流（ HP）或血浆灌流（ PP）血浆置换（ PE）、腹膜透析（ PD） 连续性肾脏替代治疗（ CRRT），不仅能有效地清除毒物，同时还维持及替代重要脏器功能，维持内环境稳定。 附： HP 利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的内源性或外源性的物质、药物。 30.连续性肾脏替代治疗（ CRRT）：所有连续、缓慢清除水份和溶质治疗方式的总称，用于化学物中毒引起的多脏器功能衰竭。 31.高压氧治疗 (HBO)： 在超过一个大气压（ 101.33Kpa）的环境下吸纯氧，称为高压氧（ HBO）治疗。 方法：
15、一般采用 23 个 ATA 下吸纯氧 6080 分钟，中间间隙 10 分钟吸空气，每日 12 次，疗程视病情而定 32.ECMO：体外膜肺氧合，人工体外肺， 可以替代患者肺功能，为其本身肺功能恢复提供4 恢复时间， 是体外循环心肺转流技术范围的扩大和延伸，对急性中毒物者，出现严重肺氧合功能障碍，特别是经机械通气支持后不能改善缺氧，或机械通气有禁忌证，如气道压伤时，可考虑进行体外膜肺氧合。 33.中间综合征 (中间期肌无力综合征， intermediatesyndrom,IMS)：指急性有机磷杀虫药中毒所引起的 一组以肌无力为突出表现的综合征。因其发生时间介于胆碱能危象与迟发性神经病之间，故被称
16、为中间型综合征。约在急性中毒后 14 天突然发生死亡。死亡前可先有颈、上肢和呼吸机麻痹，累及脑神经者出现眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 34.营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素。由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。 35.蛋白质互补作用：这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短，从 而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。 36.胃肠内营养（ enteral nutrition， EN）：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种 营养素的 营养支
17、持 方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有 口服和经导管输入两种其中经导管输入以包 括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠 造瘘管。 附 经皮内镜下胃造口术（ PEG） ：属胃肠内营养的支持途径， 优点：去除了鼻 管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管；缺点：手术置入，观念接 受，并发症较多，护理要求高适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好 的危重病人 37.全胃肠外营养（ Total Parenteral Nutrition，简称 TPN） :系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合 物、电解质、维生素和微量元素，以达
18、到营养治疗的一种方法。临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。附肠外营养（ parenteralnutrition， PN）是从 静脉 内供给营养作为手术前后及危重患者的 营养支持 ，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（ totalparenteralnutrtion， TPN）。 38.脂肪超负荷综合征：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡，血小板减少，溶血或自身免疫性贫血，细胞减少及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合征 39.免疫营养：补充具有药理学作用的特殊营养素，以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调整细胞因子的生产和释放，减轻有
19、害或过度炎症反应，同时能保 护肠屏障功能完整性而减少细菌移位的营养支持手段。是在原标准配方的基础上增加某些营养物，促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、 3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 40.营养风险： 是由医护人员实施的简便的筛查方法， 现存的或潜在的营养因素导致患者出 现不良的临床结局的风险。 用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。 41.早期生命链：现场 “ 目击者 ” 开始至专业急救人员到达行抢救的一系列抢救序列 42.急诊三环理论：急诊医疗服务体系的 三个基本环节是院前急救、院内急诊、进一步的重 症监护治疗，三个环节缺一不可，是同一整体，三环相互衔接，环环相扣
20、，实现院外急 救、院内急诊和重症监护治疗全程一体化的急诊医疗服务模式。 43.生物学死亡期：是死亡的最后阶段。此期各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生不可逆性的代谢，整个机体不可能复活。生物学死亡： 新陈代谢是生命活动最基本的特征，无论是动物、植物、细菌还是病毒，其要生存就需要体内不断发生化学变化提供能量。如果生物体内不发生任何化学反应，即不进行新陈代谢，那就意 味着 生物体 的死亡。 44.中心体温： central body temperature 又称“体核温度”，是指下丘脑控制的深层体温， 它不随环境温度而变化。中心体温代表一个生理学概念，而非解剖学位置，由于难以测 定，常测量直肠、膀
21、胱和鼓膜温度，相对接近中心体温。 5 45.内源性呼气末正压的定义： peepi 反映肺过度充气状态，患者在下一次呼吸前，不能将气 体完全呼出，气体滞留肺泡，产生 PEEPi,可引起肺部气压伤，增加呼吸功，呼吸机对抗， 影响血流动力。 46.急腹症（ *） 以 急性腹痛 为 最主要 或 最先 症状的腹腔内或腹腔外脏器疾病的初级诊断，分 类化学性；机械性；炎症性 47.多发伤： 是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或 器官受到严重创伤，即由单一致伤因素造成的多部位或多脏器损伤。 48.严重多发性创伤：严重多发性创伤意指 ISS（ injury severity s
22、core 创伤严重度评分） 16 的多个损伤的综合征，机体应激反应强烈，免疫功能紊乱引起 SIRS，同时合并全身毛细血管渗漏综合征和高代谢状态。 49.Glascow 评分： 格拉斯哥昏迷评分法（ GCS, Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授 Graham Teasdale与 Bryan J. Jennett 在 1974 年发明的测评昏迷的方法。该方法用于评定患者（如 头部外伤 ）的神经功能状态，包括睁眼、语言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度，最高 15 分，表示意识清醒， 8 分以下为 昏迷 ，最低 3 分，分数
23、越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。 50.心肺复苏 （ CPR） ： 是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速 电除颤 转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。 二、 简答 1.脓毒血症诊断标准： 明确感染或可疑感染加上以下指标 : 全身情况：发热（ 38.3 ）或低体温（ 90 次 /分）或 年龄正常值之上 2 标准差； 气促 ； 精神状态 改变；明显 水肿 或液体正平衡 20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖 7.7mmol/L）而无 糖尿病 史。 炎
24、症指标：白细胞增多（ 12109/L 或白细胞减少（ 10%；血浆 C 反应蛋白 正常值 2 个标准差；血浆降钙素原 正常值 2 个标准差。 血流动力学指标： 低血压 （收缩压 40 mmHg，或低于年龄正常值之下 2 个标准差） 器官功能障碍参数：氧合指数（ PaO2/FiO2） 1.5 或活化部分凝血活酶时间 60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（ 70mmol/L）。 组织灌注参数 : 高乳酸血症（ 1mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 2.严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓 毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒症所
25、致低血压 ;乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 mLkg-h -1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 250 mmHg；肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L （ 2.0 mg/dL）；胆红素 34.2 mol/L （ 2 mg/dL）；血小板计数 100109 /L （ 100 000 L）； 凝血 障碍（ INR 1.5）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转 3.感染性休克诊断标准： （ 1） 有明确感染灶，血培养可能存在致病微生物生长 （
26、2） 有全身炎症反应存在 （ 3）收缩压 40mmHg 至少 1h，或依6 赖输液及药物维持血压，平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑（ 4）高乳酸血症（ 5） 伴有器官组织的低灌注，如 尿量 少于 30ml/h,或有急性意识障碍 。 4.组织灌注不足的表现。 中枢神经系统：意识改变， 精神异常（紧张、兴奋、不安）；后期神情淡漠，反应迟钝甚至出现意识模糊或昏迷 呼吸系统：呼吸过速，低氧血症，氧饱和度 200 或取代基 0.4 的 羟乙基淀粉 对严重脓毒症和脓毒性休克进行液体复苏（ 1B 级）； （ 4）初始液体复苏量 1000ml 晶体液（液体冲击疗法时），至少在第 4-6 个小时内补充30m
27、l/kg 液体量（ 1C 级）； （ 5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、 SVV、 CO、动脉压及心率的变化。 8.对医务人员的推荐内容如下： 对危重成人患者包括脓毒症及 ICU 监护患者，不应使用 HES 溶液。 对肾功能障碍患者禁止使用 HES 溶液。 一旦出现肾损伤征候立即中止使 用 HES。 7 有病例报告指出使用 HES 之后 90 天 仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患者进行至少 90 天 的肾功能监测。 对所有患者持续监测肾功能至少 90 天。 禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用 HES，以避免大出血。 一旦出现凝血紊乱立即中止使用 HES。 9.抗生素治疗
28、： （ 1）应在 一小时 内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 （ 2）应 联合药物 进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （ 3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应 降阶梯 治疗，以优化抗生素治疗方案 ， 避免耐药，减少毒性，降低费用； （ 4）疗程一般 7-10 天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （ 5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过 PCR 或病毒培养获得证据。 1h 给药； 广覆盖（常规 3-5 天）、日评估、降阶梯（ PCT/CRP）； 联合用药（粒缺、耐药菌 不动杆菌、假单 胞菌）； 长疗程（超过 7-10）：反应差、粒缺、未引流、金葡菌、真菌、免疫缺
29、陷 10.指南 推荐意见 28 ：建议应用 降钙素原 对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（ 2B） 推荐意见 32 ：建议应用低水平的降钙素 原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（ 2C） 推荐意见 34 ：对流感病毒引起的严重脓毒症 /脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（ UG） 推荐意见 2 ：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率 可作为 判断预后 的指标。（ 1D） 推荐意见 6 ：液体复苏时可考虑使用 限氯晶体液 复苏。（ UG） 推荐意见 45 ：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（ 2B） 推荐意见 46 ：建议在无禁忌证
30、的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（ 2B） 推荐意见 53 ：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT，应采用 CRRT。（ 2D） 推荐意见 55 ：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（ 1B） 推荐意见 56：建议使用 H2 受体拮抗剂（ H2RA）或质子泵抑制剂（ PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（ 2B） 推荐意见 7 ：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（ VT）通气的患者，可选用脉压变异度（ PPV）、每搏变异度（ SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（ UG） 推荐意见 8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用
31、被动抬腿试验（ PLR）预测脓 毒症患者的液体反应性。（ UG） 22.【 ALI 和 ARDS 的诊断标准 】 1992 年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐 ALI 诊断标准为 : (1)急性起病 ; (2)动脉血氧分压 /吸氧浓度 (PaO2/FiO2) 40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气 ); (3)X 线胸片示双肺浸润影 ; (4)肺动脉楔压 (Paw) 2.4kPa(18mmHg)或无左房高压的临床证据。 ARDS 的诊断标准除 PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg)外 , 其余与 ALI 相同。 ARDS 病生机制： 1 通气血流比失衡 2 分流
32、增加 3 弥散功能损害 4 低肺泡通气量 ARDS 病生机制： 1. 肺毛细血管通透性增高 8 2. 肺表面活性物质减少 3. 肺不张、实变，顺应性降低 4. 通气 /血流比例失调，肺内分流增加 5. 低氧性肺血管收缩，肺动脉高压，肺循环阻力升高 1997 年 7 月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召开 ARDS 研讨会诊断标准如下 : (1) ARDS 的原发病或诱因 , 如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等 , 多呈急性起病 (2)呼吸困难甚至窘迫 ; (3)氧合指数 PaO2/FiO2100 次 /分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；
33、b.2-5 分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； c. 完善血气分析、心 肌生化标志物、肾功能、血常规、如有条件：床旁胸片和床旁超声心动图检查； d.了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 26.STEMI 的诊断 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 NSTEMI 的诊断 典型缺血性胸痛 60min（ TIMI- B）；
34、 心电图仅有 ST 段压低或 T 波倒置，无 ST 段抬高或病理 Q 波； 反映心肌坏死的特异标记物 CK-MB， cTNT， cTNI 水平升高（ 高限两倍）； UA 和 NQMI 在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 9 UA 的诊断 相对稳定的心绞痛，近 2 月逐渐加重；近 2 个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛；近 2 个月静息状态下出现的心绞痛；梗死后心绞痛（ AMI 24h1 月出现心绞痛） 不稳定心绞痛的治疗原则： 1.一般处理：包括卧床休息、心电监护、吸氧、吗啡镇静镇痛，必要时重复检测心肌坏死标志物。 2.缓解疼痛：一般建议每 5 分钟含化硝酸酯制剂 1 次，共用 3
35、 次，然后持续静脉滴注，直至症状缓解或出现血压下 降医学 教育网搜集整理。变异型心绞痛以钙离子通道阻滞剂疗效最好。 3.抗栓治疗。 4.急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。 5.缓解期的治疗方案同稳定型心绞痛。 27.心肌标志物 常用心肌标志物：肌钙蛋白、 CKMB、肌红蛋白；急性心肌梗死全球定义建议肌钙蛋白首选诊断标准；肌钙蛋白升高超过上限 99%提示心肌损伤；无肌钙蛋白用 CK-MB 作为最佳替代指标标准与肌钙蛋白相同；心肌标记物升高出现动态演变具有诊断价值，但是缺少动态改变或者缺乏心肌缺血临床证据时，需排除其他心肌坏死的可能因素 28.心电图 建议 ST 段抬高提示急性透壁损伤； ST
36、段压低提示心内膜下的缺血；所有下壁心肌梗塞应该行右胸 ECG 检查； rV4 导联 ST 抬高提示右心室心肌梗塞 29.ACS 溶栓 溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一 )即刻口服水溶性阿司匹林 0.15 0. 3g,以后每日 0.15 0.3g, 3 5 日后改服 50 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二 )静脉用药种类及方法 a.尿激酶 (UK ):150万 IU (约 2. 2万 IU/kg )用 10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中 , 30 分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时 ,皮下注射肝素 7500U
37、,每 12 小时一次 ,持续 3 5 天。 b.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U 用 10ml 生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中 , 60 分钟内静脉滴入。 c.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA 前先给予肝素 5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用 rt- PA: (1)国际习用加速给药法 :15mg 静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30 分钟 内静脉滴注 ,随后 0. 5mg/kg(不超过 35mg )60 分钟内静脉滴注。总量 100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法 :8mg 静脉推注 ,42
38、mg 于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA 滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48 小时 ,监测 APTT 维持 ,在 60 80 秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12 小时一次 ,持续 3 5 天。 无 AMI 却表现 ST 段抬高 早期复极；左室肥大；心包炎 /心肌炎；左心室室壁瘤；肥厚型心肌病；低温；心室起搏心律；左束支传导 阻滞 无心肌缺血却表现 ST 段压低 低钾血症；洋地黄作用；肺源性心脏病和右室劳损；早期复极；左室肥大；室性起搏心律 10 左束支传导阻滞 肺血管造影是 PE 诊断的金标准 肺栓塞临床表现 呼吸困难及气促 (80 90
39、),是最常见的症状，尤以活动后明显； 胸痛 ，包括胸膜炎性胸痛（ 40 70）或心绞痛样疼痛 (4 12 ) ； 晕厥 （ 11 20 )，可为 PE 的唯一或首发症状； 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 （ 55）；咯血（ 11 30），常为小量咯血，大咯血少见；需注意临床上出现所谓“肺梗塞三联征”（ 呼吸困难、胸痛及咯血 者不足30 体征 呼吸急促（ 70），呼吸频率 20 次分，是最常见的体征 肺栓塞诊断程序包括疑诊、确诊和求因 a.根据临床情况 疑诊 PTE：患者出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、或伴有单侧或双侧不对称性下肢水肿、疼痛等，应进行血浆 D2 聚体、动脉血气分析，心电图，
40、X线胸片，超声心动图，下肢深静脉超声检查 b.对疑诊病例进一步 明确 诊断：包括螺旋 CT，放射性核素肺通气 /血流灌注扫描、 MRI肺动脉造影 c.寻找 PTE 的 成因和危险 因素 ：明确有无 DVT；寻找发生 DVT 和 PE 的诱发因素（制动、创伤、肿瘤、长 期口服避孕药等） 治疗 ： 对高度疑诊或确诊 PTE 的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静，止痛，镇咳等相应的对症治疗；吸氧以纠正低氧血症，血压下降用去甲肾上腺素；针对性治疗，按个体高度选择溶栓、抗凝、血栓摘除术等。 肺栓塞溶栓治疗 适应症为大块 PE 和血流动力学损害；链激酶、尿激酶和 rt-PA 是目前常用的三种溶栓药物； rt-PA 是目前唯一经 FDA 批准的用于 PE 溶栓的药物；链激酶 :25 万 U 静 推 30 分钟后持续静滴 10 万 U/小时 12-24 小时 ,继而静脉使用肝素；尿激酶 :10 分钟静推负荷剂量 4400U/kg,然后在 12-24 小时内静滴 4400U/kg/h,继而静脉使用肝素； rt-PA:100mg 持续外周静滴 2 小时
