1、高血压病健康管理规范 老城社区卫生服务中心：汪卓,高血压管理的基本框架,高血压社区健康管理服务规范,辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者,高血压病的基础知识,1.高血压病基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压病。,影响动脉血压的因素,NCCD,高血压“三率”水平,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗
2、率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压的危害,血压水平升高,中国的高血压患病率,我国不同地区高血压患病率(1991),15%10%14.9%10%,高血压患者分布图,就医分布图,社区和乡村是高血压防治主战场基层医生是高血压防治主力军,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140
3、和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2009中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 血脂紊乱 缺乏体力活动 长期精神紧张,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中
4、5高,简化危险分层,高血压预防,高危人群的识别与干预 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。年龄55岁,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,服务对象,辖区内
5、35岁及以上原发性高血压患者。需要排除继发性高血压病。,继发性高血压分类,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄库欣综合征原发性醛固酮增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病）降压效果差，不易控制,排除继发性高血压,服
6、务内容,一、高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压筛查流程图,筛查流程途径,机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患；重点人群筛查各级医
7、疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。,健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,处理总则,未患高血压居民 定期测量血压可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 进行分类管理，填写高血压专案首页。（见下页）,高血压分层分级管理内容,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理
8、：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,社区高血压病例管理流程图,随访内容测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或
9、存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行分类处理。,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 无药物副作用和并发症出现-则继续原方案治疗，按时随访。 有药物副作用-调整用药，2周时随访1次 出现并新发症或原并发症加重-向上级医院转 诊，并在2周内随访,血压控制不满意,收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmH无药物副作用和并发症出现-分析用药情况，调整治疗方案。有药物副作用-观察药物副作用，调整治疗方案出现
10、并新发症或原并发症加重-向上级医院转诊， 并在2周内随访,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现下列异常异常时应立即复诊。 - 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行,随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理。社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原
11、因不能定期去医院就诊的患者，医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理。,一）高血压非药物治疗1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘
12、油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向
13、上级医院）,三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静、吸氧判断-有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）-病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查-心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图-检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方
14、案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,高血压患者健康管理率、规范管理率、管理人群血压控制率,中国高血压防治指南(09版)指出，高血压病的高发病率、致残率、致死率对人们健康与生活质量的影响巨大，对卫生资源的使用构成巨大威胁，是一个严重的公共卫生问题。对高血压病患者进行社区规范化管理，可有效地提高高血压病的知晓率、治疗率、控制率，降低高血压病的致残率、死亡率。,“血压控制率”是反映高血压患者健康管理的效果指标。,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标）,血压达标： 血压控制在治疗目标水平(SBP140mmHg和舒张压DBP90mmHg以下)为达标。,3、数据获取办法,
