1、妊娠合并症,第一节 妊娠合并心脏病第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,第一节 妊娠合并心脏病,一、种类、发病率及死亡率二、妊娠分娩对心脏病的影响三、心脏病孕产妇最危险的时期四、妊娠期心脏病的诊断五、心脏病代偿功能的分级,接下页,六、妊娠期早期心衰的诊断七、心脏病可否妊娠的依据八、心脏病孕产妇的主要死亡原因九、妊娠期处理十、分娩期处理十一、产褥期处理,接上页,一、种类、发病率及死亡率,种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病是孕产妇四大死亡原因之一，其发病率根据国内1992年资料为1.0
2、6%，死亡率为0.73%。,二、妊娠分娩对心脏病的影响,妊娠期分娩期产褥期,妊娠期,血容量约增加35%，至孕3234周达高峰；心率增快，心排血量增加20%40%。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。,分娩期,分娩期加重心脏负担：,第一产程第二产程第三产程,第一产程,每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20%。,第二产程,除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。,第三产程,胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。,产褥期
3、,产后12日内，,心衰,血容量增加,子宫缩复，大量血液进入体循环产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环,三、心脏病孕产妇最危险的时期,心脏负担最重，极易发生心衰的时期： 妊娠3234周 分娩期 产褥期最初3日内,四、妊娠期心脏病的诊断依据,舒张期杂音或级以上、性质粗糙、时限较长的收缩期杂音。严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞、舒张期奔马律等。叩诊或X线显示心界明显扩大，个别心室或心房扩大。心电图提示心律失常和心肌损害等。,五、心脏病代偿功能的分级,按其所能负担的劳动程度分4级：级 一般体力活动不受限制（无症状）。级 一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。级 一般体力
4、活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,六、妊娠期早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率110min，呼吸20次min。夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续湿锣音，咳嗽后不消失。,七、心脏病可否妊娠的依据,可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。可以妊娠不宜妊娠,可以妊娠,心脏病变较轻，心功能、级患者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩
5、，很少发生心力衰竭。,不宜妊娠,心脏病变较重，心功能级及以上患者：患风湿性心脏病伴肺动脉高压紫绀型先心病慢性心房颤动房室传导阻滞因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。,八、心脏病孕产妇的主要死亡原因,心力衰竭严重感染,九、妊娠期处理,对不宜妊娠者：应于妊娠12周前行人工流产；若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠；对允许继续妊娠者：应预防心衰，防止感染。具体如下,每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，发现以及功能级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加
6、不应超过10mg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg，每日2次口服，23日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。,十、分娩期处理,经阴道分娩剖宫产,经阴道分娩,适合于心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇。产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡10mg或杜冷丁100mg。若子宫收缩不佳，肌注催产素1020U，禁用麦角新
7、碱，以防静脉压增高，引起心衰。,剖宫产,心功能级的初产妇，或心功能级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。,十一、产褥期处理,广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,一、妊娠时肝的生理变化二、妊娠与肝炎间的相互影响三、母婴垂直传播四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点五、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义六、鉴别诊断七、乙型肝炎的预防八、处理,一、妊娠时肝
8、的生理变化,肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血流总量均无变化。肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。,二、妊娠与肝炎间的相互影响,妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎对妊娠的影响：对母体的影响对胎儿的影响,妊娠对病毒性肝炎的影响,孕妇营养消耗较多，肝负荷加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害；孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。,肝炎对母体的影响,妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重；妊娠晚期妊高征发生率增高；分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高；患重症肝炎常并发D
9、IC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。,肝炎对胎儿的影响,妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率的2倍；肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。,三、母婴垂直传播,甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一，其方式有：子宫内经胎盘传播。分娩时经软产道接触母血或羊水传播。产后接触母亲唾液或喂母乳传播。,四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点,黄疸迅速加深 血清胆红素17mol/L(10mg/dl)；肝进行性缩小 有肝臭气味；中毒性鼓肠 出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）
10、；出现精神神经症状（嗜睡、烦噪不安、神志不清、昏迷）即肝必脑病表现；肝功能损害 凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，白/球蛋白倒置；急性肾功能衰竭 即肝肾综合征。,五、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义,六、鉴别诊断,妊娠早期：与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期：妊高征引起的肝损害妊娠肝内胆汁淤积症妊娠急性脂肪肝妊娠期药物性肝损害,七、乙型肝炎的预防,1、加强宣教注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。2、加强围生保健重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产
11、道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。3、乙肝免疫预防,乙肝免疫预防,对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。,乙型肝炎血源疫苗,乙型肝炎免疫球蛋白,八、处理,妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同：注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝昏迷及DIC。产科处理,产科处理,妊娠期妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征。分娩期产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血。重症肝炎应及时行剖宫产。产褥期选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。,
