1、血液净化血管通路,血液净化治疗的范畴,Blood Purification把患者血液引出体外通过净化装置除去其中某些致病物质，净化血液达到治疗疾病的目的,血管通路,血管通路是古老而永恒的话题，今天依然是我们医护人员探讨和交流的焦点拥有一个理想的血管通路（提供足够血流量、使用时间长且并发症少）是患者生命保障生命线由于技术的发展和医疗费用改善，透析人群增多，存活期延长，血管通路使用时间延长建立和维护良好血管通路是医生护理人员等专业人员义不容辞的责任,良好的血管通路,透析质量的保障护理工作的保障患者生命的保障,血管通路发展简史,在透析治疗开始的早期，每次透析均直接穿刺动静脉，透析结束时再做血管结扎。
2、当时透析仅限于短时间急性肾功能衰竭和中毒患者抢救,血管直穿,下 肢,上 肢,血管通路发展简史,1960年,美国的Scribner和Quinton创建了动静脉外瘘技术，首次建立了动静脉的连续血液循环，使慢性肾功能衰竭患者能够较长期地进行间断血液透析,是血管透析血管通路发展的第一个里程碑,Belding Scribner (America),动静脉外瘘,由于外瘘易形成血栓、出血及感染,平均寿命6-12个月,后很快就失去功能,血管通路发展简史,1966年,Brescia及Cimino、Appel报道了13例桡动脉-头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元自体动静脉内瘘作为一种最重要的
3、永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路发展的第二个里程碑,脐静脉、大隐静脉耐受重复穿刺方面效果较差,易出现堵塞、扭曲,动物血管长期通畅率低,生物相容性差,涤纶(Dacron)血管,多次穿刺后血管稳定性下降易损坏,老年人和肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成功的内瘘自体内瘘需要较长的时间“成熟期”才能应用,自体内瘘的局限促进了移植血管的发展,血管通路发展简史,1978年，Gambell报道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在临床中的应用,但TFE搭桥与静脉温和部位很容易发生血栓，这成了限制移植物血管使用的最主要的原因,血管通路发展简史,PTFE是目前应用最广泛的人工血管,移植血管的材料要
4、求:容易获得具有较好的生物相容性血栓形成率低能够耐受重复穿刺,血管通路发展简史,人工血管使用受限原因:价格昂贵需要较长的住院周期技术原因（手术+穿刺）长期通畅率有待于临床验证,人工血管穿刺,无法建立内瘘（AVF、AGF）的MHD患者,中心静脉导管,身体条件差，脏器代偿功能减退，透析并发症多，危险性大。多种慢性病并存，血管硬化，弹性差，皮肤松弛，机体调节能力差。长期治疗周期，外周血管破坏严重，掠夺式的使用。,透析病人血管特点,静脉留置针,锁骨下静脉穿刺,心脏起搏器置入,PICC,血管掠夺,心脏起搏器与长期导管同时存在于右侧,血管通路的类型,Vascular Access,直接穿刺中心静脉临时导管
5、,中心静脉长期导管自体血管动静脉内瘘人工血管动静脉内瘘,临时通路,长期通路,血管通路的类型,Vascular Access,中心静脉导管,动静脉内瘘,Central venous catheter,Fistula,常用中心静脉,颈内静脉锁骨下静脉股静脉,右颈内静脉穿刺操作,体位仰卧位，肩下垫一硬枕穿刺点体表定位胸锁乳突肌两头夹角顶点穿刺方向沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘(乳头方向),右颈内静脉穿刺操作,导管末端位置第三前肋间（胸片）导管长度13cm, 16cm, 19cm, 24cm 穿刺方法Seldinger法,Seldinger穿刺法,Seldinger穿刺法 (套管针+导丝),特殊体型，颈部标
6、识不明显,超声影像下的颈内静脉,透析用中心静脉导管通路,Chronic,临时通路和长期通路都是通过具有两个腔的血液透析管来建立的短期管（一般为聚亚氨酯材质），质地较硬长期管（一般为硅胶或聚碳酸酯基聚氨酯），质地较软,Acute,临时性（短期）导管:材质较硬，对血管损伤较大，不适宜长期应用,三种常见的长期导管,阶梯形管尖,分裂形管尖,对称螺旋“Z”形管尖,我科患者曹*，右侧颈内静脉留置长期导管已使用10年，目前仍在使用中，导管功能良好,中心静脉穿刺并发症,误穿出血感染血栓形成中心静脉狭窄,动脉，神经纵膈，胸腔心包，腹腔腹膜后,中心静脉穿刺并发症,血栓形成中心静脉狭窄,预防减少静脉穿刺次数缩短留置
7、时间抗凝,长期导管导管口皮下隧道感染,体表定植菌检测在深静脉留置导管感染防控中的意义 J ，Chin J Blood puri，January,2011,Vol.10,No.1,从医务人员手上取样培养,右侧颈内静脉留置长期导管，左侧导管未拔除,误插入纵隔后可能会引起心包填塞，需立即行心包穿刺引流术,中心静脉狭窄致造影剂反流及导丝打折,狭窄段经球囊扩张后置入导管,中心静脉穿刺要点,定位准确一针见血准备到位位置合适,原发病合并症体检用药史静脉穿刺史,动静脉内瘘,作用提供足够的血流量以满足血透充分性,最理想的血管通路,使用时间最长最经济最安全,自体动静脉内瘘,无异物植入及体外暴露,减少感染机会,血栓
8、发生率低,自体动静脉内瘘定义,是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环,AVF,动静脉内瘘,原理 动脉静脉打通后，在血流冲击下，静脉内皮细胞增生，内膜增厚，血流量增大,动静脉内瘘,制作 分离头静脉 分离挠动脉 吻合动静脉,AVG1970年代开始，Gore-Tex ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene)人工血管成为动静脉造瘘的新选择。,Gore-Tex 是美国Gore公司的注册产品,人工血管的植入方法,将人工血管与自体动静脉做端 - 侧吻合造瘘,下肢AV
9、G,自体血管移植AVF,做内瘘前需哪些准备,了解原发病，体检进行血管保护和锻炼进行术前准备告知手术过程告知术后并发症告知自我监测及注意事项,病史,既往中心静脉插管史既往外周动脉/静脉穿刺史既往血管通路失败史上肢/胸部手术外伤史心力衰竭、糖尿病、SLE病史凝血功能或抗凝药应用影响生存期的合并症药物应用史,术后注意事项,包扎不宜过紧需要应用阿司匹林可能需应用抗生素及抗凝剂学会内瘘成功与否自我判断,术后注意事项,尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂。睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压。造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物。不能在造瘘的那只手臂测
10、血压、抽血、静脉注射、输液、输血等。,术后并发症,手术切口渗血、出血疼痛肿胀皮肤瘀斑,血管通路的指南,NKF-KDOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2006,血管通路的指南,血管通路选择Preferred: FistulaeAcceptable: Arteriovenous graftAvoid if possible: Long-term catheters,“内瘘第一”的原因,并发症少而轻经济,血管通路的指南,血管通路制作时机Patients should have a functional fistula at the initiation of dialysis therapyA fistula should be placed at least 6 months before the anticipated start of hemodialysis treatments.,首次透析即用内瘘,血管内瘘建立时机,K/DOQI建议CKD 4期评估1年内需RRT,我国sCr 5-7mg/dlCcr 15-20ml/min评估3-4月内需RRT,开始透析即使用内瘘,小 结,内瘘第一内瘘需要提前做尽量避免中心静脉穿刺,http:/www.fistulafirst.org,THANKS,
