新型农村合作医疗筹资标准的确立研究.doc

1、1新型农村合作医疗筹资标准的确立研究【摘 要】新型农村合作医疗制度本质上是一种“互助合作、风险共担”的社会医疗保险制度，其顺畅运行有赖于确定合理的筹资标准。笔者从出资意愿、逆向选择、收入约束等限制条件出发，探讨了新型农村合作医疗筹资标准的确立问题。采用“低中取低”的方式，给出了确定政府与农民出资额的简单规则，为新型农村合作医疗筹资标准的确立提供参考。 【关键词】新型农村合作医疗；筹资标准；逆向选择；收入约束 健康之于人类是永恒的追求。农业人口的健康能够保证其人力资本不衰退，从而促进经济的增长。农村合作医疗制度是为了解决农民的医疗保障问题而建立的“互助合作、风险共担”的制度，其发展对于解决三农问

2、题具有至关重要的积极作用。我国原有的农村合作医疗制度经历了 1938-1968 年的形成阶段、1969-1980 年的推广阶段、1981-1989 年的萎缩阶段、1990-2002 年的新探索阶段后，自 2003 年起进入了新的时期，称为新型农村合作医疗。 一、新型农村合作医疗制度简介 2002 年 10 月 19 日，中共中央、国务院在中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中提出，计划到 2010 年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济、社会发展水平的农村卫生服务体系和新型农村合作医疗制度。 22003 年 1 月 16 日国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农

3、业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见指出：新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这标志着新型农村合作医疗在我国的发端。 2003 年 1O 月 1 日浙江、湖北、云南和吉林 4 个省份率先实行新型农村合作医疗制度，当前已推广至全国。至 2011 年，全国参加新型农村和合作医疗的县、市、区已达 2637 个，占全国 2853 个县、市、区的92.4%，参合人数达 8.32 亿人，人均筹资 246.2 元，年度筹资总额约 0.2亿元，补偿受益人数达 13.15 亿人次。 新型农村合作医疗制度本质上是一种“互助合作、

4、风险共担”的社会医疗保险制度，制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。与医疗救济相比，这种机制不仅能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能给农户带来多的安全感。自该制度实施以来，农民因病致贫、因病返贫现象有所改观。 二、现行的筹资标准 建立科学有效的新型农村合作医疗筹资与补偿方案，给出一个合适的筹资额度，达到一个合理的补偿水平，是广大农民的殷切希望，也是新型农村合作医疗制度健康发展的关键。 当前，我国在新农村合作医疗的筹资标准上，

5、并不统一，各个地区、3各个试点由于经济发展状况、农民支付能力等方面的不同，采取的筹资标准互有差别。对于筹资标准， 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 （中发200213 号） ，提出以下指导性意： 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （1）农民个人每年的缴费标准不应低于 10 元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。 （2）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准

6、由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。 （3）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均 10 元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从 2003 年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均 10 元安排补助资金。个人缴费水平的确定是困难且关键的问题，筹资标准会直接影响到筹资效率。筹资金额过高，将会影响农民参加合作医疗的积极性，并直接影响到农村合作医疗的稳定和保障程度；相反，如果筹资金额过低，又不可避免地出现超支和赤字

7、，同样不利于合作医疗保健制度的健康发展。 现行的筹资标准借鉴了 2002 年以前的农村合作医疗制度的部分经验4以及之后的新型农村合作医疗试点的具体实践，有一定的合理性。但是，它并为充分考虑到医保基金的可持续性问题、政府的负担问题、保障水平问题、逆向选择问题、以及农民的出资能力，应该说尚须完善。 文献中，对于新型农村合作医疗制度的研究不胜枚举，但极少有文献具体研究新型农村合作医疗筹资标准的确定问题。在笔者统计的文献中，仅贾康、张立承（2005）强调调整西部地区和财政困难地区不同财政级次的职责分工，以及改变筹资顺序、创新农村合作医疗的筹资模式等方面提出了许多具体建议，并提出了新的筹资标准。但其提出

8、各级次的出资规模，只有指导性的数据，对于如何得出，作者并未明言。 如前所述，确立合理的筹资标准是新型农村合作医疗制度顺畅运行的关键所在，理论研究的缺失对筹资标准的确立是不利的，这正是笔者进行本研究的原因。 三、筹资的约束条件 （一）政府的出资约束 卫生服务包括预防、医疗和康复等服务。这其中，预防服务被视为纯公共产品（Stiglitz，1988） 。医疗和康复服务因具有部分的排他性或竞争性，可归入准公共物品行列。根据公共产品理论，政府有义务为公共产品或者产品中公共性的部分进行出资。政府出资的约束取决于其筹集到的财政收入。这部分问题不是本文考虑的重点，本文将政府的出资额归为农民出资额的从动变量，用

9、以补充农民出资额的不足部分。 （二）农民的出资约束 1.逆向选择问题 5根据公共产品配置理论，理想状态如自愿交换理论中的林达尔均衡，每名成员公共产品的自愿出资额恰好在有效率的产出水平上。但如无排他性设置，个人很可能故意降低自己对公共产品评价而不支付或少支付相应的价格来消费公共产品，即出现免费搭车者，导致公共产品的产出量低于有效率的水平。强制筹资是解决免费搭车问题的一个有效方式，但新型农村合作医疗采取的是自愿筹资的模式，也就决定了必须从筹资标准的确立上找到相应的解决方式。 决定农民逆向选择的主要因素是农民的发病概率不同，其合意的出资额存在差异。另外，政府在农民健康方面处于信息劣势，如果没有合理的

10、甄别机制将使得“格雷欣法则”发挥作用，最终将导致整个合作医疗体系规模的缩减，无法为更广大农民的医疗保健服务。 2.收入约束问题 西方经济学在讲到“有效需求”问题时，要包含两个关键词，一个是“愿意” ，另一个是“能够” ，有意愿而无能力的需求不是有效的需求。中国农民的收入不高，农民内部的收入差距也比较大，这就导致了其出资能力的差异。如果将农民出资额定的过高，必然会将一部分贫困农民排除在新型农村合作医疗体系之外，这不是我们实行这一制度的初衷。相反，如果将农民出资额定的过低，又未能充分利用农民的自我保障能力，徒增财政压力。 四、新型农村合作医疗筹资标准的测算 （一）基本假定 6要计算农村合作医疗的筹

11、资规模，就必须首先设立一些基本假定。（1）制度的目标为农民的全面参保。 （2）农民是经济人，具有完全理性。农民是自身利益的最好判断者，农民能够熟知自身的健康状况与发病概率，并拥有出类拔萃的计算能力，可以计算出各种筹资标准下的期望得益。 （3）出资主体仅政府与农民，而不区分中央政府与地方政府。 （4）农民间出资无差异，暂不进行差别出资差别补偿的问题。 （二）总出资额的计算 政府与农民的总出资水平主要由列入保障范围内的各种疾病的发病率、病均治疗费用以及补助比例决定，假定农村人口为 C。 假设有 m 种疾病已经列入新型农村合作医疗的补偿范围，其群体发病率分别为 P1，P2，Pm，为实现合作医疗基金的

12、盈亏平衡，即总筹资额等于总补偿额。 其中，Fi 为该病种的平均治疗费用，Ri 为该病种的补偿比例。 为单个农民所筹集的基金总额应为： （三）农民出资额的计算 假定农民的出资比例为，则农民个人的年筹资额为： 政府的为单个农民的出资额则为： 现在关键的问题是如何确定农民的出资比例的确定问题，这个比例不应该随意设定，应服从其经济的内在规律。既包括农民的出资意愿，又包括逆向选择的问题。 1.出资意愿 下图给出一个简单的模型，它能够简要说明的确定问题。 7图 5-1 公共产品市场需求曲线图 假设有一个二人的农村社会，社会上仅有两个人 a 和 b，他们的卫生需求分别为 Da 和 Db，则其社会总需求曲线为

13、上图中的 Da+b，要实现市场的均衡，Da+b 必须等于卫生服务的边际成本 MC。此时，个体 a 的意愿出资为 Pa，个体 b 的意愿出资为 Pb，医疗的均衡价格为： 如果可以对个人的偏好进行区分，则 a 和 b 分别出资 Pa 和Pb，PaPb 市场就已经达到了均衡，但是这种区分往往是不可能的，个体 b 具有隐藏其真实偏好的能力。 此时政府应该将农民的出资额定在 Pa 的水平上，这样 a 与 b 都有出资的激励，能够实现农村居民的全面参保。从农民出所获得的总筹资额为 2Pa，距离 TT=Pa+Pb 的出资水平尚有距离，剩余的部分应该由政府出资，政府的出资额为： 出资比例就应该为： 扩展为两个

14、群体的农村社会：出资意愿为 Pa 的人口 A 以及出资愿意为 Pb 的人口 B，则农民的出资标准仍应定为 Pa，农民的出资比例为： 相应地，若可将农村人口分成 n 个部分，则农民的出资比例为： 2.逆向选择问题 假设按照发病概率不同，可以农村人口分为低发病率的人口 L 与发病率为的人口 H，P1P2，L+H=C，则使低发病群体 L 自愿参保的筹资标准能够实现全面参保。欲使人口 H 自愿参保，必须令其期望得益不小于其出资额，分析中，令这两个值相等。即： 其中，TCf 表示存在逆向选择条件下的农民的出资额，为病均治疗费8用，为平均的补偿水平。 即为低发病群体 L 中每个农民参加新型农村合作医疗的期

15、望收益，其出资额 Tf 为总成本，二者相等，其净所得为零，理性的农民可以选择参保。 而对于高发病概率群体 H 中每个农民出资同低发病概率群体 L 中的出资额相同，每个农民可以获得净收益，其值为： 由于，所以群体 H 中，理性的农民选择参保，全面参保得以实现。 3.收入约束问题 通过逆向选择问题的讨论，基本解决了农民参加新型农村合作医疗制度的意愿性问题，但是其所确定的农民的出资标准并不一定是最终的出资额，因为农民最终参加合作医疗还要受到其支付能力即收入水平的限制。 一个普遍的规律，随着个人收入的增加，其医疗保障支出也将增加，也就是说，农民的医疗保障支出与收入水平呈现一定的正相关关系。研究中，可以

16、运用回归分析，比较精确地确定两者的相关关系。 假定农村人口可以按照其收入水平分成若干个群体，收入为的农民，其医疗卫生支出为， 。 研究步骤如下： 第一步：搜集相关数据，包括医疗卫生支出 Y、收入水平 I 以及一些控制变量； 第二步：进行实证分析，确定变量间的拟和方程 其中，为医疗支出的某种函数形式，为农民收入水平的函数形式，9为控制变量；为相关系数，其中 的意义为农民的医疗服务平均消费倾向； 为残差项。 拟和的方程需满足经济意义、统计意义以及计量经济学意义的检验。 第三步：对最低收入群体出资能力进行估计 将低收入带入方程，得到其医疗卫生支出的估计值。 第四部：确定收入约束条件下的农民的出资额

17、表示收入约束下的农民出资额。为贫困农民的出资能力，但是合作医疗并未给农民全额的保障，而是仅仅给出 R 水平的补助标准，农民仍需保留（1-R）部分的自我保障能力，故此，其出资水平应定为，这也就是收入约束下农民的出资额。 4.农民出资额的最终确定 既然农民的出资额受到支出意愿、逆向选择与收入约束的限制，要实现全民参保，无疑农民的出资额应该取其中的最小值，即： 这样就达到了全面参保的目标。 （四）政府为单个农民支付的筹资额 政府补足余额部分，其出资额应为： 五、结论 本文从各出资主体的约束条件出发，探讨了各因素对新型农村合作医疗筹资标准的影响，在确定农民筹资额时，采取了“低中取低”的路线。这样确定的

18、农民出资额，其在数值上必然是比较低的，政府要为此付出较大的财政代价，从某种意义上说，这样的结果是不合意的。但经过严格的论证，这一结果可以成为政府实施政策的起点，其可以通过对10低收入群体以及低发病人群给予一定的补贴来提高对农民参合的索取价格，在降低政府财政压力的同时，更好地利用农民自身的自我保障能力，从而达到更加合意的政策效果。 注释： 据中国统计年鉴 2012 测算。 贾康，张立承.改进新型农村合作医疗制度筹资模式的政策建议J.财政研究，2005（03）：2-4. 此处的，是各个保障病种治疗费用的加权平均值。 参考文献： 1贾康，张立承.改进新型农村合作医疗制度筹资模式的政策建议J.财政研究，2005， （03）：2-4. 2保罗J费尔德斯坦.卫生保健经济学（第四版，中译本）M，北京：经济科学出版社，1998，2. 3唐埃思里奇.应用经济学研究方法M.朱钢.北京：经济科学出版社，1998. 4朱恒.关于新型农村合作医疗中农民参合意愿的探讨以湖北省随州市农村合作医疗施行情况为例J.湖北经济学院学报（人文社会科学版） ，2008（1）. 作者简介： 史官清（1979-） ，男，内蒙古赤峰人，中央财经大学中国经济与管理研究院博士研究生，研究方向：财政政策与经济增长。 刘娜娜，郑州科技学院经济贸易学院中级会计师。