1、综合性医院抑郁症、焦虑症诊疗技巧,季建林复旦大学附属中山医院心理医学科复旦大学上海医学院精神卫生学系,抑郁症、焦虑症的诊断,诊断标准临床测量,研究表明，这种筛查能够在医疗机构中提高抑郁症、焦虑症的检出率，而及时给予治疗可以降低抑郁症、焦虑症临床发病率,诊断标准,ICD-10（国际疾病分类标准）CCMD-3 (中国精神障碍分类及诊断手册) DSM- (美国精神障碍诊断统计手册),ICD-10,是用于病人记录的原型代码系统1900年发布第一版,，大约10年修订1次。 1989年进行第10次修订，被国际疾病分类第十次国际修订会议批准通过，并自1993年1月1日起正式生效。WHO负责维护分类：细致，涵
2、盖面广，可拓展性小结：是分类法，主要为统计而设。对临床实际意义相对差，在疾病性质、治疗方案和费用等方面无差异,CCMD-3,具有中国特色，符合中国国情简明，便于操作分类兼顾病因病理学分类和症状学分类，主要向ICD10靠拢仍保留神经（官能）症、同性恋等精神障碍或亚型；保留特殊诊断如气功所致精神障碍等描述性定义时，主要参考ICD-10临床描述与诊断要点和CCMD2R诊断标准主要来自于DSM-,DSM-,美国精神病学会（APA），1994发展简史：1952 -DSM-；1968-；1980-；1987-DSM-R最完整的临床工作用的诊断标准根据症状和病程把精神疾病进行归类多轴诊断系统,抑郁症的诊断标
3、准(CCMD-3),诊断标准： 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著病程标准: 符合症状标准和严重标准至少已持续2周排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,症状标准: 以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。,抑郁症的诊断标准
4、(DSM-),、在连续 2 周的时间里，病人表现出下列9个症状中的5个以上。这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的。并且至少包括症状和中的一个：每天大部分时间心情抑郁，或由病人自我报告,或通过旁人的观察。每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。体重显著减少或增加（正常体重的），食欲显著降低或增加。每天失眠或者睡眠过多。 每天精神运动亢进或减少。 每天感到疲劳，缺乏精力。每天感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。常常想到死（不只是惧怕死亡），或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。,、
5、排除双相躁郁、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损、病态的自罪自责，自杀观念，精神症状，或精神运动迟滞。）,广泛性焦虑症(GAD),定义：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安（CCMD-3） 流行病学：通常在儿童期或青少年期逐渐起病，女性更常见，
6、有家族聚集发病的现象。每年有24%的美国人患此病；终生患病率为5%；1年时间内会影响3%-5%的人群危险因素包括家族史、压力增加和躯体或精神创伤史不能缺少自杀危险的评估 和综合性医院的关系：常伴发于内科疾病，二者的躯体症状难以区分。如14%的糖尿病病人会发生广泛性焦虑障碍,GAD诊断标准（CCMD-3）,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦症状标准符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动
7、性不安。,严重标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准符合症状标准至少已6个月排除标准排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,GAD诊断标准（DSM-IV）,核心症状：在长达6个月以上时间中，每天都过分焦虑和担心，且很难控制这种担心。至少伴有下列症状中的3项以上：坐立不安容易疲劳注意力难于集中或感到脑子一片空白易激惹肌肉紧张睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）,综合医院医生怎样看待诊断标准问题,症状 疾病疾病诊断症状
8、诊断诊断标准是一种工具诊断的艺术性（从患者角度考虑）转化为治疗的依据,临 床 测 量 评定量表的应用,一般的评定量表 临床疗效总评量表 CGI-SI/GI 他评 一般健康问卷 GHQ 自评 综合医院焦虑抑郁量表 HAD 自评 抑郁自评问卷 SDS 自评 焦虑自评问卷 SAS 自评评定特定症状的量表 综合医院焦虑抑郁量表 HAD 自评 汉密顿焦虑量表 HAMA 他评 汉密顿抑郁量表 HAMD 他评 慢性疼痛量表如: MOSPM,综合性医院焦虑抑郁量表(HAD),自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好焦虑和抑郁的筛查量表不宜作为流行学调查或临床研
9、究中的诊断工具,The Hospital Anxiety and Depression Scale,筛选,HAD自评量表,HAD评定项目与标准,量表包括两部分:焦虑亚量表HAD (a)和抑郁亚量表HAD (b)，分别有7个条目，合计共14条。每条分4级(0, 1, 2, 3分)计分，分别计算HAD (a)和HAD (b)的分值。按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反应。,1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉；2.我觉得一天之中早晨最好；3.我一阵振哭出来或觉得想哭；4.我晚上睡眠不好；5.我吃得跟平常一样多；6.我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快；7.我发
10、觉我的体重在下降；8.我有便秘的苦恼；9.我心跳比平时快； 10.我无缘无故地感到疲乏；,11.我的头脑跟平常一样清楚；12.我觉得经常做的事情并没有困难；13.我觉得不安而平静不下来；14.我对将来抱有希望；15.我比平常容易生气激动；16.我觉得作出决定是容易的；17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我；18.我的生活过得很有意思；19.我认为如果我死了别人会生活的好些；20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。,抑郁自评量表（SDS）,计分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。 反向
11、计分题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。总分乘以1.25取整数，即得标准分，分值越小越好，分界值为50。,HAM-A、HAM-D专家测评量表,HAM-A,HAM-D,Hamilton焦虑量表(HAMA),结果分析： 总分 14分，可以认为是有肯定的焦虑；7分， 可能有焦虑；18分,提示有中等严重程度的抑郁症状,如何提高抑郁、焦虑识别与诊断,医生应该注重的是,提高医患交流技巧注重快速识别方法的掌握更新观念 心身医学：一种服务理念，一种治疗原则 熟悉诊断标准 DSM- CCMD-3掌握评定工具,综合医院抑郁发作的快速识别步骤,指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天
12、大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）A. 核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。兴趣及愉快感减退或丧失(必要时提示所谓兴趣的项目)。你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？,如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问：如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,综合医院抑郁发作的快速识别步骤,B. 至少
13、伴有下列附加症状的4项：1. 显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。2. 几乎每天失眠或嗜睡。3. 几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。4. 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。5. 几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。6. 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。7. 反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实
14、行自杀。,综合医院抑郁发作的快速识别步骤,说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁症，（黑色加重）应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看B），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,指导语:请你谈谈,你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列情况? 而且它们不是客观因素引起的。A.核心症状的询问: (此核心症状属“精神性焦虑”)1.过分焦虑:（焦虑包括焦躁(烦躁)和紧张两种情绪）焦躁:你最近是否经常,甚至每天都无缘无故地感到心烦,甚至在与他人(尤其家人)
15、接触时感到不耐烦呢?紧张不安:你最近是否经常,几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧的,不能松弛下来,甚至在下班后或无事时也是如此呢?2.过分担心:你是否感到自己与以往不同,总是感到心神不定,好象有什么不好的事情将要发生似的呢?你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢(可提示)?而且又无法控制自己不去担心呢?,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,B. 至少伴有下列症状的3项:容易疲劳；注意力难以集中或感到脑子一片空白；易激惹；肌肉紧张；睡眠障碍(难以入睡和保持睡眠,或睡不安宁)。,综合医院广泛性焦虑症的快速识别,说明:如患者具备上述1,2两项症状,高度考虑为广泛性焦虑症(GAD)。应继续询问症状
16、标准中其它附加症状(参看B),如具有其中三项以上,且持续达6个月以上应诊断为GAD。如不到6个月,应考虑其患有广泛性焦虑症的症状,也应给予治疗。,医患交流技巧,福冈宣言,世界医学教育联合会：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。,为何医生需要具备交流技巧,诊疗活动通常由互动关系开始70%的诊断可以借助病史获得心理治疗的必备素质人性化服务理念的具体操作交流技巧为患者所识别且需要,医患交流的四个尺度,对双方都很重要尺度体现重要性的不同水平躯体：躯体主诉，病史，相关检查等内心：思维，情感，知觉人与人之间：对独居、疏远、不合者社会文化：价值观
17、，对疾病的概念，对治疗的期望,问题与思考,从中我们可以获知？,病人,医生,症状,医生病人为中心的交流,病人为中心的医患交流：给病人足够的空间展现问题汇报症状，寻找压力医生为中心的医患交流：医生决定内容，包括症状询问，既往史，先前治疗和生活的环境直接询问主诉,给出建议,与患者医患交流的态度和技巧,满腔热忱，富有亲切感和同情心接纳病人的感受，尊重病人人格从病人的立场出发，建立会谈关系细心观察肯定病人所讲内容 澄清病人的意思 提问的技巧重复倾听：是一种心理功能，是对接受到的信息所做积极能动的心理反应,与患者医患交流的态度和技巧,开放式提问：给回答一方以思考判断和发挥的余地，鼓励他说出自己的观点、意见
18、、思想和感情。提问者可从对方的回答中获得较多的信息。如“您有哪些不舒服？”“您是因为什么原因来看病的？”封闭式提问：将患者的反应限制于特别的信息范畴之内的问题为封闭式问题。常被人们与是非题联系在一起，如回答“是”或“否”。如“你是否经常吸烟？”,三心二意耐心细心小心时刻意识到自己的医师角色敏锐地意会患者的言外之意,提问的技巧,非语言交流技巧躯体语言的沟通,动态体语手势：增强传出信息的清晰性，增强表达思想感情时的感染力。 眼神与注视方向：表示对对方的重视和关注。面部表情：是人际交往中解除生疏紧张气氛的重要因素。触摸：这是有较强感情色彩的非语言形式，要考虑人的性别、年龄、社会文化、风俗习惯等，避免
19、发生不良反应。例：病家被告知了悲痛的消息，此时，护士将手放在悲痛者的臂上可得到好的反应。静态体语 - 无声的静姿 沉默：沉默在交谈过程中可以起一种很有价值的作用，产生非常积极的效果，但有时也是消极的，并对沟通起反作用。,给予治疗 - 观念上的转变,心身医学是？是一种基于生物心理社会模式的方法是一种服务理念是一种治疗原则是贯穿整个临床实践的基础重视心身疾病，让患者得到更有意义的健康！,心理治疗认知-行为治疗（CBT） 协同治疗药物治疗抗抑郁药物、抗焦虑药物,抑郁、焦虑的治疗方法简介,抗抑郁药物治疗原则,STEPS原则: Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 疗
20、效 Payment 经济 Simplicity 简单,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持治疗期,巩固治疗期,抑郁症的治疗时期包括急性期、巩固期和维持期,抗抑郁药治疗的疗程,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期68周,巩固期36月,维持期长短酌情,严重程度,治疗相,X,X,缓解,恢复,症状复发,症状复发,无症状,时间,抗抑郁药物在急性期的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,焦虑症药物治疗 -
21、抗抑郁药物为主,因为在减轻症状和促进痊愈方面存在差异，抗焦虑药物目前不再作为治疗的首选。临床实践治疗焦虑症最常见的处方已经转换为抗抑郁药物为主。慢性焦虑症病人开始治疗应以抗抑郁药物为主。 SSRI有相对高的依从性和经济性，更具有良好安全性和耐受性的优点，使之成为所有焦虑症的首选药物。,Devane CL,Chiao E,Franklin M,et al. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Car
22、e. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53.,抗抑郁药物治疗注意事项,足疗程足剂量治疗治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异,对治疗效果不明显患者的处理建议,调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗（耻病感、污名化的纠正）,抗抑郁药的换用,根据不同作用机理选用不同抗抑郁药如TCAs换 SSRIs也可同一类药物中换用其他药物，如SSRIs换SSRIs换药能够提高患者的依从性，减少副作用及提高疗效。但换药要注意可能出现的撤药症状和不同药物起效的时间差。,抗抑郁药治疗中的自杀危险性,Gr
23、egory E. Simon, M.D., M.P.H.，James Savarino, Ph.D.，Belinda Operskalski, M.P.H.，Philip S. Wang, M.D., Dr.P.H. the Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston the Department of Psychiatry, Brigham and Womens Hospital, Boston,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,抗抑郁药治疗中的自杀危险性,2004年3月美国 F
24、DA 曾警告医师和病人，10种新型抗抑郁药在治疗抑郁症过程中可能有增加患者的自杀风险但目前尚无研究证据确定在抗抑郁药治疗中自杀未遂（suicide attempts）以及自杀死亡（suicide death）的实际危险性本文作者使用人群调查资料来评估抗抑郁药治疗中的自杀死亡以及严重自杀未遂的危险性,10种新型抗抑郁药 丁氨苯丙酮 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 米氮平 奈法唑酮 帕罗西汀 舍曲林 左旋西酞普兰 文拉法辛,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,治疗开始的第1个月内严重自杀未遂的危险性要高于随后的5个月内，然而危险性最高的却是在治疗前的1个月内，开始治疗后1个月
25、内迅速下降达50%以上，之后逐步递减,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,抗抑郁药治疗前3月和治疗后6月内自杀未遂的发生率,新型抗抑郁药6个月内自杀死亡的危险性为34/10万其他抗抑郁药则为51/10万新型抗抑郁药6个月内严重自杀未遂的危险性为76/10万其他抗抑郁药则为129/10万新药治疗患者的自杀死亡和自杀未遂危险性并不显著低于其他抗抑郁药，两者差异无统计学意义,月自杀未遂发生率分析，发现新药和经典抗抑郁药具有不同的模式对于新型抗抑郁药治疗的患者而言，治疗前1个月内危险性最高，而治疗后第1个月内的危险性并不高于随后的2-6个月对于经典抗抑郁药治疗的患者而言，治疗
26、后第1个月内危险性最高，而其危险性要显著高于随后的2-6个月,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,抗抑郁药治疗前3月和治疗后6月内自杀未遂的发生率,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,结论,抑郁症急性期抗抑郁药治疗期间，严重自杀未遂和自杀死亡的发生率分别为90/10万和40/10万抗抑郁药治疗后自杀死亡和严重自杀未遂的危险性并没有增加新型抗抑郁药的自杀危险性并不比经典抗抑郁药高,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,建议,对抗抑郁药治疗进行密切监测当然需要、无可非议但对抗抑郁药治疗可能会增加患者自杀风险的警告无疑会妨碍
27、有效、及时的治疗措施执行,以及达不到随访改善或提高患者的生活质量,Am J Psychiatry 2006; 163:4147,关于转诊和会诊指征,重要标准：当诊断、自杀危险评估或治疗过程等存有疑问时 指征： 重性抑郁或焦虑，或是精神症状缺乏家庭或社会支持有家族自杀史既往曾有过自杀企图病人的年龄和性别(老年男性)或最近发生过严重的“丧失”事件,Hirschfeld RM. Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients .N Engl J Med,1997;337(13):910-915.吴宁颖,季建林.综合医院中的患者自杀评
28、估.上海预防医学杂志,2002;1:36-37.,建立与精神科合作与联系的意义,及时转诊-正确评估风险，避免医疗纠纷常规的指导和会诊-早期发现，及时治疗更有效治疗抑郁症/焦虑症，尤其是：预防自杀难治性抑郁/焦虑的处理防止复发与再发什么时候需要精神专科医生的指导?“患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时”(Goldberg and Gournay, 1997),抑郁、焦虑共病的药物治疗,在治疗焦虑症患者同时，需要治疗抑郁症在焦虑症和抑郁症状的患者中，有68%的人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中，焦虑症发展成抑郁症的平均时间为11年。因此在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症1。在抑
29、郁和焦虑患者共患状况中，选取的治疗通常是采用一种对抑郁和焦虑都有效的抗抑郁药进行治疗。如果在初次诊断时无法确定有综合症状的病人是患抑郁症还是焦虑症，那么使用此类抗抑郁药可以进行有效的治疗2。,正确治疗 - 获取最佳治疗结局,健康躯体健康心理健康社会健康复发、复燃问题安全，依从性好，认知不受损疾病费用（药物经济学）,医师在访谈、交流沟通中体现的专业素养和技能能使所有专业科室的患者受益。日常工作过程中的各种互动，包括医务人员之间、医生与患者及其家属之间的交互影响，能够发挥非特异性的心理治疗效果，促进人际关系与环境的改善，有利于调整紊乱的心身关系。,提高医患交流技术,对非精神科医生而言，医患交流技术非常重要！,谢谢,
