1、室性心律失常治疗药物选择,苏州大学附属一院 蒋文平2006年8月,1. 心律失常治疗核心,(1) 纠治AF(2) 防治SCD,2. 治疗对象,(1)无脉性VT/VF 血液动力学稳定 (2)持续性室速 血液动力学不稳定(3)多形性VT，不论持续、非持续,3. 治疗目的,(1)急性治疗中止发作(2)远期治疗预防复发，降低猝死率,4. 治疗措施,(1)中止急性发作 电复律 无脉性VT/VF 血液动力学不稳定VT 药物不能中止VT 药物复律 血液动力学稳定VT 洋地黄引起的VT 不间断性VT 反复发作多形性VT(2)远期预防复发 病因治疗 改善心肌供血 PCI，CABG 延缓重构 ACEI，ARB 抑
2、制交感活性 BB ICD 已有大量临床试验 药物 二级预防中起一定作用,5. 药物选择,(1) IA类AAD荟萃分析 18个临床试验荟萃 6500例 MI后室律失常(VA) OR 1.19 (0.991.44) p=0.07 无助于VA的近期和远期治疗 (Teokk. Electrophysiology Review 1997:1/2:207-209),(2) IB类AAD利多卡因 利多卡因作用特点 Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外K+、 PH依赖 缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维 CCU中广为应用,利多卡因地位 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因
3、 (普酰胺为IIb、C级推荐) ESCCHF 2005指南，HF合并VA不主张应用I 类AAD (III、B推荐) CHF 2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外， 不主张应用其他AAD ACLS 2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效,不推荐利多卡因的可能理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE) 3个临床荟萃分析14000例室性心律失常应用利多卡因，无助 于死亡率降低OR1.06(0.89-1.26 )p=0.50 AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏高于对照组 (肾上腺治疗) 中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺
4、 中止VT/VF的复发率较高,(3) IC类AAD普罗帕酮抗VA地位 有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多 CASH 汉堡心律失常抑制试验 MUSTT 多中心非持续性室速试验 提示心血管死亡事件增多 MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险 HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF 可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮 列为不适当用药,(4) III类AAD，胺碘酮应用 急性电生理效应 阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖 阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach 阻滞IkrIks 减慢AVN传导 轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP 基本无负性肌力作用,
5、 静注不良反应 扩血管，血压下降 推注速度 应用总量 心动过缓，发生率2 窦房结功能状态 交感张力, 慢性电生理效应 阻滞外向钾流为主 阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa-L作用小 延长QT间期明显 不发生TdP的可能原因 减少跨壁离散，不发生折返 抑制EAD、DAD，不发生触发 基本不显负性肌力, 口服远期应用不良反应 甲减、甲亢 肺纤维化 肝酶上升, 胺碘酮抗VA指南推荐 ACC/AHA 推荐用于AMI无脉性VT/VF 300mg静注配合电击 IIa、 B ACC/AHA推荐用AMI稳定持续性VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr即刻
6、效应 防治复发意义中止心速意义 中止心速，可与电复律配合应用 弥补胺碘酮复律疗效的不足 减少电复律后高复发率 近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发,ICD的年代，胺碘酮应用价值 无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防 (AVID、CIDS)中ICD的存活率都高于胺碘酮 非缺血性扩张性心肌病和无症状非持续性室速应用 ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差别(AMIOVIRT) 猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入 后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者，ICD植入得益大 ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮 (Heart Rhyt
7、hm 2006; 3:484-487),(5) II类AAD，BBs应用 AMI后立即应用BBs的价值 荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBs OR 0.87，95 CI 0.770.98 p0.02 提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13 (Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 158995), MI后长期应用BBs的价值 荟萃26个长期试验，24000例 OR 0.77，95 0.700.84 p90mmHg 前壁MI、窦性心动过速 无泵衰竭征象, 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,(6)类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用
8、荟萃27个CCB临床试验，21000例 治疗组10797例，死亡1013例 对照组 10847例，死亡990例 OR1.03 95CI 0.93-1.13，p=NS 具体的药物 Verapamil OR 0.93(0.781.10，p=NS) Diltiazem OR 0.99(0.801.24，p=NS) Dihydropyridines OR 1.16(0.991.35，p=NS) 可见在AMI后猝死一级预防中无证据应用CCBs (N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385392),(7) 非经典AAD对室律失常影响 经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞 改变电生理
9、特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常 非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变心律失常 基质或干预诱发因素，减少心律失常复发,抗VT/VF模式 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性 BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性 ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理 他汀类 I，III类AAD，胺碘酮，BBs VT/VF ICD,6. 心律失常防治观念改变,(1) 心律失常治疗以降低死亡率为准，并非降低心律失常为准 (CAST)(2) 抗心律失常药物，具促心律失常作用 治疗危及生命的心律失常，主要考虑药物的有效性 治疗
10、不危及生命的心律失常，主要考虑药物的安全性(3) 纠正病因、逆转重构，修复心律失常基质是抗心律失常的 重要手段(4) 优化治疗，阵发性室上速、阵发性AF采用消融，无脉性 VT/VFICD(5) 药物与介入的地位 药物无效，接受消融、ICD 不能介入的病人，接受药物,7. 总 结,(1) 无脉性VT/VF是SCD的主要原因(2) 中止无脉性VT/VF首推电复律，配合胺碘酮应用(3) VT/VF远期防治，首推ICD，不接受ICD者胺碘酮 是有效的防治药物(4) BBs拮抗高交感活性，有效地降低SCD，与胺碘酮合用 有协助作用(5) 器质性心脏病(MI、LVH、心肌病)、心衰合并VT/VF 不能选用IC类药物(6) 利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮(7) 胺碘酮静注引起的低血压、心动过速要严加防范,
