1、 1 江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案 （ 公开征求意见 稿） 为 加快 构建 我市 城乡一体化的基本医疗保险体系，实现 城乡参保人 公平享有基本医疗保险权益，根据省关于推进医疗保险城乡一体化工作的精神，结合我市实际，制定本改革方案。 一、改革目标 （一）目标任务。 1.整合职工基本医疗保险（ 以下 简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（ 以下 简称城乡医保），建立 “五 统一 ”的江门市基本医疗保险城乡一体化制度（以下简称医保城乡一体化），即统一覆盖范围、统一筹资 政策 、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务，着力解决 “看病难、看病贵 ”问题，确保 参保人 公平享有更高水平的基本医
2、疗保障 。 2.稳步提高基本医疗保险待遇水平， 到 “十三五 ”期末职工和城乡居民住院政策范围内支付比例不低于 80%。 3.扩大医保城乡一体化覆盖面，逐步降低缴费费率， 从 2019年起 用人单位缴费费率下调至 5.5%，减轻企业缴费负担，努力实现应保尽保。 （二）基本原则。 我市医保城乡一体化改革基本原则是创新体制、促进公平；普惠适度、持续发展；互助共济、强化保障；统筹协调、有序推进。 二、改革内容 （一） 制度并轨实现城乡一体 。 按照 “统一制度、基金合并 ”的原则，将职工医保和城乡医保 整合并轨，构建适合我市参保人基本医疗需求的多层次医保城乡一体化体系，参保人享受基本医疗保险和大病保
3、险保障，确保原医保待遇不降低。 医保城乡一体化由 基本医疗保险一档（以下简称一档） 、 基本医疗保险二档（以下简称二档） 构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档 待遇 在2 一档待遇的基础上 提高 住院统筹、特定病种门诊补助 和 普通门诊统筹 等待遇 ，并 设置 个人账户。 （二）统一覆盖范围。 1.下列 对象 应当参加 一档 ： （ 1）本市户籍的未就业城乡居民 ； （ 2）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含 高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生； （ 3）在 本
4、市参加社会保险异地务工人员在我市就读的子女（包括 非本地居民户籍但在我市全日制中、小学就读的在校学生 ）和学龄前子女 ； （ 4）本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工 的 个体工商户（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工 的 个体工商户业主，以下简称职工）、达到法定退休年龄或退休的人员 （以下简称退休人员） ； （ 5） 在本市 领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员） ； （ 6）本市户籍灵活就业人员 （以下简称灵活就业人员） ； （ 7） 在本市注册登记的 无雇工 的 个体工商户 （以下简称无雇工 的
5、个体工商户） 。 上述（ 1）、（ 2）、（ 3）人员以下统称城乡居民参保人。 2. 下列 对象 在参加一档的基础上，应当依法参加二档： （ 1）用人单位、职工和退休人员； （ 2） 失业人员 ； （ 3） 以职工身份参加一档的 灵活就业人员 和 无雇工 的 个体工商户 。 （三）统一筹资 政策 。 坚持多渠道筹资，合理确定用人单位缴费 、个人缴费和财政补助的责任，完善筹资动态调整机 制，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制。 3 1.缴费主体。 城乡居民 参保人 参加一档，实行个人缴费和政府财政补助相结合；本市户籍城乡困难居民参加一档由政府各级财政全额补助。职工参加 一档、
6、二档 分别 由用人单位和个人共同缴费 ；失业人员参加 一档、 二档的费用从失业保险基金中支付；以职工身份参保的 灵活就业人员和无雇工 的 个体工商户 参加 一档、 二档费用由个人全额负担。 本市 户籍 的 城乡困难居民包括： （ 1）低保对象（含最低生活保障家庭儿童）； （ 2）重度残疾人（含重度残疾儿童）； （ 3）低收入家庭（指各区（市）民政 部门核发 “低收入家庭证 ”的家庭）中 60 岁以上的老年人和未成年人（含纳入特困人员救助供养范围的儿童）； （ 4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、
7、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）； （ 5）农村五保户； （ 6）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发 200810 号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）； （ 7）精神 和智力残疾人。 对计生优待户（ 农村独生子女户和纯生二女结扎户 ）的补助办法按各区（市）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。 2.缴费标准。 2017 年 1 月 1 日至 6 月 30 日职工医保和城乡医保缴费标准按原规定（含职工医保 过渡性医疗保险补偿费） 执行，2017 年 7 月 1 日起按以下办法执行
8、 ： （ 1）一档缴费标准。 城乡居民 缴费标准 。 建立与城乡居民可支配收入相挂钩的筹4 资机制。个人缴费标准 按我市上上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数 确定 ，缴费费率分三年时间达到 1.6%，分别为： 2018年 1.2%、 2019 年 1.4%， 从 2020 年起为 1.6%（ 2017 年度个人缴费标准为每人每年 200 元 ） 。 国家和省规定的个人缴费高于我市规定的城乡居民个人缴费标准时，按国家和省规定执行；财政补助标准根据国家和省的规定执行。 职工 缴 费标准。 按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下： 缴费基数。 参加一档的用人单位、职工 以参保职工上年
9、申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保职工上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数 300以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。 最低 缴费基数 分三年达到 省、 市公布的我市 上上年度在岗职工月平均工资 的 80%，分别为： 2018年 65%、 2019 年 75%，从 2020 年起为 80%（ 2017 年最低缴费基数为 2906 元）。 缴费费率。 一档的缴费费率为 3.5%，其中用人单位为 3.0%，职工个人为 0.5%。 失业人员 、 灵活就业人员和无雇工 的 个体工商户均统一按最低缴费基数的 3.5%缴纳
10、。 （ 2）二档缴费标准。 按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下： 缴费基数。 缴费基数与以职工身份参加 一档 的缴费基数一致。 缴费费率 。 缴费费率按以下规定： 二档的缴费 费率 2017 年下半年 为 4.5%、 2018 年 为 4.3%， 从2019 年起 为 4.0%，其中用人单位逐年降低缴费费率， 2017 年下半年 为 3.0%、 2018 年 为 2.8%， 从 2019 年起 为 2.5%，职工个人缴费费率 统一为 1.5%。 失业人员及 以 职工身份参保的灵活就业人员和无雇工 的 个5 体工商户 按 对应年度的 最低缴费基数 和缴费费率 缴纳 。 一档 、二
11、档 的个人缴费标准、财政补助标准 、最低 缴费基数和缴费费率 等具体标准由市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社 会保险基金管理 局根据基金收支情况提出调整意见，报市政府同意后公布执行。 3.缴费方式。 以自然年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）为一个 基本医疗保险 社保年度。 参加 一档 的 城乡居民每年 12 月 31 日前，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的医保城乡一体化征收服务机构 一次性 缴纳下一年度 全年 的医疗保险费（中途不退费），并享受缴费对应年度的医保待遇（具体缴费时间另行制定公布） 。 同时 参加 一档、 二档 的 用人单位和职工、失
12、业人员（失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向地税部门支付） 、 灵活就业人员 （在户籍所在地同时参加一档、二档）、 无雇工 的 个体工商户 （在工商营业执照上登记的经营场所 所在地同时参加一档、二档） 向属地地税部门逐月申报缴费，失业人员从 申请领取失业保险金之日 的当月 1 日起享受待遇，其他参保人自缴费次月1 日起享受待遇，停止缴费次月 1 日起停止享受待遇。 以下特定城乡居民（以下简称特定人群），可年度内中途参加一档，并按规定的全年缴费标准缴费，从参保缴费成功次月 1日起享受医保待遇，自出生之日起 90 天内参保缴费成功的新生儿从出生之日起享受医保待遇： （ 1） 学龄前儿童（含本
13、市户籍新生儿和在本市参保异地务工人员的新生儿）、新转入江门就读学生； （ 2）当年就业转失业人员 （含跨年 按规定领取完失业 保险金人员 ） ； （ 3） 当年退休人员； （ 4） 当年的 退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员； （ 5）未参保的困难居民。 医保城乡一体化职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴；城6 乡居民 个人 缴费 部分 从社保卡金融账户（或个人指定银行账户）扣缴。城乡居民应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户，因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。 4.累计缴费年限。 2018 年 1 月 1 日前 已参加我市 职工医保 的，
14、医保城乡一体化 规定 可终身享受医疗保险待遇 的最低 累计缴费年限 （以下简称最低累计缴费年限 ） 为 20 年 ； 2018 年 1 月 1 日后 （含 1 月 1 日） 在我市首次 以职工身份同时参加一、二档的参保人 ，最低累计缴费年限为 25 年。 只 参加一档的 参保人 ，不累计缴费年限 ； 以职工身份 同时 参加 一、 二档的参保 人 ，可累计缴费年限，其累计缴费年限 达到最低累计缴费年限 （符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满 10 年）并退休的，可不再缴费 。 以职工身份同时 参加 一档、 二档的参保人退休 时，其 累计缴费年限未 达到最低累计缴费年限 的，按
15、以下办法缴费： （ 1）参保人缴费年限（含视同缴费年限）累计不足 最低累计缴费年限 的，按办理一次性缴 费手续时当年公布的 一档、 二档最低缴费基数和用人单位 一档、二档合计 缴费费率计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在我市职工基本养老保险个人养老金账户中，按每年公布的 一档、 二档最低缴费基数和用人单位 一档、二档合计 缴费费率逐月代扣代缴，直至累计缴费年限 达到 规定的 最低累计缴费年限。 （ 2）原参加职工医保的缴费年限、 符合国家 和省 规定的 退役军人 （是指符合转发劳动和社会保障部、民政部、财政部关于进一步落
16、实部分军队退役人员劳动保障政策的通知（粤劳社发 2007 13 号）中规定的人员） 的视同缴费年限 可并入其 医保城乡一体化 累计缴费年限，原参加城乡医保的缴费年限不纳入医保城乡一体化累计缴费年限计算。 （ 3）跨统筹地区就业的参保职工，其医疗保险关系转移接7 续按国家和省的规定执行，其累计缴费年限按上述办法计算。 （四）统一待遇 水平 。 2017 年 1 月 1 日至 6 月 30 日，参保人仍按原职工医保、城乡医保的规定享受 住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、 大病保险待遇（其中个人账户待遇从 2017年 1 月 1 日起固化）， 2017 年 7 月 1 日至 2017 年 1
17、2 月 31 日，一档城乡居民住院报 销比例二级定点医疗机构 比原城乡医保提高 3个百分点（即连续缴费不足 2 年的提高至 73%，连续缴费满 2 年以上的 提高至 78%）， 其他仍按原城乡医保待遇水平不变 ； 一档、二档职工 待遇仍按原职工医保待遇水平不变。 从 2018 年 1 月 1日起， 统一按以下标准享受一档、二档待遇： 1.一档 待遇。 （ 1）住院统筹待遇。 住院报销比例。 住院报销比例分别为一级 及以下 定点医疗机构 （含基层定点医疗机构，下同） 85%，二级定点医疗机构 80%，三级定点医疗机构 55%，非定点医疗机构 40%，约定医疗机构（限参加 二档 的 参保人，下同）
18、 50%。 起付 标 准。 起付标准 分别为一级 及以下 定点医疗机构 500 元，二级定点医疗机构 600 元，三级定点医疗机构 900 元，非定点医疗机构 1500 元，约定医疗机构 1000 元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。 年度最高支付限额。 基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为 20 万元。 参加一档的 退休 人员 在上述起付线标准的基础上降低 100元，在上述住院报销比例基础上提高 5 个百分点，在 个人 约定医疗机构报销比例和起付线按我市同等医疗机构级别执行。 农村五保供养对象住院可以享受零起付 线，在 一级
19、及以下 定点医疗机构 住院，基金报销比例提高 10 个百分点。 符合计划生育政策未参加生育保险的，孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇，基金支付费用低于 500 元的，按每人每次 500 元8 支付。 （ 2）特定病种门诊补助待遇。 详见附表。 （ 3）普通门诊统筹待遇。 参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为 70%，累计每人每年支付最高限额为 180 元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。 （ 4） 大病保险 待遇。 参加 一档 的参保人在享受住院统筹待遇的基础上，按以下规定享受大病保险待遇 ，大病保险起赔标准按 我市 上上年度城乡居民人均可支配收入确定（其中
20、2017 年维持 1 万元不变 ） ： 赔付比例。 参保人超过 起赔标准 以上、 12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付线标准以内的费用，下同），由大病保险赔付 60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过 起赔标准的 30%以上、 12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付 70%；特困供养人员超过 起赔标准的 20%以上、 12 万元（含 12 万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付 80%。参保人超过 12 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险 赔付 70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过 12 万以上的年
21、度累计自付医疗费用，由大病保险赔付 80%；特困供养人员超过 12 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付 90%。 年度最高支付限额。 大病保险资金对参保人在社保年度内累计最高赔付限额为 24 万元。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。 在约定医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例按上述标准执行 。在非定点医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例在上述标准 的基础上降低 10 个百分点。 2.二档待遇。 为确保原职工医保参保人医疗保 障待遇不降低，进一步为有医疗需求的人员提供更好的医疗保障，结合我市参保人实际需求情况， 在享受一档待遇的基础上 设置二档 待遇，
22、具体9 如下： （ 1）住院统筹待遇。 住院报销比例。 二档 参保人，在定点医疗机构（含约定医疗机构）住院， 享受一档待遇后 个人年度累计自付范围内医疗费用（不含起付线标准以内的费用，下同）在 5000 元（含 5000 元）以内的，由 基金 支付 50%。个人年度累计自付范围内医疗费用在5000 元以上、 20 万元（含 20 万元）以内的，由 基金 支付 85%。个人年度累计自付范围内医疗费用超过 20 万元以上的，由 基金支付 90%。在非定点医疗机构发生的费用， 基金 支付比例在上述标准 基础上降低 10 个百分点。 年度最高支付限额。 基金 对 二档 参保人在社保年度内累计最高支付限
23、额为 20 万元。 （ 2）门诊特定病种待遇。 详见附表。 （ 3）普通门诊统筹待遇。 二档 参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上，可再选择 1 家非基层定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（简称其他选定医疗机构）。 参加 二档 的 参保人增加门诊选点后，经基层选定医疗机构转诊后 30日内在其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为 60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为50%；最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇，基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额为 50 元和 40 元（基层选定医疗机构年度最
24、高支付限额共 600 元，其中 一档 最高支付限额 为 180 元，先使用完 一档 最高支付限额后 二档 最高支付限额为 420 元，以月度限额计算超出年度限额 420 元后的部分，基金不予支付；其他选定 医疗机构年度最高支付限额 480 元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。 （ 4） 个人账户待遇。 在职年龄段参保人划入办法。 2017 年 1 月 1 日起，在职年龄段参保人按我市职工医保 2016 年 12 月实际划账标准和对应的个10 人实际缴费基数计算划账金额划入个人账户。其中， 2016 年 12月有个人账户划账记录的职工医保参保人，按 2016 年
25、12 月实际个人账户划账金额进行划入； 2016 年 12 月无个人账户划账记录，以参保人历史个人账户最高划账金额与 2016 年 12 月对应年龄段个人账户最低划入金额进行比较，按 就高的划账金额进行划入。 2017 年 1 月 1 日起，首次参加我市职工医保的，按 2016 年12 月对应年龄段个人账户最低划账金额划入个人账户。 2016年 12月个人账户对应在职年龄段最低划入金额分别为：35 周岁以下（含 35 周岁）为 60.20 元； 35 周岁以上至 45 周岁（含45 周岁）为 72.24 元； 45 周岁以上至退休为 84.28 元。 与上述划账金额对应的实际缴费基数比较，参保
26、人个人实际缴费基数有提高的，仍按上述划账金额标准划入个人账户；有降低的，按降低后实际缴费基数和 2016 年 12 月职工医保对应年龄段实际划账标准重新计 算的划账金额划入个人账户。 退休参保人划入办法。 享受个人账户的参保退休人员，不作调整，仍按原职工医保办法划入个人账户。 2018 年 1 月 1 日后 （含 1 月 1 日） 在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。 3.建立住院统筹转诊、备案报批制度。 对按规定转诊的住院参保人可以连续计算起付线。 未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例降低为上述标准的 50%。 4.建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制。 只 参加 一档 的 参保人连续缴费 1 年（含 第 12 个月） 以内 的，对应享受待遇期间其 一档 住院统筹待遇（含大病保险 ，下同 ） 的累计最高支付限额分别降低为原标准的 50%； 连续缴费 1 年以上、2 年（含 第 24 个月） 以内 的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的 70%； 连续缴费 2年以上 的，其 一档 的累计最高支付限额按规定全额享受。
