1、一、电击伤,南京医科大学第一附属医院吴 昊,俗称触电，是指电流与伤员直接接触进入人体，或在高电压、超高电压的电场下，电流击穿空气或其它介质进入人体而引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏和呼吸骤停,电击伤（electrical injury）,病因,缺乏安全用电知识雷雨电击高温、高湿、出汗医源性意外事故跨步电压,电击时烧灼伤,电击伤口,发病机制,电流强度 触电部位电阻种类 触电时间频率 电流体内径路电压 环境气象条件,电流, 电流增大肌肉持续痉挛收缩 交流电比直流电危害大 15150Hz中5060Hz危险大 心脏应激期、屈曲性抓握,不同强度5060Hz电流通过人体1秒钟作用,电压,低
2、电压强电流致局部烧伤 220V可致心室纤颤 1000V可致呼吸麻痹,电阻,在一定电压下，皮肤电阻越低，通 过的电流就越大 电流接触人体后迅速向体内邻近组 织扩散，选择由电阻小的组织前进,不同情况下个体的皮肤电阻,电流对人体主要两个作用,分裂和电解 动作电流 离子运动 肌肉、神经 热效应 电能 热能 组织烧伤, 电流出入口 电流通过大脑 电流通过肌肉 电流通过内脏 电流通过骨骼系统 电流通过眼部,不同电阻、组织，损伤不同,一侧上肢 另一侧上、下肢 左侧上肢 左侧下肢,电流在体内的危险径路,电流接触时间越长，损伤越严重闪电，100亿V、200万mA，极短 时间内休克、室颤、呼吸麻痹或 组织撕裂、炭
3、化、立即死亡,电流接触时间,临床表现,全身表现轻型出现头晕、心悸、皮肤脸色苍白、口唇发紫、惊恐、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及心搏加快，敏感者可晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复,重型,持续抽搐、肢体骨折、休克、昏迷 低电压电流室颤、呼吸停止、“假死” 高电压电流呼吸麻痹、昏迷、心搏存在 高电压强电流呼吸循环同时受累，即死,局部表现,低电压所致的烧伤常见于电流进入点与流出点，伤面小，直径0.52cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚，一般不损伤内脏，致残率低,高电压所致的烧伤,常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小
4、底大，外浅内深”的特征。可出现坏死、感染、出血等，血管内膜受损，血栓形成，肢体广泛坏死，致残率35%60%,并发症,短期精神异常 酸中毒心律失常 急性肾功能衰竭肢体瘫痪 周围神经病继发出血、供血障碍 永久性失明、耳聋组织坏死、感染 内脏破裂、穿孔高钾血症,实验室检查,酶：肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱 氢酶、丙氨酸转氨酶尿：尿液红褐色为肌红蛋白尿EKG：心室纤颤、传导阻滞、室性早搏,救治, 脱离电源 现场急救 急诊室抢救,脱离电源, 切断电源 用木棒、竹竽等绝缘物 防二次损伤,现场急救, 现场心肺复苏 外伤紧急处置 保暖、密切观察,急诊室抢救, 心肺脑复苏 筋膜松解术及截肢 抗休克 对症处理
5、控制感染 轻型电击伤处理,抗休克补液, 电击伤常有电休克、烧伤休克、创伤休克 电烧伤常是深部组织破坏严重，补液量比 同等面积烧伤者为多 注意补液质、量、速度，胶体部分以全 血为主 心肌损害、心停搏后、颅脑伤者防肺水 肿、脑水肿,急性肾衰的预防和处理, 易急性肾衰发生：毒性物质、异性蛋白、 酸血症，致肾小管沉积和堵塞 早期用利尿剂、20%甘露醇、碱化尿液 酸中毒严重者应用5%碳酸氢钠 （24mgkg） 血液透析或腹膜透析,二、中暑(heat illness),定义：高温环境中发生体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病，分为热痉挛、热衰竭、热（日）射病。,通
6、常环境中，人体对热平衡的主动维持是在神经内分泌系统的调控下，机体多系统、器官协同作用。散热通过辐射(60%)、对流(12%)和蒸发(25%)等方式与周围环境的热交换过程来实现。,高温时（周围环境温度高于皮肤温度），散热靠出汗、皮肤及肺泡表面蒸发。蒸发1g水，散热2.4KJ。,机体热交换,非蒸发性热交换:辐射、对流和传导。其效率与周围环境热的特性有关。蒸发性热交换:出汗。其效率取决于机体与环境之间水蒸气张力之差。,病因,产热增加热适应差散热障碍,发病机制,热痉挛：水、电解质损失，细胞外液渗透压降低，水入胞内，肌肉细胞水肿，疼痛性痉挛。热衰竭：外周血管床扩张；血液浓缩；肌内高渗入水；导致低血容量，
7、心输出量增加热射病：体内热蓄积，体温调节中枢失控,临床表现,高温环境下，出现大汗、口渴、头昏、眼花、胸闷、恶心、四肢无力及发麻、注意力不集中等症状，体温正常或略高。,先兆中暑,轻症中暑,除先兆中暑的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5以上。 如能及时处理，数小时内可恢复正常。,重症中暑,热衰竭常发生于老年人及未能适应高温者。主要表现为头晕、头痛、眩晕、面色苍白、皮肤湿冷、脉细弱、呼吸浅快、血压降低、晕厥或意识朦胧，体温可正常、稍低或微升高。,热痉挛肌痉挛伴收缩痛，尤以腓肠肌痉挛多见。也可波及腹直肌、肠道平滑肌、膈肌，产生腹绞痛及呃逆，体温大多正常。,热射病：高
8、热，无汗和意识障碍。日射病：剧烈头痛、头晕、耳鸣、眼花、恶心呕吐、烦燥不安，重者惊厥、昏迷，大脑温度可达4042，但体温并不一定升高，为热射病的特殊类型。劳力型热射病&非劳力型热射病,实验室检查,热痉挛：钠、氯降低，尿肌酸增高热衰竭：血细胞比容增高，钠、钾降低，肝功异常热射病：高钾、高钙，BUN/AST/ALT/Cr/LDH/CPK增高，蛋白尿，管型尿，酸中毒，心肌损害,诊断&鉴别诊断,病史最关键实验室检查鉴别：急腹症、消化道出血、宫外孕、低血糖、脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑卒中、肝性、肾性昏迷等,治疗,现场救护的基本方法,立即脱离高温环境，迅速转移到阴凉通风处或空调房间去衣，平卧。通风降温
9、吹电风扇；冷敷头部；凉水擦浴；冰块于头部、腋下、腹股沟等处冷敷；必要时甚至可冷水浸浴选用消暑药物人丹、十滴水、避瘟丹、解暑片、霍香正气丸或涂清凉油。亦可用民间刮痧法。同时，饮用凉盐开水或其他清凉饮料。及时观察体温、脉搏、呼吸。高热、昏迷或抽搐者，应该立即送医院抢救。,环境降温体表降温：降温毯体内中心降温：410 5% GS 10002000ml ，IVD410 10% GS 1000 ml 灌肠胃管内灌注冷 NS腹膜内灌洗，自体血液体外冷却,药物降温：氯丙嗪2550mg；12次 纳络酮0.81.2mg；ivp；Q1H 对症治疗 防治多器官功能衰竭,预后,热射病是最严重的类型神经功能紊乱，肌无力
10、脑损伤与高热、昏迷的程度及时间有关,中暑预防,加强劳动、生活、工作场所的防暑、降温、通风。合理安排劳动和休息时间，避免劳动强度过大或时间过长。加强个人防护，外出时要戴宽边草帽，穿白色或浅色衣服，带解暑药。高温作业人员应供给含盐、含钾清凉饮料。,三、淹溺,淹 溺（drowning）,又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，若抢救不及时，可造成呼吸和心搏骤停而死亡,Utstein定义,淹溺是被液体介质淹没并造成原发性呼吸功能受损的过程。因在大气道内存在液体/空气界面，
11、导致患者无法呼吸。 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,Miles(1962)报道,全世界每年有15万人发生溺水，25岁以下青少年，因溺水死亡人数在事故死亡人数中占第二位，而死于溺水的10岁以下的儿童则占溺水死亡总数的25%,目前,全世界每年因溺水而死亡者约几十万人，经复苏抢救而存活者中约有1/3的人遗留持久性的脑损害美国每年因溺水意外事故而死亡者近9万人，发生近乎溺死者约8万人，是美国意外死亡的第三大原因 日本厚生省2005年报告14岁以下溺死362人，其中14岁176人，占总溺死率的27.94%;59岁年龄段占21.33%，溺死率2.5/10万，约为美国的1.5倍，欧洲各国的2
12、倍，是日本小儿意外事故中最常见的致死原因 我国上海市2001年2005年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率为43.75%。,病因, 落水后缺乏游泳能力 潜水员操作失误、潜具破损 舰船潜艇失事沉没,发病机制,溺水 刺激 屏气缺氧 进水 严重缺氧二氧化碳潴留 代谢性酸中毒,溺水死亡原因,气道阻塞大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管和肺，阻塞呼吸道，引起窒息。喉头痉孪寒冷、恐惧，引起喉部反射性痉孪造成呼吸道梗阻而窒息。,湿性淹溺,喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室颤动。湿性淹溺约占淹溺者90%,干性淹溺,喉痉挛
13、导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10%,淡水淹溺, 吸入水属低渗 肺泡塌陷 严重缺氧 低氯、低钠、低蛋白血症、溶血、 高钾血症,海水淹溺, 海水含3.5%氯化钠、钙、镁 肺水肿 高钙血症 高镁血症,淡水与海水淹溺的区别,淡水淹溺大量水分进入循环，血液被稀释，出现低钠、低氯、低钙血症及溶血，溶血的结果使细胞内的钾大量进入血浆，引起高血钾，导致心室颤动的发生。海水淹溺海水为高渗液体，含3.5%氯化钠。高渗液体进入毛细血管，因渗透压的作用致使血中水份大量进入肺内，造成严重肺水肿，导致心力衰竭。,海水吸入肺中，盐水能使血液中的液体流向肺；淡水吸入损伤肺，使液体通过肺进入血循环，增加血
14、容量，引起电解质平衡紊乱和红细胞破坏（溶血）。,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,不再强调根据淹溺的液体（海水或淡水）进行分类，尽管二者在理论上或实验室条件下有所不同，但在临床上并无区别。淹溺后果的决定因素是缺氧的持续时间和程度。,冷水淹溺, 体内中心温度3034 误吸窒息、心律失常 潜水反射（Swimming Reflex） 延长溺水者生存时间,潜水反射，最先是在海洋哺乳动物中发现，人和其他哺乳动物一样，在潜入冷水中较长时间后，仍然可能存活。冷水呛入肺，刺激反射发生，使心率变慢、末梢血管收缩、四肢和内脏的血液回流到心脏和大脑，有助于维持重要器官的功能。此外，冷水冷却机体组织，减
15、少组织耗氧量，延长在水下的存活时间。, 1963年，国外报道1例5岁小孩淹没在 冰河中22分钟仍被救活，当时正值大 雪气温-10 1964年，北京什刹海姐弟俩掉入冰下， 呼吸心跳均停止30分钟以上，其中7 岁姐姐复苏成功,患者神志不清，皮肤粘膜苍白和发绀，面部膨胀浮肿，双眼结膜充血，四肢厥冷，血压下降或测不到，呼吸、心搏微弱甚至停止，面鼻充满泡沫液体或污泥、杂草，腹部可因胃扩张而隆起，有的甚至合并颅脑及四肢损伤,临床表现, 各种心律失常，甚至室颤 心力衰竭、肺水肿,复苏过程中,心肺复苏后, 肺水肿 溶血性贫血 脑水肿 急性肾功能衰竭 肺部感染 DIC ARDS 低温综合征,实验室检查, 血气分
16、析低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒 电解质 淡水淹溺：低钠、低氯血症、溶血、高钾血症 海水淹溺：血钠、血氯、血钙、血镁 肺部X线,现场急救, 水中急救 地面急救 自救 畅通呼吸道 他救 现场心肺复苏(CPR),水中救护,贵在早!救护溺水者时必须用救生圈、球或木板等，除专职救生员或受专门训练者外，即使会游泳的人也不要徒手接近溺水者。高声呼救，争取帮助。,最新证据表明，不必常规固定颈部，除非引起淹溺的外部环境有导致外伤的可能性（推荐级别：IIa），包括潜水、滑水、酒精中毒或受伤的体征等。徒手或用器械固定颈部不但会放碍气道的充分开放，还耽搁人工呼吸的实施。,人工呼吸,对淹溺者，立即通气是首要的如无
17、法捏紧鼻子，就支起头部，开放气道，口对鼻呼吸 开放气道、人工呼吸操作与心跳骤停复苏类似 吸入不很多的水就可闻及水泡音，不会造成气道阻塞，有些则因喉部痉挛或呼吸停止未吸入液体 排除气道内的液体，推荐采用吸引的方法,胸外按压,专业人员须检查颈动脉搏动 动脉搏动难以触及，尤其是冷水淹溺时，如在10秒钟内未触及动脉搏动，必须按比例进行胸外按压和通气 只有经过专门培训者，放可在水中施事胸外按压 AED，如有除颤节律，应行电击除颤,复苏中的呕吐,澳大利亚为期10年的研究发现，2/3接受人工呼吸者，86的胸外按压和通气者会出现呕吐 头部偏向一侧，用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物 可能存在脊髓损伤，搬动时应固定头、颈和躯干,急诊室抢救, 继续心肺复苏，插管，机械通气 防治脑水肿，心衰，肾衰 维持水和电解质平衡 并发症处理（输血，高压氧等）,高级生命支持,尽早进行气管插管，机械通气 采用表面活性物质治疗溺水诱导的呼吸窘迫，但其疗效有待于进一步评价 严重低温的溺水儿童采用体外氧和器治疗仅见于个案报告 常规应用苯巴比妥、肾上腺糖皮质激素、一氧化氮、血管加压素以及恢复自主循环后的低温疗法的证据不足 改善神经系统预后低温疗法,溺水应重在预防即刻和高质量的CPR和早期进行基本生命支持可增加生存率 人工呼吸可在水中进行 不必常规固定头颈部 对改善溺水者神经系统预后的疗法有待于进一步研究,
