1、新生儿低血糖与脑损伤,安徽省立医院儿科 潘家华,新生儿葡萄糖的代谢特点,葡萄糖是胎儿和新生儿脑组织代谢的唯一能源；葡萄糖是合成脂质、蛋白质、DNA和RNA等的前身；新生儿期脑组织占全身体积的 12%，明显高于成人（2%）；新生儿低血糖可导致脑细胞能量失调，影响脑细胞代谢和发育，造成不可逆的损伤；,新生儿葡萄糖的代谢特点,妊娠早期母亲-胎儿间血糖的梯度较小；妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的80% 90%。,足月新生儿血糖的变化,生后血糖迅速下降：一般在生后12 h其血糖水平降到最低点；启动体内内分泌和代谢功能：24 h后又恢复到相对稳定的水平-如适应反应发生故障或被某种病理因素限制时，则出现
2、低血糖，如早产儿；在出生后 12 h 能将血糖维持在 40 mg/dl 以上-如病理状态使形成葡萄糖的底物减少，消耗增多的情况下，可以造成脑功能障碍，甚至神经系统的后遗症。,早产、低出生体质量儿糖代谢特点,糖原生成不足；糖异生及糖原分解的酶活性低；葡萄糖调节激素失衡而易出现低血糖。,早产、低出生体质量儿糖代谢特点,胰岛素分泌不足且活性低，对葡萄糖反应不灵敏和糖的耐受性增高，分解反应和调节功能较差使血糖处于不稳定状态，在静脉输糖中易出现高血糖；胎龄、日龄和体质量越小这种生理特点越明显，生后第 1日及早产儿对葡萄糖的耐受性最差；低血糖持续或反复发作是智能落后及神经系统永久性损害的一个重要因素。,血
3、糖下降最低线及恢复时间的因素,母亲产前用药和输液中糖的浓度；母亲血糖水平；胎儿宫内窘迫；出生时窒息；胎儿宫内的营养状态等。,血糖低到最低点后,往往很难自行恢复,新生儿低血糖概述,血糖 2. 2 mmoL/L为低血糖；有症状时应以 2. 5 mmol/L作为低血糖诊断；建议理想的早产儿血糖水平在 7290 mg/dl(45 mmol/L) ；严重（1. 5 mmoL/L）而持续时间长的低血糖可引起脑结构的变化。,新生儿低血糖概述,没有一个血糖阈值能适合所有的早产儿；健康足月新生儿的阈值低于儿童和成年人；早产儿低血糖的阈值与胎龄有关，胎龄越大的对低血糖的适应能力越好；早产儿血糖低于（45 mg/1
4、00 ml）时，会出现脑干诱发电位的改变，生后18个月时增加了神经系统损害的风险。,新生儿低血糖症原因,葡萄糖摄入不足，如新生儿延迟喂养 36 h有10%会发生低血糖，最常见于早产儿和小于胎龄儿；高胰岛素血症所致的葡萄糖利用过多，高胰岛素血症，常见于糖尿病母亲婴儿；常为多种因素共同作用的结果。,低血糖常见的病因,SGA、LGA或大于胎龄儿的早产儿风险更大；出生时窒息；低体温；感染；母亲糖尿病；红细胞增多症；家族性高胰岛素血症；代谢性出生缺陷等。,早产儿低血糖的阈值有关因素,胎龄： 30周的慢；日龄；出生体重；生理状况（如进食等）；母乳或人工喂养；技术因素：包括血糖测定是用全血还是血浆，试纸的可
5、靠性；出生时窒息。,IDMS与新生儿低血糖,低血糖是 IDMS最常见的新生儿疾病；其发生的病理生理基础是糖尿病母亲的慢性高糖血症,导致胎儿的慢性高血糖症,因此引起胎儿胰岛素生成增加及胰腺的过度刺激，引起细胞增生，引起胎儿高胰岛素血症；当胎儿娩出后，高血糖来源突然中断,但又存在高胰岛素血症,从而导致新生儿低血糖。,脑损伤可直接影响神经发育,运动功能障碍；视、听觉和认知、行为障碍等。,低血糖与脑结构变化的特点,树突的丢失；兴奋性神经递质：兴奋性神经递质如谷氨酸增加激活神经元 N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，细胞离子通道开放，产生细胞毒性水肿；动物实验：海马齿状回有神经元坏死，因齿状回的分子
6、层接近 NMDA受体，在CSF中含有兴奋性的氨基酸天冬氨酸；人类低血糖脑损伤：有似齿状回坏死的图像，电镜下神经元的早期损伤表现为明显的树突肿胀。,早产儿低血糖性脑损伤的病理生理,低血糖的初始阶段脑血流量代偿性的增加，以维持脑组织血糖的供给；这种脑血流的改变对极低出生体重儿容易诱发脑室内出血。,新生儿低血糖病理生理,线粒体膜和线粒体 DNA的损伤；谷氨酸增加；脑缺氧状态下，低血糖也能加重脑损伤。,低血糖性脑损伤的决定因素,低血糖的严重程度？持续低血糖时间？是否伴有其他合并症；血糖越低，存在时间越长，脑损伤越重。,低血糖程度与脑损伤,Alkalay 综述 25例新生儿低血糖性脑损伤的影像学报道，有
7、持续的 MRI改变和神经系统后遗症 17例，血浆中平均血糖浓度为 7（226）mg/dL（0.111.46 mmol/L）明显低于仅有暂时性影像改变的 6例血糖值。Caraballo 报道了15例新生儿期有低血糖病史的症状性枕叶癫癎小儿，新生儿最低血糖值为1025 mg/dL（0. 561. 40 mmol/L）, 13例枕顶部损伤有影像改变。,低血糖程度与脑损伤,对89例症状性低血糖新生儿分析表明，血浆血糖低于25 mg/dL（1.40 mmol/L）患儿 21%发生神经系统损伤（95% 的可信区间为 14%27%），其相当于全血血糖 22 mg/dL（1.23 mmol/L）。8例动态脑电
8、图结果表明：脑电图改变愈重，临床表现愈重，磁共振成像显示脑损伤也愈重，可见脑电图有助于损伤程度的判定。,新生儿低血糖时枕顶叶皮层为易损区,与脑皮层的其他区域相比较，此处的视觉皮层的4层明显增厚，有较多的神经元和突触，新生儿期枕叶的轴突和突触形成过程中对葡萄糖的需要明显增加 ；代谢障碍和氧自由基损伤可能是细胞水肿的重要原因。低血糖 （1 mmol/L）持续 2 h，大脑皮层磷酸肌酐降低 50%，线粒体产生大量的活性氧，能量处于衰竭状态；严重低血糖时脑枕叶的乳酸明显增高；,临床表现,无症状性低血糖,胎儿早期，葡萄糖作为脑代谢的主要能源；酮体也可以作为替代的原料，脑细胞对酮体的消耗；新生儿对低血糖的
9、耐受，而表现出无症状性低血糖。,非特异性的症状,疲倦少动、喂养困难、肌张力减低或激惹、呼吸暂停或呼吸急促，甚至发生惊厥；这些临床表现同样可以用其他的病理情况解释，也可以出现在出生时窒息，缺氧，严重感染，戒断综合征等；如果早产儿同时存在上述情况，低血糖的表现就容易被忽略；症状和低血糖的水平与神经系统的损伤往往是不一致的。,损伤部位与临床表现,顶枕叶皮层是低血糖性脑损伤的易损区；单纯的顶枕区皮层受累者临床上仅表现为惊厥，嗜睡，肌肉张力降低，呼吸暂停等；而昏迷、呼吸衰竭、呼吸心跳骤停是低血糖严重的临床表现，此时低血糖脑损伤常表现为弥漫性的皮层受累甚至累及基底节、丘脑和皮层下白质。,诊断：应该包括以下
10、三方面,有典型低血糖的临床表现；用精确的方法测量出低血糖 ；血糖正常后临床表现消失，除非神经系统损害已经形成。,低血糖脑损伤与缺血缺氧性脑病,低血糖脑损伤与缺血缺氧性脑病的发病机理相似；代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上各有特点；由于早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生易被忽略。,低血糖与缺血缺氧性脑损伤影像学特点,缺氧缺血性脑损伤具有梗塞、界限清楚，累及皮层深部或灰质受累，及边界性损伤的特点；低血糖性脑损伤更容易影响大脑皮层的表面，顶枕皮层区域较前额的皮层更易受累，脑干和齿状核也可以有影响，颞叶受影响最小。,低血糖与缺血缺氧性脑损伤影像学特点,低血糖时常常没有明显的
11、脑灌注减少；缺氧缺血性损伤的区域常常是脑室周围的白质、深部核团和矢状窦旁；低血糖时枕顶叶的损伤往往是对称的，此区域为大脑后动脉供应的区域，是代谢的活跃区域。,磁共振弥散成像技术,磁共振弥散成像技术 (diffusion-weighted imaging，DWI)对组织损伤后细胞内水的移动变化特别敏感，DWI信号改变早于 T1W I和T2W I的信号改变 , 提示细胞毒性水肿是低血糖脑损伤时重要改变 ；严重的低血糖时细胞代谢紊乱导致神经细胞的水肿或坏死 ,进而发生细胞内水的变化 ,因此 DW I可能为早期低血糖脑损伤提供客观依据。,MRI助于区分不同的原因的脑损伤,严重低血糖表现为是枕后皮层急性
12、期的水肿和慢性期的萎缩。DW I主要是反映组织中水分子移动的变化：当细胞内水增加时，DW I表现为高信号影；反之，组织细胞坏死时，间质水分增加,DW I表现为低信号影。上述表现主要见于严重的长时间低血糖脑病的病例 。短期轻度低血糖脑损伤的影像学尚无证据 。,低血糖性脑损伤影像学特点,严重新生儿低血糖常易导致枕顶叶的损伤；重度的损伤常表现为弥漫性皮层受累，可合并广泛的白质或基底节丘脑受损；弥漫性损伤改变预后不良，但对顶枕区损伤的预后判定作用尚需进一步研究。,MRI scans :WM was graded as follows:,normal；Mild： mildly increased T1-
13、or T2-weighted MRI SI in the periventricular or deep WM；Moderate：more-marked increase in T1- or T2-weighted MRI SI in the periventricular, deep, or subcortical WM and/or small punctate Hemorrhage；Severe：unilateral or bilateral overt infarction or a severe focal hemorrhagic lesion。,Basal ganglia/thal
14、ami (BGT) was graded as follows：,Mild：focal，possibly transient SI abnormalities，with apparently normal myelinationin the posterior limb of the internal capsule (PLIC)；Moderate：multifocal BGT abnormalities，usually with abnormal or equivocal PLIC findings；Severe：abnormalities of the entire BGT and PLI
15、C；moderate/severe are associated with the development of cerebral palsy。,生后6天,生后14D,生后九天,生后3天,生后3D,生后13D,生后4D,生后14D,生后3M,生后1M,生后4D,生后2W,低血糖性脑损伤脑电图特点,动态脑电图改变与脑损伤程度密切相关；低血糖可以出现脑干诱发电位的异常。,新生儿低血糖脑损伤临床与脑电图特征,低血糖性脑损伤的预防和干预,重点在于监测和预防：大部分新生儿低血糖多无症状或不典型、无特异性，常被其他症状掩盖，仅凭临床症状难以诊断；早期喂养；早产儿低血糖性脑损伤往往不是单一因素造成的 ,低血
16、糖的症状常与其他合并症的临床表现和脑损伤的病因有关；治疗的阈值应该采用临床评估而不是仅仅依据血糖水平；如果患儿已经存在神经系统的临床表现 ,应该适当提高血糖水平而不是按照常规的低血糖标准进行干预。,预防早产儿低血糖,出生时应立即输注 5%10%的葡萄糖 46 mg/ (kgmin)-相当于 10%的葡萄糖 6080 ml/(kgd)；必须监测血糖水平。,无症状的低血糖处理,给予6 mg/(kgmin)；每 3060 min监测一次血糖直到血糖平稳；并根据血糖水平调整输注葡萄糖的速度。,有症状的低血糖处理,可先给10%葡萄糖 2 ml/kg，以1ml/min的速度输入；然后以 68 mg/ (k
17、gmin)- 10%GS0.5ml/kg/h的速度维持；开始时每 30 min监测 1次血糖，以后酌情逐渐延长至 60 min监测1次直至血糖平稳 。,不能立即输液顽固性低血糖处理,给予胰高血糖素100300g/kg肌肉注射（最大剂量不超过 1 mg），可以迅速升高血糖，一般效果可维持 23 h，除非糖原储备已经耗竭；但对于极低出生体重儿和小于胎龄儿可能效果不好，因为糖原储备太少。,已较快输注G仍不能纠正的顽固性低血糖处理,可应用氢化可的松 5 mg/ (kgd)，分2次；如果低血糖仍不能纠正应考虑其他原因（如：感染）或内分泌的原因。,注意：,在纠正低血糖时，一定要严密监测血糖的变化；过度的纠
18、正低血糖造成血糖大范围的波动，甚至形成高血糖同样可以造成脑损伤；高血糖可致脑细胞脱水，脑出血、神经细胞不可逆的损伤，甚至死亡；用微量泵输糖，同时进行血糖动态监测，前 8 h每 12 h测 1次，以后每 46 h测 1次，血糖正常稳定后 1次 /d；如无血糖监测，输糖速度应以 46 mg/ (kgmin)为宜，勿超过 8 mg/(kgmin)-10%GS0.5ml/kg/h 。,新生儿低血糖性脑损伤早期的干预,早期没有出现神经系统症状时应及早纠正低血糖，补充脑细胞能量，降低以后神经系统损害和智力障碍的风险；采用临床评估而不是仅仅依据血糖水平：如果患儿已经存在神经系统的临床表现，应该适当提高血糖水
19、平而不是按照常规的低血糖标准进行干预。,新生儿低血糖性脑损伤后期的干预,纠正低血糖的同时最关键的是要积极防止脑损伤进一步加重，以及尽可能的减少脑损伤的后遗症；早期教育：运动发育、认知能力、语言发育和交往能力训练；功能训练：Bobath疗法为主的功能训练，包括患肢良好肢位摆放，关节活动度训练，由远端向近端肢体按摩，床上翻身、坐起练习，桥式运动，坐位平衡训练，行走训练 等。,新生儿低血糖性脑损伤后期的干预,育儿刺激：指导家长根据新生儿主要的功能障碍训练新生儿 ；药物干预：脑蛋白水解物、胞二磷胆碱；水疗指针综合疗法：对皮肤给予水温刺激、穴位按摩、捏脊及被动操等手法治疗、家庭干预；抚触治疗：通过新生儿抚触可以促进神经系统的发育，促进损伤脑细胞功能的恢复，促使损伤脑功能的康复；家庭执行式脑损伤干预方法。,合理治疗， 早日康复！,祝每一位患哮喘的小朋友都能得到,谢谢！,
