1、第十五章 常见急症,主要内容,第一节 小儿惊厥第二节 充血性心力衰竭 第三节 感染性休克,第一节 小儿惊厥,惊厥是由于多种原因使脑功能暂时紊乱,导致神经元异常放电,引起全身或局部骨骼肌群突然发生不自主的强烈收缩,常伴意识障碍。俗称“惊风”或“抽风”。,病因,感染性疾病,非感染性疾病,颅内疾病颅脑损伤与出血先天发育畸形颅内占位性病变各种特发性癫痫其他如脑白质营养不良,颅外感染热性惊厥 最常见中毒性脑病其他如破伤风等,颅外疾病水电解质紊乱维生素缺乏遗传代谢性疾病全身性疾病中毒,颅内感染各种病原体感染,典型表现,突然意识丧失或跌倒,两眼上翻或凝神、斜视,头向后仰或转向一侧,牙关紧闭,面部、四肢呈强直
2、性或阵挛性抽搐伴有屏气、发绀、口吐白沫、大小便失禁,经数秒、数分钟或十几分钟后惊厥停止。在发作时或发作后检查患儿,可见瞳孔散大、对光反应迟钝。部分患儿发作停止后不久意识恢复,年长儿多入睡,醒后常出现疲乏、头痛,对发作不能回忆。,二、临床表现,二、临床表现,肢体阵挛性惊厥,小婴儿惊厥:眼角、口角抽动,一侧肢体抽动或两侧肢体交替抽动。,新生儿惊厥:呼吸暂停、双眼凝视、阵发性青紫、面肌抽动似咀嚼及四肢抖动等。,二、临床表现,单纯性热性惊厥,复杂性热性惊厥,发病年龄 6个月至3岁小儿多见,发病时间 热性疾病初期体温骤升时,发作表现 多数呈全身性强直-阵挛性发作,发作频率 一次热性疾病过程中,一般只有一
3、次发作,家族史及预后 热性惊厥家族史;预后良好,发病年龄 3岁,发作时间 初次发作为高热时惊厥,发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥,持续时间 一次惊厥发作持续15分钟以上,发作表现 局灶性 发作,发作频率 24小时内发作2次及以上;反复频繁的发作,累计发作总数5次以上,家族史 可有癫痫 家族史,二、临床表现,惊厥发作持续30分钟以上,或两次发作间歇期意识不能完全恢复的称为惊厥持续状态,是惊厥的危重型,多表现为全身性强直-阵挛性发作,由于惊厥发作时间过长可引起脑水肿、脑组织缺氧损伤,死亡率较高,预后差。,三、实验室检查,三大常规检查,必要时作脑脊液、脑电图、头颅X线平片、超声波、CT及磁共振等
4、检查,血气分析,血清电解质测定,四、诊断及鉴别诊断,感染中毒症状,意识障碍及颅内高压,脑脊液检查异常可确诊。,中毒性脑病,中枢神经系统感染,Reye综合征,热性惊厥,感染中毒症状、意识障碍及颅高压,脑脊液检查正常。,病毒感染史,意识障碍,肝损害,具有热性 惊厥特征,四、诊断及鉴别诊断,无热惊厥,颅内出血,电解质紊乱,低血糖,中毒,高血压脑病,癫痫,遗传代谢性疾病,脑发育异常,窒息、产伤史或颅脑外伤史。颅脑B超、CT明确诊断,喂养不当或腹泻病史,血清电解质检查可确诊,营养不良、饥饿、腹泻或应用胰岛素的病史,常于清晨发生,血糖检查可确诊,毒物、药物接触史或不洁饮食史;幼儿和学龄儿童较多见,起病急,
5、可伴其他中毒症状,急慢性肾炎病史,血压急剧升高。,反复无热惊厥发作史,发作形式多种多样,脑电图检查有助于诊断。,伴有发育障碍或特殊外貌与体征。,反复发生惊厥,常伴有头小畸形、智力低下和体格,五、治疗,治疗原则: 控制惊厥 治疗脑水肿 防止脑损伤 病因治疗,五、治疗,治疗,第二节 充血性心力衰竭,充血心力衰竭是由于各种原因引起心脏的泵功能减退,使心脏的排出量不能满足全身组织代谢的需要,并导致静脉回流受阻,脏器淤血而引起一系列的临床症状和体征。以婴儿期发病率最高。,一、病因及发病机制,一、病因及发病机制,心排血量减少,发病机制,二、临床表现,三、辅助检查,心电图,X线检查,超声心电图,四、诊断,安
6、静时心率增快,婴儿180次/分,幼儿160次/分,不能用发热或缺氧解释者;呼吸困难,发绀突然加重,婴儿安静时呼吸60次/分,幼儿40次/分;肝大达肋下3.0cm以上,或短时间内较前增大超过1.5cm以上;心音明显低钝或出现奔马律;突然烦躁不安,面色苍白或发灰,而不能用原有疾病解释者;尿少、下肢水肿,除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所致者。上述前四项为主要依据,尚可结合后两项及辅查任一项目综合判断。,临床诊断依据,五、治疗,心力衰竭的治疗措施,减轻心脏负荷增强心肌收缩力根本治疗是去除病因,五、治疗,1、一般治疗(1)休息(2)镇静(3)吸氧(4)饮食(5)限制入液量,有气急和发绀者应给予
7、吸氧,采用40%-50%氧气湿化后经鼻导管或面罩吸入。,易消化和富有营养的食物,进食宜少量多次,同时适当限制钠盐。,每日总液量不应超过60ml/kg,以10%葡萄糖液为主,电解质入量应根据生理需要及血液中电解质浓度而定,于24小时内均匀补充。心力衰竭时常合并有酸中毒、低血糖、低血钙,应及时纠正。,应卧床休息,五、治疗,2、洋地黄类药物应用 剂型选择及用法 地高辛 小儿最常见的洋地黄制剂 毛花苷C(西地兰) 毒毛花苷K,五、治疗,洋地黄药物的临床应用剂型选择及用法,五、治疗,2、洋地黄类药物应用 剂型选择及用法,用药的基本原则:,洋地黄化量,维持量,小儿心力衰竭大多急而重,故一般采用快速饱和量法
8、,即首次给洋地黄化总量的1/2,余量分成两次,每隔46小时给一次,多数患儿可于812小时内达到洋地黄化。,首次给药24小时后(或洋地黄化后12小时)开始给维持量,维持量为饱和量的1/4。对轻度或慢性心力衰竭患儿,也可开始就用地高辛每日维持量法,经57天后缓慢洋地黄化。维持量应用多长时间视病情而定。,2、洋地黄类药物应用 注 意 事 项用药前应详细询问患儿近23周内洋地黄的使用情况;洋地黄的剂量应个别化;钙剂可加重洋地黄的毒副作用,故用药过程中不应与钙剂同时应用;患儿对洋地黄的耐受降低,应酌情减量1/3,且饱和不宜过快。未成熟儿及2周的新生儿,按婴儿剂量的1/2-2/3计算。低血钾患儿应用洋地黄
9、前后应做心电图检查以便对照。,五、治疗,五、治疗,2、洋地黄类药物应用 洋 地 黄 中 毒 小儿洋地黄中毒最常的表现为心律失常,如房室传导阻滞、室性期前收缩及阵发性心动过速等;其次为恶心、呕吐等胃肠道症状;嗜睡、头晕、色弱等神经系统症状较少见。发现洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂,同时补充钾盐。,五、治疗,6、病因治疗,3、利尿剂,4、血管扩张剂,5、其他药物治疗,第三节 感染性休克,又称中毒性休克。是由于严重感染所引起的急性循环障碍,有效循环血容量减少,组织血流灌注不足,而致的复杂综合病征。,感染性休克,第三节 感染性休克,又称中毒性休克。是由于严重感染所引起的急性循环障碍,有效循环血容
10、量减少,组织血流灌注不足,而致的复杂综合病征。,一、病因及机制,病 因,易患因素,病 原,常见原发感染,一、病因及机制,发病机制,致病微生物及其毒素,激活体内相应反应系统,最终使微循环痉挛、扩张和麻痹,使有效循环血量减少,组织细胞缺血缺氧,代谢紊乱,诱发多脏器功能衰竭;微循环不通畅,致回心血流量减少,血压明显下降,使缺氧和酸中毒更明显,甚至引起DIC。,微循环障碍,一、病因及机制,发病机制,免疫炎症反应失控,神经体液,二、临床表现,休克出现前患儿可有感染灶及相应临床表现。如肺炎常伴明显呼吸困难、发绀及肺部湿罗音等。中毒型菌莉多有脓血便。继而出现中毒症状,如寒战、高热;烦躁或嗜睡,重者惊厥、昏迷
11、,皮肤苍白或灰暗,心音低钝、心率快。有时呕吐、腹胀。若治疗不及时则出现休克表现。,二、临床表现,临 床 分 期,休克代偿期,休克失代偿期,休克不可逆期,三、实验室检查,三、实验室检查,四、诊断,感染性休克代偿期诊断标准符合以下6项之中的3项,1.意识改变:烦躁不安或萎靡,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥。2.皮肤改变:面色苍白发灰,唇周、指趾发绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。3.心率脉搏:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。4.毛细血管再充盈时间3秒(需除外环境因素影响)。5.尿量1ml/(kgh)。6.代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。,四、诊断,感
12、染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降,收缩压该年龄组第5百分位,或该年龄组平均值减2个标准差。即:1-12个月70mmHg,1-10岁70mmHg+2年龄(岁),10岁90mmHg。,感染性休克失代偿期诊断标准,临床表现分型,暖休克,冷休克,为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊,且可很快转为冷休克。心率快,血压低,过度通气,中心静脉压高,心排出量低多为失代偿表现。,为低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长。儿科患者以冷休克为多。,五、治疗,抢救休
13、克对症处理控制感染保护脏器功能,感染性休克原则,五、治疗,补充血容量血管活性药物控制感染和清除病灶肾上腺皮质激素纠正凝血障碍其他治疗,综合治疗措施,五、治疗,补充血容量,扩容治疗,继续输液,维持输液,纠正酸中毒,抗休克治疗的基本手段。多用2:1等渗含钠液(2份生理盐水:1份等张碳酸氢钠);快速输液应于1-1.5小时快速静滴20ml/kg;对重症休克患儿,多同时用晶体与胶体液扩容。,轻症休克首批快速输液后血压多可回升,并趋稳定。重症患儿血压仅略有回升,此时需继续输液,在6-8小时内给予液体30-60ml/kg,有时酌情可用至80-100ml/kg,依生化结果给予1/2-2/3张液体。宜“先浓后谈
14、”,必要时也可再用低分子右旋糖酐5-10ml/kg。经上处理,若患儿安静入睡或神志清楚,四肢温暖,毛细血管再充盈时间1秒;收缩压90mmHg,脉压差30mmHg,脉搏有力,尿量1ml/(kgh)可视为休克得到纠正。,用于维持生理需要。考虑到患儿微循环障碍已解除,且在抗休克阶段已输入大量液体,休克基本纠正后第1个24小时输液量为50-80ml/kg,多用含钾维持液均匀输入。,纠酸与扩容多同时进行。首批快速输注2:1等渗含钠液或用1.4%碳酸氢钠之后,应视血气结果调整继续输液成分,5%碳酸氢钠0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L,可按以下公式计算碳氢钠液量;(22-测得病人的C
15、O2CPmmol/L)0.4490.5体重(kg)= 所需5%碳酸氢钠量(ml),一般以pH值维持在7.25以上即可。婴幼儿已有脏器功能衰竭时纠酸应慎重进行,更不可快速给予高渗碳酸氢钠。,五、治疗,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,莨菪类药物,正性肌力药物,硝普钠,5-10g/(kgmin)持续静脉泵注,根据血压监测调整剂量,最大量不宜超过20g/(kgmin)。,血管活性药物,0.05-2g/(kgmin)持续静脉泵注,冷休克或有多巴胺抵抗时首选。,0.05-0.3g/(kgmin)持续静脉泵注,暖休克或有多巴胺抵抗时首选。用药要注意个体化原则。,主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱。,伴有心功能障碍,疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5-10g/(kgmin)持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大量不宜超过20g/(kgmin)。还可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。,心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿,在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂,如硝普钠0.58g/(kgmin),应从小剂量开始,避光使用。,五、治疗,控制感染和清除病灶肾上腺皮质激素纠正凝血障碍其他治疗,谢谢,