1、痴呆临床和研究的几个问题,家系,基因突变,转染,功能研究,一、如何诊断痴呆？,痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，可由老年性痴呆引起，也可由其他原因引起。 痴呆具有以下至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。必须符合以下三个条件：1、意识清楚；2、不是先天就有；3、认知障碍全面，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。,1、问诊和检查问诊:名，年龄，在何处，等。检查：有无神经系统具灶体征。,（一）痴呆的确立,2、痴呆的量表检查,（1）简易精神状态量表（MMSE）10分钟内完成测试。判定标准：文盲17分，小学20分，中学22分，大学2
2、3分,表 简易精神状态量表（MMSE）,表. 长谷川痴呆量表法评分：32.5为满点，31以上为正常，30.5-22为低于正常，21.5-10.5为痴呆前期，10以下为痴呆,（2）画钟试验 综合上述检查，则可判定是否有痴呆。,12,6,3,9,1痴呆的证据及严重程度（1）学习和记忆障碍:1)轻度：仍能独立生活2)中度：已影响到病人的独立生活，可伴有括约肌功能障碍3)重度：完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍（2）智能减退、思维和判断障碍:1)轻度：能独立生活2)中度：需他人照顾 3)重度：完全依赖他人照顾2不伴意识障碍或谵妄。3可伴有情感、社会行为和主动性障碍。4病程至少持续6个月以上。出现皮
3、层损害体征时如失语、失认、失用等支持诊断。影像学如CT、MRI、单光子发射断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）等出现改变时也支持诊断,(二)痴呆的诊断标准世界卫生组织的国际疾病分类第十版修订版（ICD-10）诊断标准,老年性痴呆=Alzheimer型老年性痴呆,又称阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）,下面简称AD。,二、老年性痴呆,德国医学家 Dr 阿尔茨海默,(一)神经病理,1.肉眼观察 脑重量常少于1000克,有脑萎缩。,正常,AD,(二) 临床表现,1.记忆障碍,2.视空间技能损害 (1)地点定向力障碍,(2)人物定向力障碍,(3) 时间定向力障碍
4、,(4) 把东西放错地方,任何人都有可能将钱包或钥匙放错地方。而痴呆患者可能将东西放到特别不合适的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。,3.语言障碍,任何人有时都有可能难以找到合适的词语来表达自已的意思。但痴呆患者可能会严重到忘记单个的词语或找不到合适的词语来替代，结果旁人无法理解他所表达的意思，严重的甚至叫不出常用物体的名称。,4.能力下降,痴呆病人可出现能力下降，如可能会帮着做些家务，有时甚至显得很主动，实际上却是越搞越糟，总在帮倒忙。,5.失认和失用,6.计算障碍,7.思维和判断能力障碍 (1)理解力下降,(2)思考归纳能力下降,8.情感和性格改变,(三)辅助检查 表1. 实验室检
5、查项目表,2.神经影像,CT,MRI,？,？,3. SPECT和 PET 4. 神经心理学检查 5. 病理学检查,(三)老年性痴呆的诊断,主要采用以下两个量表：美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（The National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimers Disease and Related Disorders Association, NINCDS-ADRDA）美国精神医学会精神障碍诊断和统计手册第四版修订版（DSM-R）规定的Alzheimer型痴呆的
6、诊断标准,这一标准被称之为老年性痴呆病人诊断的“金”标准。其诊断准确率达80%-100%，敏感性达81%-88%，特异性达90%。,NINCDS-ADRDA,.可能性大的AD（probable Alzheimers disease） 1.符合痴呆标准2.记忆力和其他认知功能进行性减退3.无意识障碍4.可在4090岁之间起病，65岁以上多见5.无引起记忆和其他认知功能障碍的躯体疾病和脑部疾病存在,. 支持可能性大的AD的几个条件:特定的认知功能，例如语言（失语）、运用能力（失用）和感知力（失认）进行性减退日常生活能力受损，行为模式改变具有AD家族史下列实验室检查结果： 腰穿结果正常 脑电图正常或
7、者非特异性改变，例如慢波活动增多。 影像检查有脑萎缩，连续观察脑萎缩进行性恶化。,NINCDS-ADRDA,. 有下列症状不影响可能性大的AD诊断：1.进展过程中出现平台期2.出现与疾病有关的抑郁、失眠、尿便失禁、错觉 幻觉、心理和生理发作、性功能障碍及体重减轻等3.疾病后期出现肌张力增高、肌阵挛和步态异常4.疾病后期出现抽搐发作5.相对正常的影像学表现,NINCDS-ADRDA,. 下列不支持可能性大的AD诊断： 1.突然或者卒中样起病 2.发病早期即有神经系统限局性症状和体征：偏 瘫、偏身感觉缺失、视野缺损和共济失调 3.发病早期有抽搐发作和步态异常,NINCDS-ADRDA,. 可能AD
8、的诊断标准 1.符合痴呆诊断标准 2.存在可以导致痴呆的全身性或脑部疾病，但 在此次疾病中不考虑其是引起痴呆的原因,NINCDS-ADRDA,. 确定的AD临床诊断标准 符合可能性大AD的诊断标准，并经病理证实者,NINCDS-ADRDA,DSM-R,A、认知障碍，有下列二项:1）记忆缺损（学习能力缺损或不能回忆以前学到的信息）2）至少有下列认知障碍之一 a 失语 b 失用 c 失认 d 执行功能的障碍（即计划、组织、安排次序、抽象）B、认知障碍导致社交或职业困难C、逐渐起病，进行性恶化D、排除下列原因：1）脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水、脑瘤2）系统性疾病如甲状腺
9、功能减退、维生素B1、B12 缺乏、烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染E、 没有谵妄F 、没有重度抑郁、精神分裂症等,(四)鉴别诊断,1. Pick病（脑叶萎缩症） 缓慢发展的性格改变及社会行为衰退，早期语言受累，而遗忘出现较晚，空间定位和认知障碍也出现较晚。CT和MRI示额叶和/或颞叶萎缩，与AD的弥漫性萎缩不同。组织学可见Pick小体及胶质增生。 2. 脑血管性痴呆 有卒中史和局灶性神经系统体征。CT和MRI显示局灶脑血管性病灶。Hachinski评分在7分以上。,3. 正常颅压脑积水: 常有蛛网膜下腔出血的病史，痴呆发展快，颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，CT和MRI示
10、脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。4. Lewy body痴呆: 主要累及注意、记忆和较高皮质功能的波动性认知损害；波动性意识错乱和谵妄突出，大多有明显的视幻觉，继而出现偏执性错觉；反复意外地跌倒。5. 慢性进行性舞蹈病（Huntington舞蹈病）: 为常染色体显性遗传病。发病年龄大多在30岁以后，偶见于儿童。通常智能衰退出现在舞蹈动作发生后数年，也可出现在不自主动作之前或同时发生。6. 帕金森病: 有帕金森病症状如肌张力增高、运动减少、震颤等。,7.进行性核上性麻痹: 与帕金森病相似，约2/3病人伴有智能下降，双眼上、下视受限。8.Down综合征: 是一种染色体异常引起的以痴呆为表现的综合征。
11、表现为痴呆、伸舌、眼距宽，有特征性的面容及手纹。染色体检查可发现21号染色体异常。9.中毒引起的痴呆: 慢性洒精中毒可致维生素B1缺乏，有痴呆的表现。早期表现为Wernicke脑病，以眼球运动障碍、步态异常及全面的精神障碍为特征。80%的病人继续发展为Korsakoff综合征，以近记忆力丧失，时间、地点定向力障碍等为特征。,10. 感染引起的痴呆: Creutzfeldt-Jakob病表现为进行性痴呆，锥体系、锥体外系的症状。病程呈进行性，半数以上在1年内死亡。Scrapie病的病理改变包括神经元空泡变性、消失、星形细胞增生，常见有淀粉样斑块沉积，呈海绵样变性。本病潜伏期长，病情逐渐恶化至死亡
12、。,(五)AD的诊断和鉴别诊断思路,第一步 主诉为记忆或其它认知功能障碍等。第二步 询问病史（尤其是照顾人提供的情况），体格检查，神经心理评定。第三步 如果不符合痴呆标准，则可能为非痴呆性记忆障碍，包括年龄相关性认知 变化、谵妄、遗忘症、抑郁等。第四步 如果符合痴呆标准，则应追究病因。明显病因多为：头外伤、缺氧损伤、亨廷 顿病、帕金森病等。第五步 如果痴呆病因不明显，则应看实验室检查是否异常。实验室异常多为甲状腺功 能减退、B12缺乏、HIV感染、脑炎等。 第六步 如果实验室检查无异常，则应检查影像学。异常者多为肿瘤、脓 肿、脑积 水、硬膜下血肿、多发性硬化、中风或血管性痴呆。 第七步 如果没
13、有影像学检查异常，则应看是否有运动异常。异常者多为锥体外系综 合征、进行性核上性麻痹、Lewy 体痴呆、Creutzfeldt-Jakob 病等。 第八步 如果没有运动异常，则应看有无抑郁。如有，则为抑郁性痴呆。 第九步 如果没有抑郁，则有可能为AD 。,(六)AD的治疗,改善脑循环和脑代谢 2. 胆碱脂酶抑制剂 安理申,3. 抗氧化:可应用维生素E。4. 神经营养药5. 激素:雌激素治疗可以改善AD症状，延缓 疾病进程。6. Ginkgo biloba7. 抗炎药,修改的MCI诊断标准 1.记忆障碍，至少由以下一项确定 1）患者本人有记忆主诉 2）患者家属或其他知情者（包括同事、朋友、医师）
14、认为其有记忆障碍 2. 具备下列四项 1）日常生活活动正常 2）总体认知水平正常（年龄和教育匹配对照组评分0.5SD以内） 3）记忆测查异常（年龄和教育匹配对照组评分1.5SD以下） 4）排除痴呆 3. 研究小组成员根据下列诊断程序，一致同意诊断 1） 临床评价； 2）神经心理学评价 3）实验室检查：血色素，血沉，VitB12和叶酸，甲状腺功能，梅毒血清 学试验 4）仪器检查,三. MCI,AD与MCI的鉴别,四、血管性认知障碍,血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）是最近提出的一个新概念。对VCI展开深入的研究，有望更新对血管因素或血管病引起认知
15、障碍或痴呆的理解、诊断和治疗。,（一）VCI提出背景及其意义,不明显的脑血管病脑血管病危险因素,明显的脑血管病,+痴呆,?,+痴呆,血管性痴呆,加拿大一项统计表明，就诊的412名CVD患者中，有认知障碍但无痴呆者32人，血管性痴呆48人。 放射线结果为：单纯白质改变 占40%，无明确病灶占16%，表明44%的患者不符合目前VD的诊断标准。,VCI的提出使许多血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到了合理的临床命名和分类。VCI的提出使不到痴呆程度的认知障碍得到诊断，便于早期干预。,（二）VCI的概念和含义,由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度
16、认知障碍到痴呆的一大类综合征。,（四）VCI的分类,散发性血管性认知障碍是指非遗传性的、由血管因素或血管病引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴呆。包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积梗塞或出血等。遗传性血管性认知障碍包括伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病等。,1、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性血管性认知障碍。,2、按病因分为缺血性和出血性脑血管病引起的认知功能障碍或痴呆。 3、按有无脑内明显影象变化分为伴影像变化的或不伴影像变化的认知功能障碍或痴呆。,4、按种类分：卒中后认知障碍卒中后痴呆: 包括(1)血管性痴呆; (2)AD与VD的混合型
17、遗传血管病性痴呆: 包括(1)CADASIL; (2)脑淀粉样血管病,5、按病情程度分：有轻、中和重度血管性认知障碍轻度血管性认知障碍：常由脑血管病危险因素或小而少量梗塞引起。中度和重度血管性认知障碍：多有明显而严重的脑血管病如梗塞和出血。,（五）VIC的临床表现,轻度VCI 主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能方面的障碍，可有行动和信息处理迟缓，也可出现精神症状如抑郁、情绪不稳和意志丧失（情感淡漠）等。中度VCI 主要表现为在语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）中有1-2项受损，不够痴呆程度。可有或无神经系统局灶体征。 重度VCI 有血管因素或脑血管病引起的痴呆
18、，一般有脑内较明显的梗塞灶和神经系统局灶体征。,（六）VCI的诊断标准,轻度VCI,有血管因素或血管疾病的存在 记忆力相对保留，注意和执行等认知功能受损。 上述两者之间有因果关系，并除外其他疾病 不够痴呆的诊断标准,中度VCI,界于轻重度之间，在脑六大功能如语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）中有少于二项的受损。,重度VCI,符合血管性痴呆的诊断标准。诊断标准包括DSMIV，ICD10，ADDTC，NINDSAIREN等。,（七）VCI的防治,1、一级预防,脑血管疾病只是全身性血管系统病变的一个临床表现。在预防策略中，应区分初级阶段（如血管危险因素）和继发事件（如卒
19、中）很重要。血管因素的处理对于预防继发事件非常关键。例如：高血压早期的正确处理对于预防卒中比起对已形成的颈内动脉粥样硬化斑块的检测和去除更有意义。当血管危险因素在早年（40岁以前）就引起血管损伤时，早期的干预是非常重要的。 因为血管损伤的早期在临床上常常是无症状的，使早期的干预得不到应有的重视。若想成功地进行一级预防，必须正确确定血管损伤发生的特定过程。因此，未来需要明确脑血管的病理变化如何引起认知障碍，目前的工作重点应强调对已知的血管病变和卒中的危险因素作到早期诊断和早期治疗。,2、治疗,最近在急性卒中的治疗方面的主要进展是对缺血性卒中的抗血小板制剂和溶栓治疗，而神经保护剂的研究令人失望。目
20、前对于复发性卒中的预防已有了成熟的处理方法，包括：抗血小板制剂，颈动脉内膜切除术，华法令用于心房纤颤以及降低血压等。在预防脑血管病的同时，应对认知的情况进行检查和和处理。治疗可用血管扩张剂，促智剂，及抗氧化剂。 可用胆碱脂酶抑制剂如安理申。,1、症状：MCI多为记忆力下降轻度VCI多为认知如注意力、执行功能的障碍2、病程MCI波动性少VCI波动性多3、病因 MCI变性VCI血管病性或血管因素4、概念 AD前的过渡状态？ 血管病后的各种认知障碍一直到痴呆5、治疗效果 MCI不知？ VCI相对较好,八. MCI和VCI,卒中后痴呆,首都医科大学宣武医院神经科 贾建平,概念回顾,血管性痴呆（vasc
21、ular dementia） 指脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合症。,VD,临床现象解析 （一）,卒中前就有认知功能减退，血管病后加重病情。不符合经典VD概念。,VD?,临床现象解析 （二）,经典VD概念并未区分血管病危险因素、血管病本身两类因素对认知功能的影响。,临床现象解析 （三）,经典的VD概念并未明确认知功能障碍发生的时间。,概念更新,卒中后痴呆（ poststroke dementia ） 卒中引起或促发的智能减退的临床综合症。,强调了发生时间点 卒中后。,强调了发生原因 卒中，而不包括血管病危险因素。,强调了两种机制 卒中是始动因素和加重因素。,卒中后痴呆 流行病学,有
22、研究显示，卒中后痴呆的发生率26.330%。,卒中后痴呆的危险因素：,卒中前认知障碍,卒中后痴呆 发病机制,卒中,启动变性连锁反应,间接,卒中后痴呆 临床类型,卒中后痴呆 临床类型,卒中后痴呆 临床类型,认知功能,Stroke,Normal,Straight down,卒中后AD,卒中后痴呆 临床表现,卒中后痴呆 诊断,1 认知功能或智能障碍,2 发生（加重）于明确的卒中事件后,3 认知功能障碍与卒中事件相关或不完全相关,卒中后痴呆 诊断,混合性痴呆,1. 卒中后3个月发生,兼有AD和VD的特点2认知障碍的内容不能完全有损伤部位解释症状的波动性不如VD明显梗死灶和和其他部位的脑萎缩并存年龄65
23、岁以上可能有 AD的危险因素,卒中后痴呆 诊断,卒中后AD,1.卒中前可能有AD的症状2.卒中半年后发生的认知障碍3.病程不具备波动样特点,呈持续发展,最终发展为痴呆4.影像有梗死,但脑萎缩明显5.年龄在65岁以上6.有AD家族史或危险因素,卒中后痴呆 诊断,血管性痴呆,1.有脑血管病2.之后3个月内发生的痴呆3.上述两者之间有关系4.除外其他原因引起者5.HACHINSKI量表大于7分,卒中后痴呆 治疗,综合治疗,卒中治疗,认知治疗,药物治疗,认知康复,药物治疗,危险因素,康复治疗,安理申,卒中后痴呆 预防,1 卒中后痴呆的一级预防,2 卒中后痴呆的二级预防,2005-5-,谢谢母校各位老师！谢谢各位同道！,
