1、神经外科教学查房,谢成仁 2013年11月20日,实习医师后雄伟汇报病情：,姓 名：蔡宗甫 性 别：男 职 业：学生 年 龄：10岁 入院时间：2013年11月12日16时17分家庭地址：凉州区东河乡大庄村3组,病史摘要,主 诉：头部外伤后意识障碍进行性加重约2小时余。,现病史：患者于入院前2小时余因扒在一小货车后尾摔下后致伤头部（具体受伤机制不详），伤后当即意识丧失，约10分钟后清醒，不能清楚回忆受伤经过，自感头痛、头晕，当时无大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症，自行回家，家属发现患儿诉头痛剧烈并走路不稳，遂急送入武威市第二人民医院，行头颅CT检查示：1.左颞顶部硬膜外血肿；2.左颞骨骨折；3
2、.左颞顶部头皮血肿。以“急性硬膜外血肿”给予止血、对症治疗（具体药物及剂量不详）约10分钟后，患者病情无明显好转，意识逐渐不清，伴恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，为进一步诊治急转入我院，途中患儿意识障碍进行性加重，恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，门诊以急性硬膜外血肿收住我科。,既往史：平素体健，按期进行预防接种。个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。,体格检查,生命体征：T35.5，P100次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，患儿发育正常，营养良好，平车入病房，神志不清，处于中度昏迷状态，被动体位，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大
3、。左颞顶枕可触及一约10.5cm7.5cm1.5cm大小头皮血肿，质软，有液波感，双侧眼睑无青紫肿胀，双侧瞳孔不等大，圆，左侧约5.0mm,对光反射消失，眼球无自主活动，右侧约4.0mm，对光反射灵敏，眼球活动差，,体格检查,双侧外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，牙齿排列整齐，咽部及扁桃体无法检查，颈部抵抗（+），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺区叩诊呈清音，听诊呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。,体格检查,心前区无隆起，心界不大，心音有力，无心包摩擦音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹
4、壁静脉曲张，肝脾未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2次/分。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢对称，刺痛上肢屈曲，下肢过伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。肛门及外生殖器无异常。,专科情况：左颞顶枕可触及一约10.5cm7.5cm1.5cm大小头皮血肿，质软，有液波感，呈中度昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，肢体屈曲，GCS评分E1+M4+V1=6分，双侧瞳孔不等大，圆，左侧约5.0mm,对光反射消失，眼球无自主活动，右侧约4.0mm，对光反射灵敏，眼球活动差，双侧外耳道无血性液渗出，鼻腔通畅，无陈旧性出血痕，颈部抵抗（+），克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（-），双侧肱二、三头肌腱反射（+），双侧跟
5、、膝腱反射（+），髌、踝阵挛（-），双侧Babinski症（+），压眶上肢屈曲，下肢过伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。四肢浅、深感觉无法检查。,辅助检查,头颅CT报告（2013、11、12、武威市人民医院）：左颞顶枕部皮下软组织肿胀影，左颞顶枕部颅骨内板下见梭形高密度影，左侧后颅凹亦见梭形高密度影，同侧脑室受压移位，中线结构向右移位，基底池显示不清，骨窗示左侧颞骨骨折。,术前CT所示,术前CT所示,实验室检查：,血常规：WBC 35.92109/L，Gran%为86.0%，RBC 4.691012/L，HGB 121g/L, PLT 119109/L凝血检查、肾功无异常，血糖：11.50mm
6、ol/L,肝功示：ALT 93.0U/L, AST 61.2U/L；心电图示：窦性心律，正常心电图。,初步诊断：,1.急性硬膜外血肿（左颞顶枕，后颅凹）；2.颅骨骨折（左颞骨）； 3.小脑幕切迹疝（双侧）；4.帽状腱膜下血肿（左颞顶）。,诊疗过程,入院后积极术前检查，清理呼吸道，止血、脱水等治疗，急诊于2013年11月12日17:00分在全麻下行“左颞顶枕开颅急性硬膜外血肿清除+外减压术+后颅凹硬膜外血肿清除术”，术后给予止血、脱水、预防性抗炎、神经营养、补液等对症支持治疗，患儿病情平稳，术后次日清醒，复查头颅CT示：出血已大部分清除，无迟发性出血， 拔除引流管。,继续综合治疗，患者意识状态逐
7、渐好转，术后3天查头颅MRI示：左侧小脑小叶急性期脑梗塞。给予活血化瘀治疗，患者并发上呼吸道感染，经抗炎治疗1周后痊愈，手术切口甲级愈合，患儿目前恢复良好，无明显神经系统症状，近期可出院。,诊疗过程,术后次日头颅CT,术后次日头颅CT,术后第3日头颅MRI,术后第3日头颅MRI,主持者补充遗漏及评价,？?,病房查房,主持者对病历及其诊疗优缺点进行评价,病例讲解及讨论,提问,1.颅内有哪几层膜？2.硬膜外血肿出血来源有哪些？3.硬膜外血肿多发生在哪些部位？4.颅骨、脑膜中动脉、硬膜外血肿用英文怎么说？,硬膜外血肿（Epidural hematoma ）,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，
8、好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。,头颅的被膜与腔隙,硬脑膜外血肿,发生机制,多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。,出血来源,脑膜血管：脑膜中动脉（Middle meningeal artery ）；是造成急性硬膜外血肿的主要原因脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或
9、大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。,颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。,出血来源,静脉窦上矢状窦 （Superior sagittal sinus）、横窦（Transverse sinus）和乙状窦（Sigmoid sinus ）均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。,出血来源,病理生理过程,病因病理,硬膜外血肿发生于
10、硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。 血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。,临床表现,硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。,1、意识障碍
11、 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。,临床表现,中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。,2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增
12、大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。,临床表现,3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,临床表现,库欣反应（Cushing response） ：血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。,影像学表现,CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并
13、与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。,MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚
14、急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。,急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗,非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10mm，中线结构移位20ml，幕下10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；,手术禁忌症,除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度
15、虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。,手术方式,1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：瞳孔散大侧；异常运动反应对侧；颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额
16、区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。,手术方式,3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，36天左右CT复查血肿消失即可拔除
17、引流管。,骨瓣开颅切口设计,钻孔探查位置,硬脑膜外血肿清除术,悬吊硬膜,悬吊硬脑膜的作用是什么？,预后,1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨缺损；2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力；3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。,预后,急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。,硬膜外血肿治疗新进展,横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。立体定向碎吸术治疗硬膜外血肿具有创伤小、康复快、并发症少等优点。建议临床逐步开展。,布置作业,当患者血肿量接近开颅手术标准，但患者一般情况良好者应采取哪种治疗方式？动态CT观察首次CT显示少许EDH的患者的临床意义是什么？,谢 谢 ！,
