1、骨髓细胞形态学检查,广州医学院附属三院血液病实验室,主要内容,概述血细胞的生成及发育规律血细胞形态特征骨髓形态学检查内容方法及意义,细胞化学染色细胞免疫学分型细胞遗传学分析有关图片1、2、3、4、5,概述,骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。通过骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，以及形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变，从而对多数血液病及其某些其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有一定的价值。在临床治疗过程中，动态观察骨髓象的变化，也有助于观察病情，判断疗效和估计预后。,骨髓细胞形态学检查
2、的临床应用,1诊断造血系统疾病对各类白血病、再障、巨幼贫、恶组、多发性骨髓瘤等疾病诊断及鉴别诊断具有决定性意义。2协助诊断某些疾病协助诊断某些疾病，如缺铁贫、溶贫、脾亢、ITP、淋巴瘤的骨髓浸润、MDS等。3提高某些疾病的诊断率骨髓检查疟原虫、黑热病小体、LE细胞、细菌培养、染色体检查、干细胞培养及分子生物学检查等，皆可提高相应疾病诊断的阳性率。,适应症,凡末梢血有任何类型血细胞不明原因的过多、过少或出现幼稚细胞；不明原因的肝、脾、淋巴结肿大不明原因的发热、骨痛或恶病质疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓，有异常蛋白血症等恶性血液病化疗后的疗效观察骨髓活检、造血干/祖培养、染色体核型分析等。,
3、禁忌证：因骨髓检查具有技术性强且对病人有一定痛苦等特点，故应严格掌握适应证。1.有明显出血倾向的病人（血友病患者禁忌作骨髓穿刺）。2.晚期孕妇作骨髓穿刺术应特别慎重。3.小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺。4.穿刺部位有炎症或有畸形。,一、血细胞的生成，发育规律及正常形态学特征,、血细胞的生成、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律、血细胞的正常形态学特征,、血细胞的生成,所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）
4、及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。,多能（全能）干细胞,髓系干细胞,淋巴系干细胞,红系祖细胞,粒、单核系祖细胞,嗜酸粒祖细胞,嗜碱粒祖细胞,巨核系祖细胞,T淋巴系祖细胞,B淋巴系祖细胞,原红,早幼红,中幼红,晚幼红,网织红,红细胞,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,原单,幼单,单核细胞,原巨,幼巨,颗粒巨,产板巨,血小板,T原淋,T幼淋,T淋巴细胞,B原淋,B幼淋,B淋巴细胞,浆细胞,（同上中性粒细胞）,分叶核,组织细胞,原免疫细胞,原浆细胞,幼浆细胞,红细胞生成素（EPO）,（同上中性粒细胞）
5、,粒单核系集落刺激因子（GM-CSF）,巨核细胞集落刺激因子（Meg-CSF）,血小板生成素（TPO）,丝裂原抗原,造血干细胞的分化及增殖示意图,、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,胞体直径10-20 m,圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色,圆形或类圆形，居中或略偏位。核染色质呈细颗粒状，排列均匀，如薄沙分布，无浓集。核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，胞质内多无颗粒。,原粒细胞型,原粒细胞型,根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为型和型: 型为典型的原粒细胞,胞质中无颗粒; 型除具有型的特点外,胞质中有少许颗粒。,胞体直径12-25m，较原粒细胞大，圆形或椭圆
6、形，有时可见瘤状突起。胞核大，呈圆形椭圆形或一侧凹陷，核常偏于一侧或位于中央。核染色质开始聚集，较原粒细胞粗，核仁清晰可见。胞质内含有数量不等，大小形态不一的紫红色嗜天青颗粒。,早幼粒细胞,胞体直径10-20 m ，圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，其凹陷程度与假设圆形核直径之比常小于1/2，核常偏于一侧，呈紫红色。核染色质聚集呈索块状，核仁常无。胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含细小，大小较一致的淡紫红色中性颗粒。,中性中幼粒细胞,胞体直径15-20 m，较中性中幼粒细胞略大,圆形。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内满布粗大，大小一致，橘红色的嗜酸性颗粒。,嗜酸性中幼粒细胞,胞体直径10-
7、15 m比中性中幼粒细胞略小，圆形。胞核椭圆形，轮廓不清，核染色质较模糊。胞质及核上内含有少量粗大，大小形态不一的深紫红色嗜碱性颗粒。,嗜碱性中幼粒细胞,粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别,中性晚幼粒细胞,胞体直径10-16 m，胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月型，其凹陷程度与假设圆形核直径之比为1/23/4。核常偏于一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质，核仁消失。,嗜酸性晚幼粒细胞,胞体直径10-16 m，胞质内充满嗜酸性颗粒，A颗粒常无。其他方面基本同中性晚幼粒细胞。,嗜碱性晚粒细胞,胞体直径10-14 m，胞核呈肾形，轮廓不清，胞质内及核上可见嗜碱性颗粒。,中性杆状核粒细胞,胞体直径10-15
8、 m，胞核凹陷更加明显，与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状。核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。,嗜酸性杆状核粒细胞,胞体直径11-16 m，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。,嗜碱性杆状核粒细胞,胞体直径10-12 m，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。,中性分叶核粒细胞,胞体直径10-14 m， 胞体呈圆形，胞核分叶状，常分为2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,嗜酸性分叶核粒细胞,胞体直径
9、11-16 m，胞体直径胞核多分为两叶，胞质内充满嗜酸性颗粒。,嗜碱性分叶核粒细胞,胞体直径10-12m，胞核可为3-4叶或分叶不明显，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。,原红细胞,胞体直径15-25 m,圆形或椭圆形,边缘常有瘤状突起。胞核圆形，居中或偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个。胞质少，深蓝色且不透明，有油画蓝感，核周常形成淡染区，胞质中无颗粒。,早幼红细胞,胞体直径10-18 m,圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状，核仁模糊或消失。胞质量比原红细胞稍增多，为不透明蓝色或深蓝色，胞质内无颗粒。瘤状突起和核周淡染区仍可见。,中幼红细胞,胞体直径8-15
10、 m ，圆形。胞核圆形，居中，占细胞1/2。核染色质凝聚成条索状或块状。核仁完全消失。胞质量多，无颗粒。由于血红蛋白形成增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色，灰红色）。,晚幼红细胞,胞体直径7-10 m ，圆形。胞核圆形，占细胞1/2以下，核染色质凝聚呈紫黑色的团块状（称为碳核），胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。,成熟红细胞,胞体平均直径7.2 m,呈双凹圆盘状,无核,胞质淡红色,中央部分为淡染区。,原单核细胞,胞体直径14-25 m,圆形或不规则，有扭曲、折叠，有时可有伪足。胞核圆形，稍凹陷或不规则，可有折叠、扭曲。核染色质疏松纤细，呈细丝网状，为淡紫红色。核仁1-3
11、个，大而清楚。胞质较其他原始细胞多，呈灰蓝色不透明毛玻璃样，其中可有空泡，颗粒无或少见。,幼单核细胞,胞体直径15-25 m ，圆形或不规则，有时可有伪足。胞核常不规则，呈扭曲、折叠状，或有凹陷切迹。核染色质开始聚集呈丝网状，核仁有或消失。胞质增多，呈灰蓝色不透明，可见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。,单核细胞,胞体直径12-20 m,圆形或不规则，常可见伪足。胞核不规则，常呈肾形，马蹄形，或S形等。核染色质疏松，可呈条索状，小块状。胞质量多，呈灰蓝色半透明毛玻璃状。胞质内可见细小，分布均匀的紫红色颗粒，胞质内常有空泡。,中性中幼粒细胞和单核细胞的鉴别,原始淋巴细胞,胞体直径10-18 m,圆形
12、或类圆形。胞核圆形或类圆形，核膜厚，核染色质细致呈颗粒状，核仁1-2个，清楚，染成淡蓝色。胞质很少，淡蓝色，无颗粒，近核处可有一透明区。,幼淋巴细胞,胞体直径10-16 m,圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，核仁模糊或消失，核染色质较原淋细胞粗。胞质少，淡蓝色透明，偶有少许嗜天青颗粒。,淋巴细胞,（1）大淋巴细胞：胞体直径12-15 m 。胞核椭圆形，常偏于一侧；核染色质致密均匀呈深紫红色；核仁消失。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，常有少许嗜天青颗粒。（2）小淋巴细胞：胞体直径6-9 m,圆形或类圆形。胞核类圆形或有小切迹；核染色质紧密呈大块状，核仁消失。胞质量极少，呈淡蓝色，常无颗粒。,原浆细胞,胞
13、体直径12-25 m 。圆形或椭圆形。胞核圆形，占胞体的1/2以上，偏位或居中；核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色；核仁25个。胞质量多，呈深蓝色、不透明，有核旁淡染区，无颗粒，可有空泡。,幼浆细胞,胞体直径12-16 m 。常呈椭圆形。胞核圆形，常偏位；核染色质较原浆细胞粗，染呈紫红色；胞质丰富，呈深蓝色、不透明，常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。,浆细胞,胞体大小不一，直径815 m 。常呈椭圆形。胞核圆形、较小，占胞体1/3以下，核常偏位；核染色质聚集呈块状，副染色质呈淡红色形似龟背状，少数呈车轮状；胞质丰富，呈深蓝色、不透明，有泡沫感，有时胞质均呈红色或胞质边缘呈红色。常有
14、空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。,原巨核细胞,胞体直径15-30um,圆形或不规则.胞核较大,圆形或不规则,常有凹陷,折叠,胞核1-2个;核染色质粗,排列紧密,分布不均匀,染成紫红色;核仁2-3个,常不清晰,呈淡蓝色.胞质较少,呈深蓝色,无颗粒,常可见指状胞质突起,细胞周边常有血小板附着.,幼巨核细胞,胞体直径30-50um,常不规则.细胞核形态不规则,有重叠或扭曲,呈肾形或分叶状;核染色质颗粒粗,排列紧密,常无核仁.胞质较丰富,深蓝或淡蓝色,近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒而使胞质呈淡红色,常有伪足状突起,有时细胞周边可有血小板附着.,颗粒巨核细胞,胞体直径40-70um,有的可
15、达100um以上,常不规则.胞核巨大.胞质丰富,胞质中充满大量细小的紫红色颗粒而呈淡红色.周边可有少许血小板附着.,产血小板巨核细胞,胞体直径40-70um,有时可达100um,胞核巨大且不规则.核染色质呈团块状,胞浆极丰富,淡红色,颗粒可聚集呈蔟.胞膜不清晰,其内外侧常有聚集的血小板.,裸核巨核细胞,胞核同产血小板巨核细胞.产生血小板巨核细胞的胞浆解体后,释放出大量血小板,仅剩一细胞核,故称为裸核巨细胞.,血小板,星形,圆形或椭圆形,无细胞核,胞质淡蓝色或淡红色,中心部位有细小,分布均匀的紫红色颗粒.由于血小板具有聚集性,故骨髓片中的血小板常成堆存在.,组织嗜碱细胞,内皮细胞,纤维细胞,成骨
16、细胞,破骨细胞,破骨细胞,组织细胞,巨噬细胞,二、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义,、低倍镜检查1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低2、判断骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。采用五级法,骨髓增生程度分级,下一页,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极
17、度减低15/HP,增生减低520/HP,增生活跃2050/HP,明显活跃50100/HP,极度活跃100/HP,二、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义,3、观察巨核细胞需要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数，注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。4、注意有无异常细胞如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。注意观察有无散在或成堆分布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油浸镜下观察加
18、以确认。,二、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义,、油浸镜检查选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查。1、有核细胞分类计数在油浸镜下连续分数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:E）。分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞不计入。2、观察细胞形态仔细观察各系列细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。,、检查结果的临床意义1、骨髓增生程度，其临床意义如表所述。2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶
19、段的比例粒细胞系统：约占有核细胞的5060%红细胞系统：约占有核细胞的20% 粒红比例（G/E）2.760.83:1(2-4:1)淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%单核细胞系统：一般4% 浆细胞系统：一般2%巨核细胞系统：1133/片，平均36/片其他细胞：可见到极少量的非造血细胞成分,3、各系列细胞比例改变的临床意义、粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例）1)、粒红比例正常：见于：正常骨髓象；粒、红两系平等增多或减少，前者如红白血病，后者如AA；粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP等。2)、粒红比例增高：指粒/红比例大于5:1。可由粒细胞系增多，或由红细胞系减少所
20、致。常见于：急性或慢性粒白血病； 急性化脓性感染、中性粒细胞性类白血病反应； 纯红再障。3)、粒红比例减低：指粒/红比例小于2:1。可由粒细胞系减少，或由红细胞系增多所致。常见于： 粒细胞减少，如粒缺；红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红或继发性红细胞增多症等。,、粒细胞系统：1)、粒系细胞增多：见于：各型粒细胞白血病，急性粒细胞白血病以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主，CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主；大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主。2)、粒细胞减少：见于AA、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。、红细胞系统：1)红系增多：见于： 各类增生
21、性贫血如溶血性贫血、失血性贫血、小细胞低色素性贫血等，以中幼红及晚幼红细胞增多为主； 巨幼细胞,贫血，以巨幼红细胞增多为主；急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，并常伴幼红细胞巨幼样变。2)、红系减少：见于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有时可见红系细胞比例增多。、淋巴细胞系统：1)、淋巴细胞绝对性增多：见于急淋和慢淋、恶性淋巴瘤、传淋和传单、其他病毒性感染、淋巴细胞类白等。2)、淋巴细胞相对性增多：见于AA、粒缺或粒细胞减少症。、单核细胞系统：增多见于：血液系统疾病如急单、急粒-单、MDS、恶组、淋巴瘤等；某些感染性疾病结核病、布鲁菌病、原虫感染、,感染性心内膜炎等
22、；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；其他如恶性肿瘤、肝硬化、药物反应等。、浆细胞系统：增多见于：MM、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等；反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；AA、粒缺等。、巨核细胞系统：1)、增多：ITP、Evans综合征； 骨髓增殖性疾病，如CML、真红、ET、IMF等；脾功能亢进；巨核细胞白血病。2)、巨核细胞减少：见于AA、AL及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。,低倍镜观察（取材 涂片 有核细胞增生 巨核细胞 病理细胞）油镜观察 骨髓有核细胞分类计数200500个 细胞系形态学观察
23、粒系 红系 单核系 淋巴系 浆系 其他细胞 计算结果（各细胞系百分比 粒红比值） 观察血片 组织化学染色 填写骨髓图文结果报告单 （骨髓细胞特征 血片细胞特征 组化特征 ） 骨髓片存档保存,骨髓象分析步骤示意图,血细胞的细胞化学染色,有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变。可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断，疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值,过氧化物酶染色（POX,peroxidase）,过氧化物酶主要存在于粒细胞和单核细胞中。原粒大多呈阴性反应，部分可出现少量阳性颗粒。自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增，中性分
24、叶核粒细胞呈强阳性反应。淋巴细胞、幼红细胞、巨核等均呈阴性反应。临床意义：POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值,骨髓片POX染色,骨髓片POX染色,APL：呈强阳性反应,AML-M4：部分呈阳性反应， 部分成弱阳性反应,AML-M5：呈弱阳性,ALL：呈阴性，100N:E 1:1,明显活跃(Marked hyperplasia),50100N:E 1:10,增生活跃(Active proliferation),2050N:E 1:20,增生减低(Hypoplasia),520/HPN:E 1:50,极度减低(Marked hypoplasia),15/HPN:E 1:
25、200,骨髓标本的取材和涂片制作,骨髓标本的分类部位,正常骨髓象（低倍镜）,正常骨髓象（高倍镜）,正常骨髓象（油镜）,急性白血病骨髓象（ALL-L2）,增生性贫血骨髓象,再生障碍 性贫血骨髓活检,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,慢性再障骨髓象,可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞,缺铁性贫血骨髓象,以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老”现象。,溶血性贫血骨髓象,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃,巨幼细胞性贫血骨髓象,幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体,慢性ITP骨髓象（高倍镜）,
