1、1医患纠纷处理法治化模式的思考摘 要 近年来各大医院医患沟通办公室的设立、各省市医疗调解委员会的成立，有力的推动了医院的医患纠纷的处理工作，初步进入流程化、程序化的处理轨道，但离规范化、法治化的处理方式还有很大的距离。如何全面认识医患纠纷处理的总体状况，科学分析医患纠纷成因，并对存在的主要问题进行分析，从法律层面提出解决方案，是推进医患纠纷法治化处理的有益探索。 关键词 医患纠纷 规范性文件 成因分析 法治化模式 中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/ki.1009-0592.2016.07.090 新京报梳理的自 2015 年 5 月至 2016 年 5 月公开
2、报道的伤医案件有60 起，这 60 起伤医案件中，超过一半发生在三甲医院，引发暴力伤医的主要原因是不接受或不认同医方安排，其中医生护士是袭击对象，急诊室里伤医事件几率最高。医患纠纷成为国民之痛，解决不好，医务人员的工作压力会进一步加大，对待医疗工作的热情会慢慢磨灭，医疗工作会变成一个如履薄冰的工作，医患关系会更加恶化，最终利益受损的是患者群体。如何通过法治化的模式解决医患纠纷，是本文的探索目的。 一、关于医患纠纷处理的规范性文件 （一）国家层面出台法律，规范医患纠纷处理通道，维护医疗秩序 2005 年 8 月 28 日第十届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议2通过中华人民共和国治安管理处罚
3、法 ，其中第三章第一节将医院秩序归入公共秩序的范畴，并对扰乱行为规定了处罚措施；2010 年 7 月 1 日施行的中华人民共和国侵权责任法第七章专门规定医疗损害责任，并在第六十四条对干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任；2015 年 8 月 29 日第十二届全国人民代表大会常委委员会地十六次会议通过，2015 年 11 月 1 日实施的中华人民共和国刑法修正案（九） 第 31 条对刑法第 290 条进行了修订，在聚众扰乱社会秩序的范围中加入“医疗” 。 （二）国务院通过行政法规对医疗纠纷的处理也作出规定 2002 年 4 月 14 日国务院颁布了医疗事故处理条例 ，分总
4、则、医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿、罚则、附则共 7 章、63 条。同时 2002 年 9 月 19日，相配套的医疗事故分级标准（试行） 也颁布实施，将医疗事故等级划分为了四个等级，相对应将一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，其中四级医疗事故不构成伤残等级，一级甲等医疗事故为死亡。最高人民法院的关于民事诉讼证据的若干规定司法解释，于 2002 年 4 月 1 日开始生效，该司法解释第一次明确了医疗侵权案件举证责任倒置的证据规则。 （三）卫计委自行或者联合公安部等其他部门建立了一系列针对医患纠纷处理的制度文件 2009 年 11 月 26
5、日卫生部、国家中医药管理局下发医院投诉管理办法（试行） ，对设立医患沟通办公室做出明确规定，并对投诉接待及3处理的流程也做了明确规定；2010 年 1 月 8 日司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会联合下发关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见（司发通20105 号） ，明确了各省市司法机关成立医疗纠纷人民调解委员会作为医疗纠纷调解的专业性人民调解组织，并对组成人员、保障机制、业务工作做出规定；2012 年 4 月 30 日卫生部和公安部联合下发关于关于维护医疗秩序的通告 ，明确八种扰乱医院秩序的行为构成违反治安管理的行为，并对患者在医疗机构死亡后，对尸体处理做出明确规定；2013 年 10 月
6、 12 日卫计委办公厅、公安部办公厅联合发文关于加强医院安全防范系统建设的指导意见 （国卫发医发201328 号） ，从组织管理建设、人防系统建设、物防系统建设、技防系统建设、医患纠纷调处机制建设等五个方面作为较为详尽的规定，旨在防止暴力伤医案件的发生；2014 年 3 月 15 日公安部公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施 （公治2014128 号） ，确立坚决依法打击暴力伤医违法犯罪、坚决依法果断处置扰乱医疗机构正常秩序行为、坚决依法查处携带管制器具进入医疗机构、二级以上医院一律作为巡逻必到点、配合卫生计生部门指导二级以上医院开展医患纠纷摸排、指导二级以上医院一律按规定配足配强保安员； 2
7、016 年 3 月 24 日，国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部联合发布关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知（国卫医发201610 号） ，提出坚决打击涉医违法犯罪维护医院良好秩序、切实提高涉医事件现场处置能力、全面提升医疗机构安全防范能力、进一步加强医疗服务于质量安全管理、及时做好信息发布及信息沟通工作。 4以上法律法规、规范性文件，只是笔者搜集的一部分，更多更细的规定，限于个人水平未搜集到位，就以上这些文件，可以看到关于医患纠纷处理、医院、医务人员的安全问题，国家是异常重视，几乎每年都有相关法律法规的出台，旨在化解医患纠纷，维护医疗秩序安定。每部法律法规、规范性文件的出台对解决医患
8、纠纷都起到促进作用。 二、关于医患纠纷成因分析 （一）医患纠纷的根本原因 “纠纷” （dispute）的出现总是与“冲突” （conflict）相伴而来 从社会学的角度来看， “纠纷是社会主体之间的一种利益对抗状态” 。那么为何会出现这种对抗状态呢？有学者将产生纠纷的根源归结于以下两方面：第一，从当事人的个体性来看，人的先天动物性和后天习惯经验性是诱发冲突的根本动因。博登海默认为，有两种欲望或冲动深深地根植于人的精神之中：首先，人具有重复过去被认为是令人满意的经验或安排的先见取向；其次，人倾向于对下属一些情形作出逆反反应，在这类情形中，他们的关系是受瞬时兴致、任性、和专横的力量控制的，而不是受
9、于权利义务对等的合理稳定的决定控制的。第二，从社会原因来看，马克斯？韦伯认为在工业科层式社会中，最稀缺的资源权力、财富与威望的分配极易产生变异和非连续性，出于种种原因，人们对于资源的控制难以达到平衡，执意不平衡是导致纠纷的根源。上述关于产生纠纷的两种原因的论述，为我们分析医患纠纷产生提供了有益的启示。但是，笔者认为，在纠纷产生上，社会资源的稀缺性是根本原因，而个体特性是次要原因。 “看病难”是相对的。大医院的一些专家号确实紧俏，5有难挂号的现象，但是对于普通就医还是可以保障的。现在即便不是大病难病，病人出于对名医的信任还是更喜欢找知名的专家，这样就让病人聚集在一部分分医院中的一部分专家手中。对
10、于“看病难”从更深层次来说，主要是我们国家医疗资源分配不均衡的问题。比如东西部的差别、城市和农村的差别，这才是看病难最主要的问题。这几年的改革对基层医院已经有所加强，对医疗资源的建设主要是强基层、保基本，对乡镇卫生院的建设、对一百所卫生院的建设。其实“看病难”在今年两会期间已经成为了代表委员们提案议案的热点，也出现了不少运用“互联网+医疗”的提案、议案。同时，也有不少人疑惑是不是所有行业都适合拥抱互联网。有观点认为，在互联网领域，互联网很难解决资源稀缺等本质问题。互联网可以解决一部分看病难问题。比如网上预约，有些专家可以进行网上咨询，能解决一部分问题。但是，从本质上、从根本上是不可能解决的。比
11、如挂号，可以网上预约，但是有相当多的老年人不会操作互联网。而且，网上医疗多数也是带有咨询性质的，或者是经过一段时间治疗，需要反映治疗的疗效，与医生沟通用药以后的反应，这种情况可以进行网上治疗。但一般来说，病人一定要通过医生亲自检查。医患之间首先是要建立信任，网上是很难建立信任的，还是需要面对面的进行沟通。 （二）医患纠纷的社会原因主要有以下几方面 1.中国正处于高速转型时期，旧的体系和新体系重构交叉并进，之前的价值观念体系崩溃与新的价值观念正在逐渐形成，新旧体系、观念的冲突也是医患纠纷产生的原因之一。中国由计划经济向市场经济转变，原来的医疗保障体系因社会改革被废止，而新的医疗保障体系正逐步构6
12、建，尚不完全完善。新的医疗保障体系目前尚不能覆盖所有的民众，特别是一些大病保障体系、慢性病保障体系不够完善，老百姓一旦得上大病，高昂的治疗费用，会是一个家庭濒临破产。而在改革之前，医疗几乎是国家包办，这种对比显然是有天壤之别。百姓看病方面利益的减少，看病需求无法得到满足，使得百姓在心理上产生不满情绪，这种不满情绪通过医患纠纷的形式释放出来，导致医患纠纷增多。同时，实施几十年的市场经济使得“顾客是上帝”的观念普遍认同、培养起着重要作用，并将医患关系也翻版成了“患者是上帝” 。这是一种扭曲的观念，却在患者的心里作用下，认为是合理观念。进来医院，成为一种消费行为，医务人员为其提供服务是一种“应当”的
13、工作。在接受医疗服务的过程中，对医方的要求越来越高，稍有不满之处，就极可能引发医患纠纷。改革开放后，新旧价值体系更替，西方的个人利己主义和拜金主义流毒趁机侵入我国民意识，造成了目前社会诚信度下降的现状，医患间的信任度降低，医患关系紧张，易于产生医患纠纷。 2.由于中国现阶段的经济水平不高，国家对医疗资源投入有限，医疗资源自身的结构性矛盾突出，与民众越来越多越高的医疗服务要求矛盾加剧，加之医学知识的社会普及率低，共同构成医患纠纷发生的原因。医疗资源的建设是国家构筑社会保障体系的重要组成部分，虽然近年来我国经济发展较快，但是经济发展总体水平不高，致使国家对卫生事业投入不足。我国人口占世界人口的 2
14、2%，而卫生投入仅占世界卫生投入的 1%；2002 年我国卫生投入总费用仅占国民生产总值的 5.42% ，略高于世界卫生组织要求的最低限度。更严峻的是，在这有限的投入中，不7小比例的资金都被投入到了较大的医院，致使对层次较低医院和基层医院的投入较低，出现了分配严重不平衡的现象。目前我国的一个省份的高端医疗市场为几家大医院所垄断，下面的各级市仅有一家左右的三级甲等医院，县以下的医疗机构建设水平和医疗水平更低且数量有限，提供医疗服务的能力严重不足，这反映了我国医院的结构性矛盾非常突出。加之，国人盲目追逐高端医疗市场，使得有限的高端医院市场出现医疗服务供量不足，进一步加剧了医疗资源的结构性矛盾。此外
15、，虽然我国科技发展日新月异，国民科学知识素养普遍提高。但是，国民对于医学专业知识和医疗新技术的了解仍显不足，医患之间因知识差距，无法进行良好的沟通与理解，易引发误解性医患纠纷。 3.我国媒体对医患纠纷非真实性的报道。一旦发生医患纠纷，媒体首先展开报道，对患者的家庭情况，治疗中遇到的困难，医生不负责任等一方之辞大面积报道，博取眼球，利用老百姓对弱者的同情心，以及社会本身看病难的问题，大肆的放大，出现很多不负责任的报道。从公众秩序来看，媒体在医患关系缓和方面没有起到任何好的作用，反而媒体的报道使得本已经恶化的医患关系更加紧张。对于新闻媒体的报道，作为其主管部门没有加以约束，很多无良媒体已经成为医闹
16、的重要武器，成为攻击医务人员的主要方法，被医闹加以利用。 （三）医患纠纷的医方原因，主要存在以下三种 1.医务人员法制观念落后，不善于维权。医疗矛盾法制的滞后性 从理论上讲，所有法律、法规都有一定的滞后性。这是因为法律是一个社会历史阶段或一定时期人们经验、教训和道德观念综合的理性产物，是8一个历史阶段的大游戏规则，是反映当时生产关系的上层建筑的产物。 改革开放以前和初期，我国尚处在社会主义初级阶段，医疗事故的鉴定由医疗行政部门行使，证据由患者或医患双方提供，医疗事故的鉴定结果对医疗事故判断起基础性作用。这反映了当时的生产力发展水平，反映了当时的人们对行医主体的信任，反映了人们承认和信任这种医患
17、关系，也反映了当时的人们的文化追求和信仰。 改革开放中后期，我国生产力发展水平迅速提高，经济基础增强，多种所有制成份快速增加，生产关系相应发生变化，医患关系随之发生变化。医疗行政部门既当 裁判员又当运动员的医疗事故鉴定模式凸显滞后。随之，医疗事故鉴定改用举证倒置模式。医疗行政部门的鉴定角色改由医学会担任。证据不再由患者提供，而由行医主体提供。医疗事故的鉴定对医疗事故判断不起基础性作用。如果行医主体不能证明自己的诊疗与患者的损害后果没有因果关系，将承担事故责任。这反映了医疗矛盾上升为社会主要矛盾之一，医疗矛盾法制观念的滞后性。 医疗矛盾法制的滞后性和医疗矛盾、医患关系的复杂性提示，一个行医主体不
18、应该满足现有的法律、法规；而应在大法之下，建立和完善规章制度，不懈地落实已建立的规章制度，减少医疗纠纷发生的频次，实现行医主体医疗行为基本安全。 2.医疗机构过分注重经济效益，对于医疗服务质量关注不够。计划经济的退出，迎来了市场经济时代，市场有着残酷的竞争淘汰机制，稍有闪失将被淘汰出局。医疗机构在国家投入较少的现实情况下，不得不面临着经济浪潮的冲击，去迎接着激烈的竞争。而实践证明那些医院规模大、诊疗设备先进的医院更受患方的青睐。为了偿还债务或尽快收回9成本，医疗机构在新设备投入使用后，要求各科室加大对设备的使用率，使得患者医疗费用增加。 “以药养医”是诸多医院的做法，以致发生医院提高药价、 鼓
19、励多开药、开高价药等不当行为发生。医院在注重经济效益的同时，却对医疗服务质量关注不够，相反出现了医疗服务质量的滑坡。医护人员为了科室和医院创收，完成季度经济指标，大都疲于应付大量门诊、收住更多病人，无心顾及提高医疗服务质量，甚至出现服务质量下滑。 3.医护人员医疗技术水平参差不齐，服务意识较低，职业道德下滑致使患方对医护人员信任度降低。医学知识博大精深，一名合格的医师要经过漫长的学习和实践过程。在医疗实践中，医护人员忽视了医患沟通的质量，对于有效医患沟通的认识严重不足，致使临床实践中的医患沟通形式单一、内容苍白、方式简单，病人的整体用户体验较差。常见的问题主要有以下四个方面：第一，有的医生不重
20、视患者的主诉，只顾自己埋头书写病历，使得患者认为医生并没有认真听其陈述，从而对医生产生不信任感；第二，有的医护人员对患者不交待或交待不清楚，尤其是农村来的或初次就诊的患者不能正确领会其意思，而且医护人员也没有及时问及患者是否确已明白其告知内容；第三，有的医护人员不重视患者及其家属做特殊检查或治疗时的知情同意权，有的医生认为患者需要进一步检查时，只说“做完检查再来吧” ， 而不说明做这项检查的必要性和重要性，患者也只能被迫同意，其所谓的知情权并没有得到真正的尊重和实现；第四，有的医生不重视向患者及其家属介绍病情、诊疗方案、注意事项及预防措施，有的医护人员认为说了患者也不懂，反10而还会滋生其他事
21、端，患者对即将面对的诊疗缺乏安全感。由于我国医疗资源存在结构性的矛盾，往往较好的医疗资源集中在局部地区，较好的医师又集中在为数不多的几家医院。广大的中小医院面临着医务人员缺乏、医疗技术骨干青黄不接的人才困境，技术力量的不足使得医疗事故出现概率加大，医患纠纷增多。另外，患方对于医疗服务质量要求的提高，并没有对于医务人员产生极大的触动。医务人员由于行业垄断，使得他们在为患方提供医疗服务的过程中，没有养成服务于患方的习惯，服务意识较低。在与患方接触的过程，服务态度生硬、较差，甚至恶劣，不愿与患方作沟通，义务履行不全面，招致患方不满，引发医患纠纷。受行业不正之风的影响，医护人员职业道德滑坡，出现收受患
22、方红包、拿医药回扣等现象。这些现象的存在有其社会体制方面的原因，在目前的医疗机构分配体制下，医务人员的付出与回报不成比例。据中国医师协会的调查显示：81.34%的医护人员认为自己的付出与“报酬”不相符，工作积极性受挫。在利益失衡的矛盾中，职业道德的约束力作用减弱。加之，医药厂商的利益诱惑和医院科室收入与医务人员的奖金挂钩，医务人员中必将出现服务意识淡薄、对患方态度冷漠、 开处方拿回扣等行业不正之风。这种不正之风使得患方对于医护人员的信任度降低，医患间不信任感加剧，导致医患关系紧张，诱发医患纠纷。 （四）医患纠纷的患方原因 患方往往是医患纠纷的直接引发者，医患纠纷一般由患者提起。笔者认为在医患纠纷的促成原因中，患方存在的原因如下： 1.医患关系模式的变动，患方自我决定权兴起，但因医学知识缺乏，
