1、20111022,1,狂犬病RABIES,济宁市传染病医院 谷强业,20111022,2,20111022,3,狂犬病 Rabies,狂犬病（rabies）又称恐水症（hydrophobia），是狂犬病病毒引起的一种人兽共患的急性中枢神经系统传染病。,20111022,4,多数情况下，人因为被病兽咬伤而感染。一旦发病，死亡率几乎100%。临床表现特征：高度兴奋、恐惧不安、恐水怕风、流涎和咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。,20111022,5,北美和欧洲100 死亡数100 000 暴露后免疫,拉丁美洲30 死亡数350 000 暴露后免疫,中东50 死亡数150 000 暴露后免疫,非洲 500
2、0 - 15000 死亡数 7000 000 暴露后免疫,2000年各地区狂犬病发生情况,20111022,6,建国以来全国狂犬病报告发病情况,20111022,7,病 原 学,20111022,8,病原学,狂犬病病毒属RNA型弹状病毒。主要有5种蛋白(G,N,P,L,M)。其中外膜糖蛋白G能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性，还可激发机体产生中和抗体及血凝抑制抗体。N蛋白（核蛋白）是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。,20111022,9,患者和病兽体内的病毒为野毒株或街毒株，其特点是致病力强。固定毒株是街毒株连续多次在家兔脑内传代后获得的毒株。固定毒株特点为毒力降低，自然感
3、染不能侵犯中枢神经系统，但仍保持其免疫原性，可制备疫苗。,20111022,10,抵抗力,狂犬病毒易被紫外线、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺类化合物（新洁尔灭）等灭活。其悬液经563060分钟或1002分钟即失去活力，对酚有高度抵抗力。在冰冻干燥下可保存数年。,20111022,11,20111022,12,弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状: 180 nm 75 nmRNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,结 构,201110
4、22,13,20111022,14,Rabies Virus,20111022,15,流行病学,20111022,16,传染源 ：带狂犬病毒的动物,发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占8090%，其次为猫和狼。发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。患病动物唾液中含有大量的病毒，于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。,20111022,17,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐
5、狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,20111022,18,传播途径,主要通过被患病动物咬伤、抓伤传播。眼结合膜被病兽唾液沾污，或病兽唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面，或经呼吸道及消化道粘膜感染。,20111022,19,狂犬病的传播,人类,20111022,20,易感人群,人对狂犬病普遍易感.兽医、动物饲养者与猎手尤易感染。被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%60%。,20111022,21,被病兽咬伤后是否发病的有关因素,1、咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多
6、。2、咬伤的严重性：创口深而大者发病率高。3、局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病少。4、及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者 发病率低。5、被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。,20111022,22,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,20111022,23,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被
7、抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,20111022,24,20111022,25, 全国1984-2001年狂犬病发病数,20111022,26,发病机理,20111022,27,狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。发病原理分为三个阶段,1、局部组织内小量繁殖期2、从周围神经侵入中枢神经期3、向各器官扩散期,20111022,28,1、局部组织内小量繁殖期,病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖。约46日内侵入邻近的末梢神经。此时病人无任何自觉症状。,20111022,29,2、从周围神经侵入中枢神经期,病毒沿末梢传入神经的轴突迅速上行向中枢神经
8、作向心性扩展，到达脊髓背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到达脑部，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,20111022,30,3.向各器官扩散期,病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。,20111022,31,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病
9、毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,20111022,32,20111022,33,病理变化,20111022,34,病理变化,病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。,20111022,35,80%病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约310m 的嗜酸性包涵体(病毒集落)，即内基小体（Negri body）。是本病特异且具有诊断价值的病变。,20111022,36,20111022,37,20111022,38,20111022,39,
10、20111022,40,临床表现,潜伏期:长短不一，短的5日，长的达19年或更长，多数13个月。,20111022,41,影响潜伏期长短的因素,儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短。此外，潜伏期长短也与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。,20111022,42,典型病例临床经过分为三期,1.前驱期2.兴奋期3.麻痹期,20111022,43,前驱期,有低热、倦怠、头痛、恶心、烦躁、全身不适。继而恐惧不安、对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。本期持续24日,警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，
11、出现蚁走感,20111022,44,兴奋期 持续13日,高度兴奋极度恐怖恐水怕风流涎神志清楚可出现精神失常、幻视幻听,20111022,45,兴奋期 持续13日,神志清楚但表现为高度兴奋，突出的是极度恐怖表情、恐水、怕风。体温常升高，380C400C。,20111022,46,恐水,恐水是本病的特症，在饮水、见水、闻流水声或谈水时即可诱发严重咽喉肌痉挛、呼吸困难等。故患者渴极畏饮，饮不能下咽，声嘶和脱水。,20111022,47,怕风,怕风也是本病常见的症状。外界多种刺激，如微风、吹风、声响、光亮、触动等均能诱发咽喉肌痉挛。常常因声带痉挛而伴有声嘶、说话吐词不清。,20111022,48,交感
12、神经功能亢进的表现,患者交感神经功能亢进，表现为大量流涎（唾液分泌增加）、乱吐唾液、大汗淋漓、心率加快、血压上升。,20111022,49,麻痹期,痉挛减少，逐渐安静，出现全身性弛缓性瘫痪，呼吸变慢及不整，由安静进入昏迷.可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6-18小时。 总病程一般在6日以内，超过10日者极少见。,20111022,50,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡,20111022,51,兴奋期,情绪波动(激动/抑郁, 攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)
13、完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约80%,麻痹型(哑型) 狂犬病,约20%,持续数天 两种类型,20111022,52,麻痹型或静型狂犬病,脊髓和延髓受损为主的表现无兴奋期和典型的恐水表现表现:高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、大小便失禁，最终因瘫痪死亡。,20111022,53,实验室检查,20111022,54,实验室检查,1血象：白细胞总数1230109/L不等，N在80%以上。,20111022,55,2免疫学试验 采用ELISA检测血清中特异性抗体，用于证实狂犬病诊断。,20111022,56,3. 病原学检查（1）病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种鼠脑
14、，分离病毒。 （2）内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约7080%。 （3）RT-PCR检测病毒核酸 （4）抗原检查：取病人脑脊液或唾液或咬伤部位皮肤组织直接涂片，通过免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，阳性率98%。还可使用快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。,以上任何一项阳性时可确诊,20111022,57,狂犬病诊断,患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。,20111022,58,狂犬病诊断标准,1、流行病学史 有被犬、猫、野生
15、食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。2、临床症状2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。2.2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。,20111022,59,3、实验室检查3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 。3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3 死后脑组
16、织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。,20111022,60,4、病例分类临床诊断病例： 具备流行病学加临床症状两条中的任何一条。确诊病例： 临床诊断病例加实验室检查的任何一条。,20111022,61,鉴别诊断,本病应与病毒性脑炎、破伤风、格林巴综合征、脊髓灰质炎、假性恐水症、接种后脑脊髓炎、神经官能症等疾病相鉴别。,20111022,62,治疗,（一）一般处理 单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员戴口罩和手套、以防感染。严格消毒病人的分泌物和排泄物。 （二）加强监护 （三）对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。有
17、心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。,20111022,63,预防 （一）加强动物管理，控制传染源,1宣传养狗及其他动物的危害。 2捕杀带毒野犬。 3家犬登记管理和疫苗接种。 4带毒犬或野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。,20111022,64,WHO 对暴露后分级及处理的指导原则,暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理,20111022,65,医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。判定暴露级别伤口处理 暴露后免疫,主动免疫被动免疫,20111022,66,伤口
18、处理,人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。,20111022,67,（一）彻底冲洗 用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭或清水彻底冲洗伤口至少30分钟。 尽可能去除狗涎，挤出污血。,20111022,68,（二）消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。,20111022,69,（三）冲洗和消毒后伤口处理。 1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。在伤口底部和周围用人源狂犬病免疫球蛋白或 抗狂犬病免疫血清行局部浸润注射。2.伤口较大或面部
19、重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。 3.伤口较深、污染严重者进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,20111022,70,暴露后免疫,主动免疫:狂犬病疫苗接种 被动免疫:抗狂犬病免疫血清 人源狂犬病免疫球蛋白,20111022,71,（一）首次暴露后狂犬病疫苗接种。 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程
20、序注射狂犬病疫苗.接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。 注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,20111022,72,（二）再次暴露后疫苗接种。 全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。,20111022,73,(三)对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。,20111022,74,对于类暴露及免疫功能低下者类
21、以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗狂犬病血清或人源狂犬病免疫球蛋白.,20111022,75,（一）过敏试验。 注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1101100稀释血清0.1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。,20111022,76,（二）使用剂量。 人源免疫球蛋白20IUkg。 动物源性抗血清40IUkg。,20111022,77,（三）注射方法和要求。,1.注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。7天内注射血清仍有效
22、。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。 2.实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。 3.注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。,20111022,78,4.如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周
23、围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,20111022,79,5.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行。 6.对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。,20111022,80,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,20111022,81,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,20111022,82,谢谢,
