1、乳腺癌临床检查技术 广西区妇幼保健院 乳腺科,2,乳腺的解剖结构,小叶管/乳管,乳腺小叶,3,什么是乳腺癌?,正常细胞正常的乳管有12层细胞。这些细胞有相似的大小和形状,乳管内增生有些妇女，乳管内生长了额外的细胞。这称为增生，乳管内增生。,非典型增生有时，额外的细胞包括不正常或不典型的细胞。这些细胞增加了妇女得乳腺癌的风险。单个来说，这些不典型细胞类似癌细胞。,4,乳管内原位癌 (DCIS)如果乳管内有许多不典型细胞，直至整个乳管都充满了不正常不典型的细胞。这其实是早期的乳腺癌。称为乳管内原位癌。,浸润性乳管癌(IDC)如果原位癌没有得到治疗，癌细胞会最终突破乳管，侵犯乳腺组织。称为浸润性乳管
2、癌。,什么是乳腺癌?,5,小叶增生,非典型小叶增生,小叶增生,什么是乳腺癌?,发生小叶增生以及不典型小叶增生（ALH）。小叶增生发展到严重程度称为小叶内原位癌（LCIS）,流行病学,流行现状： 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位。时间趋势 ：乳腺癌的发病率呈上升趋势,1990年后,全球发病率每年以约3% - 4%幅度增加,2010年全球乳腺癌新发病例达140万.,女性到了中年以后患乳腺癌的机会增多，我国妇女患乳腺癌的第一高峰期为4550岁，第二高峰期为6065岁。人群分布 绝大多数是女性，男性乳腺癌占乳腺癌的
3、1左右。,年龄分布,种族特点: 美国白人比黑人发病率高;我国汉族人发病率比少数民族高，死亡率则以蒙古族和藏族为低 。,我国乳腺癌发病特点,发病率、死亡率持续快速上升；发病呈现年轻化趋势； 城市发病率高于农村就诊时间晚。,恶性肿瘤的“三级”预防措施,一级预防（即病因学预防）:是指对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施；二级预防(即发病学预防): 是指对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现，早期预防和早期治疗，其措施包括筛查和癌前病变干预实验。三级预防:是指对现患肿瘤病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施
4、。 世界卫生组织认为乳腺癌有较长的临床前期,又有较可靠的检测手段,应有条件大力开展二级预防,降低死亡率。,“粉红丝带”作为乳腺癌防治活动的一个标识，用于“及早预防，及早发现，及早治疗”这一信息，已成为全球乳腺癌防治活动的公认标识，足迹遍布数十个国家。各国政府亦将每年的十月定为“乳腺癌防治月”。,“粉红丝带”是一场关爱乳房的运动，更是人们对健康和美丽的一种追求。她已成为一种爱心和时尚，她正在世界各地迅速升温，越来越多的媒体、政要、名人、明星正参与进来，我们已进入了一个全新的“粉红时代”。,乳腺癌存活率,据美国乳腺癌协会2007数据, 诊断为乳腺癌的妇女相对存活率为：89% 诊断后5年81% 诊断
5、后10年73% 诊断后15年,乳腺癌存活率,诊断时间 诊断时年龄 诊断时分期 种族 社会经济,乳癌早期发现早期治疗的优点,保乳房：区段切除（BCT）保功能：损伤小，功能基本不受影响治愈率高：90%以上可彻底治愈费用低：,根治术后,保乳手术后,右乳保留NAC假体乳房重建,早期乳腺癌与乳腺癌早期诊断的概念,早期乳腺癌 TNM分期的I和II期乳腺癌乳腺癌早期诊断 以发现、诊断DCIS为目标的系列诊断流程，通过DCIS的诊断，带来早期乳腺癌诊断比例的增加，特别是T1a/T1b比例的增加。,不能扪及乳腺病灶（NPBL）的概念,原位癌(Tis)微浸润（Tmic）：微小浸润0.1cm微小病灶(Ta1)0.1
6、cm,但0.5cm小病灶(Tb1)0.5cm,但1cm,乳腺有症状或体检阳性包括：,（1）乳腺肿块/团块（2）未触及肿块的乳头溢液（3）乳腺不对称增厚或结节（4）乳头乳房皮肤改变（5）腋窝肿块,可扪肿块的乳癌处理不困难,临床已达中晚期：治疗效果完全不同,乳腺癌在其治疗最佳阶段时，往往没有任何症状！,乳腺癌的自然病程以无症状的临床前期最长，约占全病程的2/3待乳房发现肿块时半数以上已有淋巴或血行转移在乳房未扪及出肿块前诊断出乳腺癌，是提高治疗效果和生活质量的关键。,扪不出肿块的乳腺癌,临床触诊扪不出乳房或腋窝肿块经过细致临床与辅助检查，发现乳腺异常病灶经各种穿刺或手术证实的乳腺癌此类乳腺癌淋巴及
7、远处转移率低，10年以上无瘤生存率在90%以上。,如果乳腺可以早期发现，病人生存率可以大大提高!,我们的目标,早发现，早诊断，早治疗,乳腺癌筛查的定义、分类,筛查普查：针对无症状人群的一种人群防癌措施诊断：针对有真正人群的医学检查,筛 查,机会性筛查：个体主动或自愿到医疗机构进行相关检查群体普查：有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查,乳腺癌筛查的人群和年龄,建议从40岁开始，由于中国妇女乳腺癌发病年龄较欧美国家提早十年，而且发病以50岁以下妇女占多数，可将参加筛查的年龄提前到30-35岁 。高危妇女可从20岁开始参加筛查,高危人群,具有乳腺癌或者卵巢癌的患病史 乳腺癌家族史 先前的乳腺活检显示非典型
8、增生或者原位癌 月经初潮40岁 每年做鉬钯摄片 每年临床体检 每月自检,大多数乳房肿块不是癌症当乳房发生任何变化，请咨询您的医生,临床检查 (CBE),临床检查应该由经过培训的医师进行，并且配合B超，乳腺X光机检查,检查方法,视诊 乳房对称性、大小、皮肤、有无乳头溢乳。触诊 体位：平卧于床上，肩部抬高。左手指并拢，平坦放在右乳房表面，利用指端掌面轻柔平贴触摸乳腺，沿顺时针或逆时针方向检查一圈。然后缩小圆圈半径再检查2-3圈。接着轻挤乳头观察有无溢液。最后检查腋窝有无肿大淋巴结。同法用右手检查左侧乳房。,临床乳腺检查（CBE）,20-35岁，每1-3年一次；35岁每年一次。由专科医生检查,二、乳
9、腺超声,灵敏度高，对乳腺内结构改变非常敏感，可以发现小至3毫米的微小病灶，并可以根据病灶形态、边界、内部回声、后方回声和血流等情况帮助推断良恶性,适合年轻女性,超声是35岁以下女性致密乳腺的最好检查工具。如果更年轻的病人有肿块，并需要知道这是纤维腺瘤还是致密乳腺，超声 是一个很好的选择因为超声可以显示清楚的病灶边界,超声检查,对乳腺钼靶X线片上边界清楚的结节的评估。鉴别囊性或实质性病变是容易和准确的，有明显的优势。当体检所见和乳腺钼靶X线摄影之间有不一致的情况时，超声有助于分析病变的性质。如体检有所发现而乳腺钼靶X线摄影阴性时，尤其是致密乳房，超声常能显示有或无病变。超声有利于细察因解剖原因不
10、能为乳腺钼靶X线摄影所显示的病变。超声优于乳腺钼靶X线摄影还在于评估硅胶乳腺植入物的状况，尤其是有破裂和漏出时。同样，还可用于导引细针穿刺在植入物附近检查触摸到和触摸不到的病变。,超声检查的方法,有乳头溢液者最好不要将液体挤出以乳头为中心行放射状扫查为佳，顺序由操作者自行决定范围全面、包括腋下淋巴结情况,检查的内容包括,病灶的位置形状：规则、不规则饱满度：饱满（长短轴比21）、不饱满边界：光整、不光整（小叶、成角、毛刺）回升模式：均匀（单一回声：无、弱、低、中、高、强回声）、不均匀 后方回声：增强、不变、衰减、混合 周围组织：皮肤及皮下组织、病灶及周围组织水肿、结构扭曲、Cooper韧带改变、
11、导管扩张或扭曲钙化：0.5CM为大钙化， 0.5CM为小钙化血流：血流增多、走向无序、穿入血流，阻力指数0.70,乳腺超声评估分类,多数情况下BUS可对乳腺进行评估初次BUS：乳腺内有病灶，其BUS特 征又不足以评估； 临床有阳性体征（肿块、 溢血或液、乳癌术后、放疗后疤痕） 但BUS无异常发现； 需借助MG或MRI,BI-RADS分级,0级：评估不全，需需借助MG或MRI进一步评估1级：阴性2级：良性病灶（单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结），6-12月随诊3级：可能良性病变，BUS表现实性椭圆形、边界清、不饱满的病灶，可能为纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节、未扪及的多发复杂囊肿、恶性
12、病变术后早期随访都归属该级。 恶性危险2%,3-6月复查及其他进一步检查。,BI-RADS分级,4级：可疑的恶性病灶（恶性危险3-94%），建议活检；分为4A、4B、4C 三类。 4A级更倾向于良性可能，包括不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎，此级的恶性符合率在3-30%； 4B级倾向于恶性，此级的恶性符合率在31-60%； 4C级提示恶性可能性较高，此级的恶性符合率在61-94%；,BI-RADS分级,级5 ：高度可能恶性，此级的恶性危险95%； 应积极采取适当的诊断及处理（经皮活检或手术治疗）。6级：已活检证实为恶性。主要是评估活检后的影像改变，或监测手术前
13、后和新辅助化疗前后的影像改变。,右乳外上肿块 右乳下方肿块BUS 3级 BUS 4a级？,建议行进行细针穿刺细胞学检查，结果为良性，每6个月临床检查+超声/年；穿刺细胞学检查结果见异形细胞或恶性细胞时进行手术活检,女，45岁，发现右乳肿物3月,25岁且肿块2cm时，允许观察3-6个月。 手术切除或微创切除活检,女，20岁，发现左乳肿物2年，病理诊断为乳腺纤维腺瘤,实性与不确定性肿块：进行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创切除活检以及开放手术活检。,女，35岁，B超发现右乳混合性肿物，病检：囊性增生症,BI-RADS 4-5级，需进行乳腺X线检查后行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创
14、切除活检以及开放手术活检 。,女，55岁，左乳肿物3月。B超BI-RADS IV级；钼靶： BI-RADS V级,一组数据,超声检查考虑良性肿块患者（2、3、4A级）831例，1399个肿块，行LCNB/PEBB的结果：发现9例乳腺癌（1.1%), 8例可扪及小肿块, 8例患者年龄在40岁以上(89%),25岁以下未发现乳腺癌。2级乳腺癌0例3级乳腺癌4例（0.7%,4/595)4A级乳腺癌5例(7.3%,5/69)，*4级乳腺癌38-18%不可扪肿块患者418例(50%,活检为目的),发现乳腺癌1例(3级,0.2%)。,无症状或体征阴性妇女 乳腺超声检查的评估处理,US20-40岁,BI-R
15、ADS1级,BI-RADS 2级,BI-RADS 4-5级,活检,一般风险筛查流程,一般风险,微创活检,高风险,BI-RADS 3级,一般风险,高风险,3-6月复查,2级,3级,3-6月复查,+,-,乳腺钼靶X线摄片 MG,又称乳房摄影，专用于乳腺检查的X线机。可以发现一些体检和其他检查手段无法发现的乳腺癌早期征象，如钙化、腺体结构扭曲、毛刺状肿物等。迄今为止，钼靶是乳腺癌诊断灵敏度和特异性最高的检查手段，对乳腺癌诊断率可达到85-90%。,乳腺钼靶X线摄片是发现和诊断乳腺癌初期的最好方法之一降低了乳腺癌的死亡率,投照位置常规双侧乳房头尾位（轴位）、内外斜位；特殊侧位、切线位、点压放大。,59
16、岁女性，B超发现左乳低回声区2年。BUS和MG均 3级, 直径4mm。,MMT活检这DCIS。不可扪及肿块BUS 或/和MG 3级，但焦虑紧张、40岁以上、不愿密切观察者推荐MMT,适应症传统技术诊断困难（如致密型乳腺、植入假体的乳腺、有瘢痕的乳腺）已发现乳腺癌拟行保乳手术而需排除多中心病灶和对侧乳腺隐性病变者有腋窝淋巴结转移，但传统影像学检查阴性的原发灶寻找(隐性癌)；高危人群如有明显的乳腺癌家族史或BRCA1/2基因携带妇女的筛查；,乳腺MRI,（二）乳腺MRI对NPBL诊断的意义,费用昂贵，检查时间长，且需要静脉注射造影剂，属有创检查。因此，更多应用于高危人群如有明显的乳腺癌家族史和BR
17、CA1携带妇女的筛查以及乳腺癌保乳治疗前后的评估。,正常乳腺MRI,四、乳腺MRI,左乳浸润癌，乳晕增厚，血管增粗,拟行保乳手术患者的评估,45岁，NPBLBUS:右乳结节7.7mm。CNB：IDC,治疗方案BCT？,MR-CNB：IDC+DCIS。BCT（区段切除术）， DCIS切缘阴性。,44岁BUS-CNB：IDC，BCT？,MR-MIP，多中心病灶，CNB：IDC。全乳切除术。,MRI发现的多发中心病灶比MG高，一项多中心报告426例乳腺癌患者行MRI发现24%有“意外病灶”（距原发灶2cm以上），72%活检确定为癌灶。10%的患者改变了治疗方案。,44岁，MG：右乳病灶。CNB：IL
18、C。,MRI：左乳病灶4mm，多中心灶。MRI-CNB：IDC双乳BCT+双乳RT,乳腺癌普查与辅助影像技术,钼靶摄片 目前唯一的常规普查手段超声 钼靶普查的辅助手段 MRI 越来越多的资料支持MRI用于年轻的乳腺癌高危人群的普查 我国及我区状况,五、乳管镜,操作简便、微创、直接观察病变的内镜检查，基本解决了乳头溢液的病因诊断问题 更重要的是 以乳头溢血为主要表现的导管原位癌患者，有 50%的乳腺X线检查未发现恶性钙化灶或肿块等癌性征象，如果不开展乳管镜检查，这些以乳头溢液为主要表现的乳腺导管原位癌患者很容易漏诊。,乳头溢液是乳腺疾病的重要症状之一，乳头溢液的发生率约为3%8%，其中10%15
19、%为乳腺癌引起。血性溢液中，乳管内乳头状瘤占44.8%-49.8%， 导管内癌9，浸润性导管癌占7.4%-20.3%。,乳管镜检查意义,明确乳头溢液的病因； 减少不必要的手术； FDS定位，缩小手术范围 ；可对一些特殊类型的疾病进行探索性的治疗；开展微创手术,未触及肿块的乳头溢液的诊断流程,49岁女性，未绝经，右乳头血性溢液半年。 MG，BUS，MRI，PET/CT全阴性。,病理报告：DCIS,乳管内视镜系统,乳腺导管扩张症,乳腺导管毛细血管扩张、乳管炎,乳管内乳头状瘤,导管内乳头状瘤,（2）乳管镜检查/乳管造影无病变:,81 例无乳头溢液乳腺病患者行FDS检查3 例未见异常23 例为乳管扩张
20、症42 例为乳管炎症3 例为乳管内乳头状瘤9 例为乳管内乳头状瘤病1 例为导管内癌,要确定乳腺异常是良性还是恶性，必须对于病灶进行 活 检,六、组织学检查,组织学检查是乳腺癌诊断的金标准，同时也是早期诊断的最后一步 。,MG-LCNB：MG考虑恶性钙化灶的MG-CNB中,国内报告42.6%为恶性,其中DCIS 27.9%,浸润性导管癌72.1%。,MG-VAB,乳腺癌活检的选择,早期乳腺癌的病理诊断方法：病灶类型 可触及肿块 FNA CNB 手术活检不可触及肿块 US可显示 US（定位）手术活检 仅MG下显示 MG定位手术活检 仅FDS下显示 FDS 定位手术活检,穿刺活检取代手术活检？,Le
21、ss Risk/Less Invasive More Risk/More Invasive,传统乳腺活检方法,开放式手术全麻、切口大、手术室操作、样本大、诊断准确疤痕或者组织变形影响钼靶摄片效果细针抽吸 (非组织学)门诊操作、无需麻醉和缝合、多次穿刺、适合囊液抽吸、标本严重不足、无法标记活检部位无法区分原位癌和侵润性癌粗针穿刺门诊操作、局麻和无需缝合、多次穿刺、标本小而碎、无法标记活检部位,七、麦默通微创旋切活检,、原理： 利用2-5毫米的皮肤切口，插入特制的真空旋切刀，在超声或钼靶的引导下，将肿瘤切除并取出。,手术简单精确定位，单次穿刺，准确切除病灶大而连续的组织标本切口微小，无需缝合，美容
22、效果好 组织损伤小，恢复快，切口感染率低真空辅助可进行液体抽吸可以进行活检部位标记，以便日后影像随访,、优点,真空辅助活检乳腺微创手术,1994年,1995年,2003年,2004年,2010年,活检方式比较,经皮穿刺活检已经代替开放手术活检成为影像发现病灶的首选活检方法,麦默通微创活检系统,有创的开放式手术,组织样本比较,麦默通适应症专家共识,活检适应症影像学 BIRADS 4-5级的病人影像学BIRADS 3级 临床上可疑高危因素病人主观意愿强烈切除适应症临床影像学诊断为良性、有手术指征、以治疗为目的临床影像学诊断为良性，最佳病灶2-3cm以下附注：影像学下完整切除并不代表病理学诊断的完整
23、切除,麦默通适应症,Microcalcifications 微小钙化Nodules 结节Fibroadenomas 纤维腺瘤Asymmetric densities 不对称密度Multiple lesions in the same breast 单侧乳房的多个病灶,Mammotome微创手术,钼靶下立体定位真空旋切活检 对乳腺内微小钙化灶最精准的活检方式,Multicare 卧式乳腺穿刺活检床和Selenia乳腺钼靶机,真空旋切活检设备,局部放大图像,手术切除,手术后摄片，确认钙化灶被切除后送检,手术后乳房外观,乳腺癌筛查与诊断手段（“四联技术”）,经皮活检(FNA/CNB/LCNB),切除
24、活检（Excisional biopsy）,切除活检是指完整地将乳腺病灶及其周围部分正常的组织一并切除的活检方法。根据病灶的位置特点又可分为乳腺肿物切除（Lumpectomy）和乳管切除（Microductectomy）。,手术切口的选择（要考虑第二次手术）,乳腺肿物切除（Lumpectomy）,乳腺肿物切除一般主要应用于临床上可触及肿块病灶的切除。对于良性病灶，手术切缘可紧贴肿瘤表面；临床上可疑恶性病灶，手术切缘距离肿块至1cm。,乳管切除（Microductectomy）,主要应用于乳头病理性溢液。术中扩张溢液乳管口，注入少量蓝色染料。根据术前乳管镜检查提示病变乳管的方向，取同侧乳晕弧形切口。解剖、分离蓝染的溢液主乳管；结扎切断溢液主乳管并沿蓝染乳管完整切除蓝染的病灶及周围少量正常乳腺组织 。,乳管切除范围示意图,我院乳腺专科,拥有先进的检查设备：乳腺三维彩超、钼靶、乳管镜及麦默通微创旋切系统。拥有独立的乳腺治疗团队，开展的项目包括： 乳腺体检、保健； 乳腺美容整形； 乳腺微创活检（麦默通真空旋切活检术）； 乳管镜检查 乳腺良性病治疗； 乳腺癌外科（个性化治疗）：乳腺癌根治，保乳手术，前哨淋巴结活检，乳腺癌根治术后一期乳房重建； 乳腺癌内科（个体化治疗）：乳腺癌辅助治疗，新辅助治疗，内分泌治疗。科室电话：0771-5802034。,谢谢,
