1、胸腰椎骨折诊治的几个问题,一、腰椎的解剖特点,腰椎的形态结构（上面观）,乳突,副突,腰椎的形态结构（前面观）,腰椎前后面观,腰椎侧面观,腰椎的椎弓根,与椎体后部上1/3相连椎弓根：伸向后外。椎上切迹：较小，其矢径自腰1向下逐渐变小。椎下切迹：较大，其矢径差异不大。在腰椎侧位X线像上，根据椎上切迹矢径的大小，可大致估计侧隐窝的宽窄，但其数值略大。,椎弓根的形态学特点椎弓根是短圆形或椭圆形管状结构L1L3呈肾形、泪滴形、椭圆形L4近似圆形L5椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度下侧上侧内侧外侧,椎弓根纵切面观察 椎弓根上、下切迹处椎弓根皮质最厚椎弓根上、下切迹处椎弓根内纵径最狭窄,、椎弓根冠
2、状面观察 椎弓根骨皮质以上下缘较厚，内侧次之，外侧最薄L1、L2、L3呈椭圆形，L4则近似方形或圆形，L5呈扁椭圆形椎弓根内均为骨松质,横断面标本观察 在椎弓根最窄处骨皮质最厚L1L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加,腰椎的椎弓板,椎弓板：较厚，略向后下倾斜。如椎弓板厚度超过8mm，可视为增厚。两侧椎弓板会合成椎弓板的夹角：腰1为83.0，腰2为85.1，腰3为89.6，腰4为86.4，腰5为85.0。角度越小，可影响椎管的狭窄程度。,腰椎的关节突,上关节突：由椎弓根发出，关节面向内。下关节突：由椎弓根与椎弓板结合处发出，关节面向外。峡部：腰椎上、下关节突间部。如此部断裂，称峡部不连。关节突面的方位
3、：为矢状位，但向下逐渐变为斜位，至第5腰椎几乎呈冠状位关节突面的倾斜度（与矢状面的夹角）：,右侧 左侧上关节面 48.2 49.6 下关节面 46.6 49.7,腰椎的横突,组成：在发生上由肋部和横突部愈合而成，其前部为肋部。横突由椎弓根与椎弓板会合处向外突出。第5腰椎横突由椎弓根与椎体连接处发出。长度：第3腰椎横突最长，其次为第2、4腰椎横突，第5腰椎横突最短。附着的肌肉：相邻横突之间为横突间肌，横突尖端与棘突之间为横突棘肌，横突前侧有腰大肌和腰方肌，横突背侧有竖脊肌，第2腰椎前有膈肌。乳突：为上关节突后缘的卵圆形隆起。副突：为横突根部的后下侧的小结节。乳副突间沟（57.0%）、乳副突间切迹
4、（34.6%）、 乳副突间孔或管（8.4%）：,腰段的椎管,前界：为椎体、椎间盘和前纵韧带；后界：为椎弓板、棘突基底和黄韧带；两侧界：为椎弓根和椎间孔；后外侧界：为关节突关节。椎管分为中央椎管（为硬膜囊占据的部位）和侧椎管（为神经根通道的神经根管部分）。,腰椎椎孔（管）的形状,L45,L3,L5,神经根管,侧隐管：即侧椎管，前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。,神经根管,上关节突旁沟：腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟。,椎弓根下沟：椎间盘明显退变缩窄时，可使上一椎体连同椎弓根下降，后者与椎间盘侧方膨出形成一沟，可使通过
5、的神经根发生扭曲。,脊柱骨折后首先要明确二个问题,是否存在不稳定。是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。,二、脊柱三柱理论,1983年，Denis在Holdworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。三柱结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环；中柱：椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环，后纵韧带及椎管；后柱：椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带，棘突等脊柱附件。,三株理论的演变,Holdswortht】于1963年提出了双柱概念，以前纵韧带、椎体及其椎间盘、后纵韧带为前柱，椎后复合结构为后
6、柱。Denist：】在双柱概念的基础上提出了三柱概念，将脊柱分为前、中、后三柱，即前纵韧带与椎体和椎间盘的前半组成前柱椎体；后半椎体和椎问盘、后纵韧带组成中柱椎体；后柱由椎弓、关节突、脊间韧带和脊上韧带组成后柱。McAfee等f3提出将前纵韧带、前23椎体和椎问盘作为前柱；后13椎体和椎间盘、后纵韧带为中柱；后柱不变。Ferguson等则认为，在McAfee的划分中。中柱应该包括椎弓，其他不变。,三、椎骨间的连结,前纵韧带Anterior longitudinal ligament,后纵韧带Posterior longitudinal ligament,椎间盘Intervertebral di
7、sc,黄韧带Ligamenta flava,棘上韧带Supraspinous ligament,棘间韧带Interspinous ligament,三、脊柱的功能单位,又称为脊柱的运动节段，它包括相邻的两个脊柱及其之间的链接结构，一个运动节段可分为前部和后部两部分，运动节段能够显示出与整个脊柱相似的力学特性，各个节段的运动综合起来，便构成了脊柱的三维空间活动。,脊柱的功能单位的生物力学特性：,主要由几乎位于同一平面的两个关节突和一个椎间盘一起，共同形成“关节三联体”，以椎体水平面正中间的中后三分之一交界处和两侧关节突关节面的中心在水平面上所构成的三角称为运动节段的稳定三角，也就是脊柱功能单位的
8、生物力学特性的基础。,腰椎的形态结构（上面观）,乳突,副突,三、后方韧带复合体,PLC与脊柱稳定性,。Panjabi等9研究表明棘上、棘间和黄韧带在屈曲状态下对脊柱起稳定作用，并将PLC称之为“内源性的韧带稳定系统”。Asano等10证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用，PLC对维持脊柱的稳定性有重要的作用。,PLC在胸腰段损伤中的临床意义,1. 手术适应症选择：PLC断裂的胸腰段损伤使用TLICS系统评定，评分至少为4分2、手术入路的选择：对伴有PLC断裂的胸腰段损伤患者，更适合选择后路手术，3、固定阶段的选择：AO分型中的B1型，骨性结构的损伤并不严重，椎弓根和骨性下终板并
9、未累及，这些病例可选择后路的单节段固定，,脊柱角度的测量,Cobb测量法,脊柱后凸角度的测量,6种测量方法测量后凸角度,(1)伤椎头侧邻近椎体上终板和尾侧邻近椎体下终板平行线的垂线夹角;(2)伤椎下终板和头侧邻近椎体上终板平行线的垂线夹角;(3)伤椎头侧和尾侧邻近椎体后壁平行线的垂线夹角;(4)伤椎头侧邻近椎体下终板和尾侧邻近椎体上终板平行线的垂线夹角;(5)伤椎上终板和下终板平行线的垂线夹角;(6)后凸比率,即伤椎头侧邻近椎体前下缘至尾侧邻近椎体前上缘距离(a)/伤椎头侧邻近椎体后下缘至尾侧邻近椎体后上缘距离(b)。,关于胸腰椎骨折稳定性的判断标准,大致包括：1、神经损伤进行性加重；2、伴脊
10、柱后部结构损伤；3、后凸畸形20；4、椎体高度丢失50%；5、椎体骨块进入椎管，胸椎30%，腰椎40或50%；6、爆裂性骨折存在后柱损伤。总的来说，对于脊柱稳定性的评价应建立在动态的基础上，实际上，目前临床上对于胸腰椎骨折局部稳定性的评价基本上采用静态的影像检查结果为依据。,第二个问题就是脊髓损伤,脊髓损伤分级主要采用Frankel及Frankel脊髓损伤分级分级功能状况A损伤平面以下深浅感觉完全消失，、完全消失B损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理
11、反射,脊髓损伤产生的两个因素1、对脊髓的直接撞击损伤2、椎管容积的改变对脊髓的压迫性损伤,Hashimoto等12对112 例胸腰椎爆裂性骨折的CT 扫描资料进行分析, 他们测量了骨折块在椎管内占位面积百分比,结果未发生神经损伤的病例平均椎管狭窄率在脊髓、圆锥及马尾水平分别为21%、28%和38%, 而在发生神经损伤的病例则分别为34%、45%和55%, 差别有显著统计学意义( P0.05),胸腰椎爆裂性骨折中, 传递给神经组织的能量在损伤时可能反映在动态对椎管的侵害,胸腰椎损伤的评价,胸腰椎损伤分类的发展经历了初期、“双柱理论”、“三柱理论”、客观量化期、系统分类期五个阶段。损伤后形态的变化
12、和脊髓损伤的分级都不能完全评价胸腰椎损伤。,McCormack等1于1994年报道建立载荷评分法,骨折累及范围60% 3分骨折移位程度50% 3分后凸畸形31分4-9 2分10 3分,2005年Vaccaro等提出胸腰椎损伤的TLISS评分系统（The thoracolumbar injury severity score),该系统包括损伤机制，后方韧带复合体，神经功能三个方面评定。骨折形态： 压缩形 1分； 爆裂型 2分； 剪力及旋转 3分； 牵张型 4分；神经损伤情况： 无损伤 0分； 神经根损伤 2分； 脊髓或圆锥损伤： 完全损伤 2分； 不完全性损伤 3分； 马尾神经损伤 3 分；后方
13、韧带复合体： 无损伤 0分； 不确定 2 分； 确定断裂 3 分。 （MR T2加权和T2抑脂序列影像显示的PLC结构相应部位高信号或连续性中断提示断裂)。,评分是将三个组成部分的分值相加，如果总评分 3，建议保守治疗；若总评分 5，建议手术治疗；若总评分 = 4，可结合患者具体情况采取保守或手术治疗。总分小于4分非手术治疗，大于4分选择手术治疗，4分者两者均可。,手术入路及手术方法的选择,手术治疗的任务主要包括:(1)恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）。(2)解除神经压迫（减压）。(3)重建脊柱稳定性（固定、融合）。如何选择最佳的手术入路及手术方法是有关胸腰椎骨折治疗争论的焦点之一。,
14、对合并PLC的断裂的胸腰段损伤多需要手术治疗。原因有以下几点：PLC的断裂破坏了脊柱的稳定性；韧带结构愈合能力较差；合并PLC断裂的胸腰段损伤多伴有脱位；合并PLC断裂的胸腰段损伤使用TLICS系统评定，评分至少为4分（PLC断裂为3分，骨折形态压缩为1分，实际上PLC断裂的情况下骨折形态应牵张性损伤4分）；,后方入路的选择,对伴有PLC断裂的胸腰段损伤患者，更适合选择后路手术，原因在于PLC断裂多为屈曲牵张暴力引起，后方入路可反受伤机制行后柱压缩和前柱撑开，后方手术内固定可恢复脊柱后方韧带的张力带结构和长度。另外多伴有关节突脱位和交锁，后路手术便于复位，,McAfee等13认为胸腰椎骨折后路
15、手术的绝对适应症包括：1、胸椎骨折伴完全性神经损伤者；2、下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；3、胸腰段节段性畸形不伴神经损害者。相对适应症包括：1、神经功能正常的不稳定爆裂骨折；2、椎管受压致不完全性神经损害者，且受伤48小时之内；3、下腰椎爆裂骨折；4、不稳定屈曲-牵张损伤；5、移位性损伤；6、患者预期寿命有限的病理性骨折。,Vaccaro等5认为，决定胸腰椎骨折手术入路的选择最重要的两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统的功能状态，基本原则是：对伴有不完全性神经损伤且影像检查提示压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对伴有椎体后方复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤同时存在者
16、通常需要前后路联合手术。,Parker等16通过载荷评分在临床的应用，认为载荷评分法可较好地判断椎体的负荷能力，从而选择相应的手术方法，如评分6分，单纯后路椎弓根螺钉系统固定可达到较好的稳定性，而评分7分者，则说明椎体负荷能力不足，单纯后路椎弓根螺钉系统固定易出现内固定失效，需要联合前路手术。,固定节段选择：,长节段固定还是短阶段固定长节段固定会增加手术创伤，牺牲更多的运动节段，短节段固定也存在继发骨折塌陷和内固定的失败可能20。,伤椎置钉固定的选择,跨伤椎4螺钉固定技术仍是后路治疗胸腰椎骨折的主要方式。但是，随着临床应用的增多，其并发症亦日渐多见，主要表现为内固 定松动或断裂 ，部分病例伴有
17、椎体高度和矫正度的继发性丢失。(1)悬挂效应(2)四边形效应，(3)内固定承受的负荷较大,伤椎置钉的可行性及优点大部分病例表现为椎体的爆裂，而椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。6钉三椎体固定由于其分散了内固定的负荷并使螺钉的负荷均匀，相应地增加了内固定的载荷能力及脊柱的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用 (爆裂性骨折椎弓根间距增宽)，可很好地恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。,6钉3椎固定较4钉两椎固定明显地降低了内固定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，同时大大增加了内固定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力。在使用过程中我们还发现，通过6钉3椎体固定，
18、椎管亦获得了较好的间接减压效果，这可能是由于单椎间撑开，其撑开间距短，韧带与纤维环的轴向牵张力量大，使椎管骨块获得较好的回纳。另外，由于在伤椎上建立了一个支点，可通过提拉使脱位椎体复位。当存在骨折脱位时，6钉三椎体固定有明显的优势。,椎体增强术的选择,充填材料的灌注量仍然有争议最近Graham43使用骨密度（bone mineral density ，BMD）来评估椎体成形术后的力学强度和刚度,并确定填充量与BMD的关系。他们发现，填充24%（平均7 mL）能显著增强椎体的刚度但不能恢复到伤前水平，而抗压缩力可以超过正常值。,手术时机的把握,早期减压、固定可促进神经功能的恢复。Gaebler等
19、7的研究表明，对于不完全性神经损伤伤后8小时内手术者神经功能恢复情况明显好于8小时后手术者。受伤48小时内手术者神经功能均有Frankel分级级以上的恢复，而受伤48小时后手术其神经功能的恢复与手术时间的早晚无明显关系。,当然，有研究显示早期手术将增加术中出血，而在4872小时后手术则可减少2/3的出血。总之，胸腰椎骨折的手术时机应综合各种因素，如合并症、神经损伤的程度及进展情况、术者的经验等。,后路手术中融合或非融合,后路椎弓根螺钉系统复位固定治疗胸腰椎骨折的同时，是否需要进行植骨融合，仍存在争议，后路内固定同时是否需要植骨，应当结合上述因素综合考量，如脊柱损伤严重、稳定性较差、或同时需要进行椎管减压，或者患者骨质密度较低，可进行植骨融合，如果椎间盘损伤不甚严重、脊柱稳定性尚可或骨质密度较好，可不予植骨融合，或选择性融合某一节段14。,谢谢,
