1、第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛与针刺麻醉,针刺镇痛,起源：砭石时期目前：临床运用广泛（WHO意大利米兰会议推荐的64种针灸适应症中，有32种与疼痛有关）,第三章 针灸效应及机理,概念：针刺镇痛用针刺的方法防止和治疗疼痛。针刺麻醉用针刺止痛效应预防手术中的疼痛及减轻生理功能紊乱的一种方法。,第三章 针灸效应及机理,一.疼痛,疼痛：,痛感觉：主观感觉 &情感体验,痛反应：伤害性刺激 躯体反应&内脏反应,第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛,(一)疼痛的定义及性质,疼痛,一,1.定义,2、痛觉的特性 (1) 往往是一种复合感觉 (2)痛觉常常伴有强烈的情绪反应 (3)重复性较差 (4)
2、痛觉是一种复杂的生理心理反应,第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛,性质,3.痛觉的分类,刺痛,灼痛,酸痛、胀痛、绞痛,又称快痛、第一痛。其特点是感觉清晰、尖锐，定位明确，迅速发生又迅速消失，引起较弱的情绪变化。,多半属内脏痛或深部组织痛，定位很差，可引起明显的情绪变化和内脏、躯体反应。,急性疼痛,慢性疼痛,神经生理机制,伤害性疼痛非伤害性疼痛,发生部位,末梢性疼痛：浅表痛、深部痛、牵涉痛中枢性疼痛 精神性疼痛：无明确病变部位,发作时程,又称慢痛、延缓痛、第二痛。其特点是疼痛感觉缓慢形成，持续时间较长，定位较差，呈烧灼感使人不易忍受，常伴有情绪反应和心血管及呼吸系统的变化。,第一节 针刺镇
3、痛 疼痛的定义及性质,作用,病因,生理性疼痛病理性疼痛,癌性痛炎症性疼痛,4痛反应,第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛,疼痛时你会？,4痛反应,(2)反射性反应：是指在中枢神经系统参与下，机体对刺激所作出的有规律的应答活动。,(1)局部反应,(3)行为反应：指机体对伤害性刺激所作出的躲避、逃跑反抗、攻击等整体性的行为反应。,第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛,5. 疼痛的意义,有利：是机体受到威胁时的警报信号，使机体迅速作出反应。,不利： 痛苦,第一节 针刺镇痛 疼痛的定义及性质,6. 疼痛的研究方法,(1)临床研究方法：主要依靠询问病史，神经系统检查(如直腿抬高试验，跟腱反射、肌
4、电图、体感诱发电位以及电、光刺激等)和疼痛量表进行评估。 (2)实验研究方法： 慢性结扎损伤模型动物模型： 背根结慢性压迫实验模型 炎症模型 甩尾反射模型,第一节 针刺镇痛 疼痛的定义及性质,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,6. 疼痛的研究方法,痛阈、痛反应阈-从刺激开始到引起疼痛感觉或运动反应的最小刺激量。,耐痛阈指能耐受疼痛的最大刺激量。,痛感受性范围-耐受阈与痛阈的差值。,几个概念：,第一节 针刺镇痛 疼痛的定义及性质,第三章 针灸效应及机理 第一节 针刺镇痛,(3)测痛方法：,辐射热法,固定时间，改变强度,固定强度，改变时间,K+透入法:,电刺激法,电热法,机械刺激法：,
5、(一)针刺镇急性痛的作用,急性痛是指与损伤短暂相关，在愈合期中可消除的疼痛。临床上，针刺对三叉神经痛、牙痛、急性腰扭伤疼痛等都有很好的止痛效果，实验研究也证明了这一点，,第一节 针刺镇痛,针刺(灸)镇痛,二,慢性痛是指疼痛持续3个月以上或较正常痊愈过程时间长的疼痛。 针灸临床上治疗颈椎病、腰腿痛、肩周炎、风湿性关节炎这类疾病较多，这些疾病的疼痛多属于慢性痛。 从镇痛效果上讲，刺激强度不宜过强，这与治疗急性痛是有区别的。,第一节 针刺镇痛,(二)针刺镇慢性痛的作用,临床观察表明，针刺可有效地减轻癌痛。有研究报道，针刺双侧足三里对腹部癌疼痛的有效率，胃癌为93%，肝癌为87%，结肠癌为88%，淋巴
6、肉瘤为90%。,第一节 针刺镇痛,(三)针刺镇癌痛的作用,临床观察也表明，灸法也有很好的镇痛作用，如药膏隔姜灸治疗腰腿痛100例，有效率为98%。,(四)灸法镇痛作用,1针刺镇痛作用的性质 针刺既能镇急性痛，又能镇慢性痛；针刺既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛；针刺既能提高痛阈和耐痛阈，又能减低疼痛的情绪反应；针刺既能减低痛觉分辨率，又能提高报痛标准。,(五)针刺镇痛的一般规律,第一节 针刺镇痛,2针刺镇痛作用的强度,3针刺镇痛作用的空间范围,4针刺镇痛作用的时程,(五)针刺镇痛的一般规律,第一节 针刺镇痛,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉,针刺麻醉,三,(一)、针刺麻醉及其临床价值,针
7、刺麻醉是20世纪50年代的创新技术,针麻经历了由最初的普遍应用到有选择的应用，从单纯针麻代替药物麻醉到针药复合麻醉的发展历程。,针刺麻醉,(一)、针刺麻醉的作用及基本特点,针刺麻醉 的作用, 镇痛作用, 抗内脏牵拉反应, 抗体克作用, 抗感染作用, 促进术后创伤组织修复的作用,内脏牵拉反应-在进行腹部外科手术时，由于牵拉内脏刺激了腹腔的感受装置或神经常引起的内脏牵拉痛、腹肌紧张、呼吸紊乱、恶心、呕吐、内脏膨出、屏气、胸闷、出汗、血管收缩、腹肌肌电发放增加，血压、心率变化等反应，总称为内脏牵拉反应。,针刺麻醉的临床及实验研究充分说明针刺具有一定的镇痛作用。例按全国统一标准进行评级的颅脑手术的针麻
8、效果是：级1855例(占41.5)，级1566例(占35.1)，级696例(占15.6)，级349例(占7.8)。,电针或普鲁卡因封闭腹腔神经丛能明显抑制牵拉兔胃引起的血压和呼吸变化。电针心俞、脾俞、足三里、内关可明显缩短牵拉犬胃引起的恶心、呕吐、叫、挣扎等行为反应的持续时间，抑制牵拉引起的心率变化，这种抑制作用在停针后30min仍未消失。,在临床手术过程中，由于失血和各种刺激往往会引起一系列自主性功能紊乱，引起或加重危重患者的休克过程。采用针麻方法会产生一定的抗休克作用，针麻的这种作用对于外科手术来说是十分重要的。相对于药物麻醉来说，这是针麻的重要特点。,三,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉,(二
9、)、针刺麻醉的作用及基本特点,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,不同麻醉方法对急腹症患者休克的影响,表明：药物麻醉由于药物影响及对神经系统 的抑制作用，易引起生理功能紊乱，发生休克或在休克状态下加重其危险，而针麻却具有抗体克的作用。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,全麻和针麻下切除听神经瘤和体外循环心内直视手术后出现呼吸系统感染的情况比较, 促进术后创伤组织修复的作用对针麻和硬膜外麻醉胃大部切除术后患者恢复情况的比较表明： 针麻患者手术的创伤反应比药物麻醉者轻。 术后“手术热”的程度低、持续时间短； 伤口痛较轻； 肠胃蠕动抑制时间短。 针刺还可能有促地损伤组织的修复作用，如针刺有促进
10、溃疡愈合的作用，对胃粘膜损伤有保护作用等。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,2针麻的特点, 安全、无副反应，适用范围广, 患者处于清醒状态，便于同医生配合, 术中生理扰乱较轻，便于术后恢复 。, 简便、经济、便于推广,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,目前针麻和针药复合麻醉主要用于头面部、颈部、腹部、妇产科及四肢的手术，麻醉效果较好的手术有：甲状腺摘除手术、颞顶枕区及后颅窝手术、前颅凹颅脑手术、颈椎前路骨科手术、肺叶切除术、剖腹产、腹式子宫全切除术、输卵管结扎术、胃大部切除术、全喉切除术、上颌窦根治术、斜视矫正术、拔牙术等。针刺麻醉术对于心、肺、肝、肾等功能不良，以及年老体弱、病情危
11、重，特别是对麻醉药物过敏而不能采用药物麻醉的患者，是一种较为理想的麻醉方法。,(三).针刺麻醉的使用范围,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,(四).针刺麻醉方法,1. 术前准备,皮肤感觉知觉阈,自主神经系统功能状态,其它,针麻效果的 个体差异,(2) 术 前 预 测,指在手术前测定针刺诱导前后某些生理、生化指标的变化，据此估计针麻效果，而作为麻醉病例选择的依据之一。,呼吸波、指端脉搏波、心电、皮肤交流电反射等,测定血液中与痛有关的化学物质、辨证分型等,(3) 试 针,在术前预测的基础上，选几个穴位进行针刺，了解患者的得气情况和对针刺的耐受能力。,(4) 心 理 诱 导,调整患者的情绪，使患
12、者具有积极的精神状态。,触觉阈 痛阈、耐痛阈 两点辨别阈,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,2. 针刺麻醉部位的选择,体针麻醉：选四肢及躯干穴位,循经取穴：处方遵守的原则 辨证取穴：手术可能出现的症状 同神经节段取穴 经验取穴,耳针麻醉：以选取耳穴为主进行麻醉的方法,选穴原则： 辨证原则-根据中医理论。 反应点原则-选取手术部位或所涉及的脏 腑 在耳廓上的反应点,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,3. 针刺麻醉的刺激方式,手针式,电针式,经皮电刺激式,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,4. 针刺麻醉的缺点,麻醉不全,不能完全控制内脏反应,个体差异较大,肌肉松驰不够满意,(五)针药复
13、合麻醉,1. 针刺麻醉的局限性：麻醉的本义是“使无知觉”，其具体含义包括镇痛，遗忘和意识丧失，药物麻醉的镇痛是指对象因意识丧而感觉不到疼痛，而针刺麻醉对象意识并不丧失，所以它并不是真正意义上的麻醉。针刺是通过影响生理性调节机制，降低疼痛敏感性而产生镇痛效应的，它不可能使机体完全丧失痛觉。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,2. 针药复合麻醉,针药复合麻醉-是指针刺穴位合并应用某一药物的麻醉方法。,目的：辅助用药的主要目的是镇静、镇痛，以辅助针麻提高效果。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉 针刺麻醉,3针麻效果的评级标准,表5-1 针麻手术全国统一评级标准（1975年制定)）,第一节 针刺镇痛与针
14、刺麻醉 针刺麻醉,针刺镇痛原理,四,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,（一）痛觉及其调节机制,1.痛觉的外周机制,（1）损伤性刺激引起的伤害性感受器兴奋,伤害性感受器：背根神经节和三叉神经节中，感受和传递初级感觉神经元的部分。不同组织的反应特性不同。,皮肤机械性伤害性感受器：对机械刺激发生反应。 多觉伤害性感受器：对多种不同性质(化学、机械、灼热)的伤害性刺激发生反应。,伤害性信息由不同的外周初级传入纤维传导，根据传入纤维的粗细，可将伤害性感受器分二类：,A伤害性感受器由细的有髓鞘A传入纤维传导，介导刺痛C伤害性感受器由无髓鞘传入纤维传导，介导灼痛。,同时激活，才能产生痛觉,（2）激活伤
15、害性感受器的致痛物质：,直接从损伤细胞溢出，K，H，组织胺，乙酰胆碱、5-HT、ATP,由损伤细胞的酶促反应合成致痛物质，可通过血浆蛋白及白细胞游走带入到损伤区域的致痛物质。如缓激肽、前列腺素、白三烯等,伤害性感受器本身释放致痛物质：如P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)、NO、胆囊收缩素等细胞因子在外周炎症痛和损伤性神经病理痛的产生和持续中起重要作用。,与痛觉相关的主要细胞因子：神经生长因子，白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8以及肿瘤坏死因子。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,1.痛觉的外周机制,2、痛觉中枢机制,（1）痛觉初级中枢脊髓背角：伤害性感受器传入纤维与脊髓背角浅层细
16、胞发生突触联系，通过背根或腹根传入。,（2）痛觉初级整合中枢-胶状质区（SG，II层），是伤害性传入主要终止部位。SG有两类主要的神经元，其形态和功能各不相同,（3）P物质和兴奋性氨基酸介导伤害性初级传入向背角传递，这两类物质构成两个触发和传递不同性质、不同时程疼痛的递质系统。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,(二)针刺镇痛的神经机制,1针刺镇痛的神经通路,（1）针感感受装置 小神经束和游离神经末梢为主,(2)针刺信号的外周传入途径,针刺 感受器 中枢 神经末梢,针刺所兴奋的神经纤维类别包括A、A、A、C这4类，但病人所能接受的刺激强度主要是A、A类纤维兴奋，针刺镇痛是用较弱的刺激达到
17、镇痛目的。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,针刺,感受器 神经末梢,脊髓,对侧腹外侧索上行,影响邻近节段所支配的皮肤内脏活动及痛觉传入,脑干、间脑、前脑，发放下行冲动,脊髓背角,镇痛,节段性,效应产生迅速而短暂,脑干,远隔部位取穴有效,效应产生与消失均是逐渐的,镇痛,丘脑,束旁核,中央中核,足三里能抑制痛敏细胞放电,抑制过程慢，后效应长,远节段针刺镇痛的主要部位,大脑皮层,下行调控,2.针刺镇痛的神经化学机制,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,由颅顶向侧脑室前角和后角各插入1根不锈钢细管，并固定于颅骨上，手术后1周进行实验将人工脑脊液从后角注入，而从前角流出，并注入另一兔的侧脑室
18、，与此同时用辐射热照射免鼻部，记录引起躲避(甩头)反应所需的潜伏期。实验证明针刺镇痛过程中脑内可能产生了某些具有镇病作用的化学物质,脑室灌流 实验模式图及主要实验结果,(1)内阿片肽在针刺镇痛中的作用：,内阿片肽：从动物脑组织和人脑脊液中提出一种肽类物质，可作用于体内鸦片（或吗啡）受体而发挥镇痛作用，称为内源性阿片样镇痛物质（OLS）。包括内啡肽、脑啡肽、强啡肽等。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,用纳洛酮后针刺镇痛作用因OLS受体阻断而消失，用肽酶抑制剂（D苯丙胺酸）脑室注射后阻断OLS降解，则有利于针刺镇痛。说明针刺镇痛是通过OLS含量与活性的升高来实现的。,(2)经典的神经递质在
19、针刺镇痛中的作用,P物质,乙酰胆碱,去甲肾上腺素,5HT,中枢胆碱能系统被激活时增强针刺镇痛,是一种调制痛觉的神经递质、具有传递伤害性信息和镇痛的双重作用，在中枢和外周均有分布。中枢内SP通过中缝核群调制尾核头部神经元的活动而发挥镇痛作用。,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,多巴胺,在外周，5HT是一种致痛物质，但在脑内，可产生镇痛作用。针刺镇痛时，脑内5-HT含量增加，5-HT可直接作用于脊髓抑制脊丘束神经元的活动，产生镇痛效应。中枢5-HT是传递针刺镇痛效果的重要神经化学物质之一。,在脑内对抗针刺镇痛，而脊髓内加强针刺镇痛； 如脑和脊髓内的儿茶酚胺受体同时被激活，则脑的作用超过脊髓。
20、,(3)针刺镇痛耐受与八肽胆囊收缩素（CCK8）,针刺耐受：长时间针刺或反复多次针刺后针刺镇痛效应降低的一种现象。,对抗阿片肽作用,电针刺激，,阿片肽释放增加,作用于,中枢NSCCK神经元CCK,第一节 针刺镇痛与针刺麻醉针刺镇痛原理,电针镇痛有效性的个体差异决定于中枢阿片肽与八肽胆囊收缩素的相对平衡。,小结,关于针刺镇痛的总的观点,针刺镇痛基本上是中枢神经系统的一种功能，是从针刺穴位来的和从痛源部位来的传入冲动在脑内，特别是丘脑内相互抑制的结果。 针刺镇痛是在针的刺激作用下，在体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，包括致痛与抗痛这对对立而又统一的两个方面的、复杂的动态过程。在针刺痛过程中，针刺激发的穴位深部感受装置所产生的神经冲动，主要经A、C类神经纤维进入中枢，一方面可在脊髓水平抑制痛信号的传递，更重要的是经腹外侧索上传至脑，通过某些核团，对疼痛信号的传递或感觉起调制作用。,
